Дерек Ях

1 Йейлски университет, Ню Хейвън, CT, САЩ

Мартин Макки

2 Лондонско училище по хигиена и тропическа медицина, Лондон

Алън Д Лопес

3 Университет в Куинсланд, Бризбейн, Австралия

Том Новотни

4 Медицински факултет, Калифорнийски университет, Сан Франциско, Калифорния, САЩ Томас Е Новотни професор по резиденция, епидемиология и биостатистика

Кратко резюме

От името на Oxford Vision 2020, партньорство, посветено на предотвратяването на прогнозирания растеж на хронични заболявания в световен мащаб, авторите предполагат, че 12 урока, извлечени от опитите за контрол на тютюнопушенето, могат да бъдат използвани за справяне с епидемиите от хронични заболявания, произтичащи от нездравословна диета и липса на физическа дейност

Фигура 1

диетата

Все по-често развиващите се страни трябва да се справят със затлъстяването и свързаните с него хронични заболявания, както и с глада и недохранването

Кредит: GILDEN/MAGNUM BRUCE

Тази година са публикувани три нови книги за напредъка, постигнат в световен мащаб в научните изследвания, политиката и действията за контрол на тютюнопушенето. 1 - 3 В допълнение, сър Ричард Дол съобщи тази година за 50 години следване на британски лекари, за да документира въздействието на тютюнопушенето върху тяхното здраве. 4 Прегледахме доказателствата и подходите, предприети за контролиране на тютюнопушенето, добре описани в тези нови текстове, поради бързото нарастване на рисковите фактори от нездравословни диети и липсата на физическа активност. Като част от процеса на Oxford Vision 2020, 5, ние предложихме 12 урока от контрола върху тютюна, които могат да ускорят напредъка в справянето с тези нови заплахи за общественото здраве. Също така се позовахме на други неотдавнашни прозрения от контрола върху тютюна при справяне с други рискове от хронични заболявания. 6 - 8

1. Разглеждайте въпроса за индивидуалната отговорност спрямо колективните или екологичните действия рано и често

Този въпрос прониква в дебатите за ролята на правителството спрямо тази на отделния човек и трябва да се обърне внимание на двете страни на въпроса. Изявлението на Световната здравна организация в хартата от Отава обаче остава валидно: „Здравословният избор трябва да бъде лесният избор.“ 9 Индивидуалната отговорност може да има своя пълен ефект само в общество, където правителствата, частните интереси и други сектори работят заедно, за да подкрепят хората, които правят здравословен избор. Във всички общества се изисква специална подкрепа за деца, които не са нито компетентни, нито юридически способни да вземат напълно информирани решения относно поведението с ефекти през целия живот върху тяхното здраве.

2. Доказателствата за вреда са необходими, но не са достатъчни, за да мотивират промяната в политиката

Въпреки че съществуват достатъчно доказателства за насочване на ясни политики, например за намаляване на солта, захарта и мазнините в диетата и насърчаване на физическата активност, някои основни епидемиологични пропуски трябва да бъдат премахнати във връзка с диетите и резултатите в развиващите се страни. Тази несигурност в някои области и произтичащият от това призив за повече изследвания може да се използва за забавяне на промяната на политиката и някои заинтересовани страни вероятно ще продължат да оспорват доказателствата. Следователно предприемането на изследвания, необходими за запълване на оставащите пропуски в знанията, е важно за премахване на всяка съществуваща несигурност, особено по отношение на здравните ефекти от затлъстяването.

3. Решенията за действие не трябва да чакат доказателства за ефективността на интервенциите

Първоначалните интервенции за контрол на тютюна не се основават на доказателства, а представляват стабилна преценка по това време. От този опит вече става ясно, че действия като ограничения върху рекламата, намеса в ценообразуването и широкообщностни проекти могат да бъдат ефективни при промяна на поведението. Тези знания и интуитивен подход трябва да ни позволят да разработим интервенции за диета и физическа активност. Това трябва да се направи по такъв начин, че те да могат да бъдат критично оценени по отношение на ефективността и корекциите, направени с течение на времето. Oxford Vision 2020 планира да разработи мащабируеми демонстрационни проекти на тази основа.

4. Напълно прилагайте интервенции, за които е известно, че са ефективни

Идентифицирането на ефективни методи за спиране на тютюнопушенето не е довело до широкото им използване. За да намалим смъртността и тежестта от хронични заболявания до 2020 г., трябва да увеличим процента на спиране на тютюнопушенето сред настоящите пушачи и на загуба на тегло сред тези с наднормено тегло или затлъстяване и да подобрим диетите по други начини. Спирането на започването на тютюнопушене и обръщането на тенденциите при детското затлъстяване ще окаже влияние само след 2020 г.

Спирането на тютюнопушенето води до бързо намаляване на смъртността от сърдечно-съдови заболявания: излишъкът се намалява наполовина след една година въздържание от тютюнопушене. Трябва спешно да се преодолеят бариерите пред прилагането на програми за спиране на тютюнопушенето, като липсата на обучение от страна на здравните работници; ограничена инфраструктура за подкрепа на интервенции; въпроси за възстановяване на разходи за консултиране, разпространение на наркотици и интервенция; и колебанието на пушачите да използват наркотици, за да помогнат да се откажат.

Има доказателства за благоприятните ефекти на намаляването на серумните концентрации на холестерол и увеличаване на физическата активност при сърдечно-съдови заболявания, намаляване на приема на сол при хипертония и увеличаване на приема на плодове и зеленчуци при диабет. По отношение на затлъстяването в момента липсват доказателства за ефективни интервенции. Трябва да се разработи стратегия за справяне със затлъстяването като хронично рецидивиращо разстройство, което може да изисква няколко опита за отслабване и използването на ефективни лекарства, които са разработени в сътрудничество с обществената здравна общност.

5. Реалните и възприетите нужди и опасения на развиващите се страни трябва да бъдат разгледани, дори ако те включват излизане извън първоначалния обхват на разглеждания риск

За контрола на тютюна това означава да се обърне внимание на всички форми на употреба на тютюн, не само на цигари, и да се вземат предвид опасенията на тютюнопроизводителите и да се предоставят убедителни доказателства, че техният поминък не е бил застрашен в средносрочен план.

По отношение на диетата и храненето нуждите и проблемите на развиващите се страни ще бъдат по-сложни. Ще е необходимо тясно взаимодействие между работещите за справяне с глада, недостига на микроелементи и недохранването като цяло и работещите за разработване на политики за превенция на наднорменото тегло и хроничните заболявания. Целта трябва да бъде да се популяризират оптималните диети за всички. Той също така изисква да се обърне по-голямо внимание на сложните селскостопански и икономически въпроси, свързани със субсидиите и решенията за това, което се обработва.

6. Колкото по-изчерпателен е разглежданият пакет от мерки, толкова по-голямо е въздействието

Понастоящем се подчертават тесните подходи по отношение на диетата и физическата активност - повече упражнения в училищата, повече образование на работното място и др. Малцина приемат широка перспектива.

Тези, които прилагат цялостен пакет от мерки за контрол на тютюна или подобряване на диетата и физическата активност, трябва да разберат къде правителствата са ограничени в действията си, за да им помогнат да намерят решения. Например някои държави имат конституционна пречка за пълна забрана на рекламите на тютюн: начин за заобикаляне е да им се помогне да стигнат до границата на своето законодателство и в същото време да инвестират повече в ефективна контрареклама.

Важно е да се избягва дисекция на изчерпателни програми в опити да се установи ефективността на отделните компоненти. Компонентите работят заедно, за да създадат социална и политическа среда, която работи колективно, а не като отделни елементи.

7. Широко базирани, добре свързани в мрежа, вертикални и хоризонтални коалиции са от ключово значение

Вертикалните коалиции включват всички нива на здравни услуги - от местните здравни отдели до регионалните и националните власти до СЗО. Все по-ясно е, че трябва да бъдат ангажирани широк кръг от играчи извън традиционните граници на здравеопазването и често да бъдат насърчавани да поемат ръководството по някои аспекти на проблема. Но здравните работници все още трябва да осигурят цялостна насока и лидерство. Това е постигнато за Рамковата конвенция на СЗО за контрол на тютюна в ООН, сред неправителствени организации и, в ограничена степен, между отделите в много правителства. Все пак трябва да се направи повече за диета и физическа активност.

8. Промяната в подкрепата за контрола върху тютюна отнема десетилетия усилия, водени от умели в медиите и политически проницателни лидери

Глобалният пробив дойде с готовността на Gro Harlem Brundtland, като генерален директор на СЗО, да се справи с една непопулярна тема, като често говори за тютюнопушенето като истинска глобална грижа за държавните глави, големите донори и тези в индустрията. Но от 60-те години насам беше постигнат напредък чрез докладите на Кралския колеж по лекари и на американския генерален хирург за разработване на научната основа за съдържанието на Рамковата конвенция за контрол на тютюна. По този начин ключови мрежи от адвокати и неправителствени организации бяха овластени да подкрепят този първи по рода си международен здравен договор. Такъв международен интерес се е случил само в ограничена степен по отношение на диетата и физическата активност.

9. Скромните, добре изразходвани средства могат да окажат огромно въздействие, но без ясни цели финансирането може да не е устойчиво

Някои държави са си поставили цели за контрол на тютюна, но след това не са осигурили средства за тяхното постигане. Както за тютюна, така и за диетата няма съгласувани цели или международно приети показатели за напредък. Глобална инициатива за разработването им за избрани страни може да бъде изключително полезна; цифрите могат да се използват и за застъпнически и бюджетни цели. Министерствата на финансите и министерствата на здравеопазването се нуждаят от доказателства за разпределяне на оскъдни средства за превантивни здравни интервенции. Далеч по-лесно е да се финансират системите за медицинско обслужване, отколкото програмите за превенция, но широките ефекти от вторичните и третичните интервенции за медицинска помощ са далеч по-малко рентабилни от превантивните, базирани на политиката интервенции за контрол върху тютюна. Това разбиране трябва да се разпростре и върху програмите за контрол на диетата и затлъстяването.

10. Самодоволството, че миналите действия ще служат добре в бъдеще, може да забави бъдещия напредък

Въпреки целия напредък в контрола върху тютюна, изводът остава, че глобалното потребление продължава да се увеличава, макар и бавно. Малко страни са постигнали трайно намаляване на разпространението на тютюнопушенето с повече от 2% годишно в продължение на десетилетие (въпреки че Южна Африка отчита спад от 6% годишно в продължение на осем години). Способността да постигнем само бавни темпове на спад, когато се справяме с такъв огромен проблем на общественото здраве, означава, че трябва да разгледаме отново нашите политики и интервенции. Трябва да обмислим какво е необходимо, за да достигнем годишен спад от 8-10% и след това да поддържаме разпространението на тютюнопушенето доста под 10% във всички социални класи и етнически подгрупи.

По-силен акцент върху политиките срещу тютюнопушенето, съчетан с повишени цени на тютюна и по-голям достъп до помощни средства за спиране на тютюнопушенето, със сигурност може да постигне по-високи нива на спад в потреблението на тютюн на глава от населението. Трябва да се разгледат и нови подходи, включително използването на обикновена опаковка и търговската политика, ориентирана към здравето.

По отношение на диетата и особено на затлъстяването все още няма достатъчно изследвания на общностни интервенции, които да покажат най-добрите практики. Необходими са инвестиции в широкомащабни научни изследвания в общността, за да се получат доказателства за напредък срещу затлъстяването и други неблагоприятни последици от лоша диета и физическо бездействие.

11. Правилата за взаимодействие с тютюневата и хранително-вкусовата промишленост трябва да бъдат различни и непрекъснато да се преразглеждат

През последните години обществената здравна общност не се срещна официално с тютюневата индустрия, с изключение на Центровете за контрол и превенция на заболяванията в САЩ и СЗО в техните записани дискусии относно регулирането на продуктите. Това отразява загрижеността за дългогодишните усилия на тютюневата индустрия да манипулира и изкривява научните доказателства, както се разкрива от нейните вътрешни документи, публикувани по време на съдебни спорове в САЩ. 10

Докато конструктивният диалог с тютюневата индустрия остава само далечна перспектива, докато те могат да покажат безспорно, че са се променили, ангажираността с хранителната промишленост е различна, тъй като за разлика от тютюна, храната не е продукт, който е вреден, когато се използва по предназначение. Тук има възможност за съвместно проучване на въпроси като маркетинг за деца, съвместни действия за насърчаване на физическата активност и здравословно хранене и подкрепа за приоритетни изследвания - въпреки че е важно да се признае, че дори за отговорните индустрии съществува търговски натиск и наблюдението на тютюневата промишленост показва необходимостта от ефективна бдителност. Oxford Vision 2020, заедно с избрани други като Международния форум на бизнес лидерите, може да осигури лидерство в разработването на консултации с участието на правителства, неправителствени организации, хранителната индустрия и академичните среди.

12. Завистта от рисков фактор е вредна - необходим е съвместен подход

Тъй като медиите и други се фокусират върху затлъстяването, по-малко внимание е отделено на тютюнопушенето. Агенциите, които финансират изследвания и интервенции в областта на общественото здраве, като следствие могат да променят критериите си за финансиране. Изглежда, че има тенденция да се фокусираме върху един основен проблем на общественото здраве в даден момент и по този начин се развива конкуренция за внимание и финансиране. Спешно трябва да изградим полезни взаимодействия, а не конкуренция между тези, които са активни в контрола на тютюна и тези, които се занимават с диета и физическа активност. Важно е да се вземе предвид не само смъртността от конкретни причини, но да се разработи цялостен подход към общественото здраве, който включва множество рискови фактори. Голяма коалиция от заинтересовани страни би могла да направи повече за промяната на политиката в областта на общественото здраве, отколкото би могла да работи изолирано една от друга.

Обобщаващи точки

Напредъкът в контрола на тютюна изисква високо ниво, устойчиво застъпничество и политическа проницателност; напредъкът в справянето със затлъстяването ще изисква същото

Пушенето на тютюн остава основна глобална заплаха въпреки промяната в вниманието на медиите

Възможностите за съвместни подходи към храненето и здравословните проблеми, свързани с тютюна, бяха пренебрегнати

Потенциалът за положително взаимодействие с хранителната промишленост при намирането на общи решения остава висок, при условие че индустрията покаже прозрачност

Бележки

Благодарим на Oxford Vision 2020 за подкрепата на работната група по тютюна и по-специално на нейните съфинансиращи университета в Оксфорд и Novo Nordisk A/S.

Сътрудници: DY работи в политиката на общественото здраве на национално и международно ниво в продължение на две десетилетия. В СЗО той участва в стратегията „Здраве за всички“; Рамковата конвенция за контрол на тютюна; глобална стратегия за диета, физическа активност и здраве; и нова стратегия за незаразните болести. MMcK управлява голяма изследователска програма за здравеопазването и здравеопазването с участието на много европейски страни и е била главен редактор на European Journal of Public Health. TN е бил консултант на общественото здраве на Световната банка за реформата на здравните системи; работи в Службата за обществено здраве на САЩ, като помощник-генерален хирург и заместник-помощник-секретар по международното здраве и здравето на бежанците; и публикува широко за контрола върху тютюна, ХИВ/СПИН и практиките в областта на общественото здраве. ADL работи в СЗО от 22 години и е главен епидемиолог и ръководител на тютюневата програма. Публикувал е широко за анализа на смъртността и причините за смъртта и е съавтор на Проучването за глобална тежест на заболяванията.

Финансиране: DY е платен консултант по проекта Oxford Vision (съвместно финансиран от Оксфордския университет и Novo Nordisk), а подкрепата на Oxford Vision беше важна за подготовката на тази статия. MMcK е получил пътни разходи за участие в срещите на Oxford Vision 2020 от Novo Nordisk. TN получи подкрепа от Калифорнийския университет в Сан Франциско, Националните здравни институти, Центровете за контрол и превенция на заболяванията и Европейската комисия.

Конкуриращи се интереси: Няма декларирани извън финансирането.