Професор Марко Дж. Бруно, д-р, д-р

остър

Катедра по гастроентерология и хепатология

Медицински център „Еразъм“, Университетски медицински център Ротердам

‘S Gravendijkwal 230, NL-3015 CE Ротердам (Холандия)

Сродни статии за „“

  • Facebook
  • Twitter
  • LinkedIn
  • електронна поща

Резюме

Въведение

Лечение на заразена панкреатична некроза

Приблизително 20% от пациентите с панкреатит развиват некроза на панкреатичния паренхим и/или екстра-панкреатичната мастна тъкан. Некрозата може да бъде визуализирана при CT сканиране като области за повишаване на контраста в и около панкреаса, които се състоят от твърда тъкан и течност. Докато тези колекции остават стерилни и безсимптомни, т.е. без болка, запушване на стомашния изход или жлъчна обструкция, лечението обикновено е консервативно. Между 4 и 6 седмици след началото на заболяването (пери) панкреатичната некроза може или да изчезне чрез резорбция или перфорация в храносмилателния тракт, или да се втечни и да се развие голяма капсулирана течност. При около една трета от пациентите панкреатичната некроза се заразява. Това е свързано със смъртност от около 30% и на практика винаги е индикация за инвазивно лечение. Без намеса смъртността се доближава до 100% [3,4,5,6]. В по-ранните дни хирургичната некросектомия се извършва чрез лапаротомия, но това носи много висока заболеваемост, тъй като представлява сериозен „удар“ за вече критично болен пациент. Това тласна практиката за отлагане на интервенцията при заразена панкреатична некроза до развитието на зазидана некроза [3,7,8].

След публикуването на това знаково проучване, отнасящо се до управлението на заразена панкреатична некроза, настоящите насоки препоръчват засилващ се подход на забавено оттичане на катетъра, докато колекцията (peri) на панкреаса достигне етапа на зазидана некроза, процес, който обикновено отнема 4 -6 седмици, като по това време дренирането на катетъра е последвано от некросектомия, когато е необходимо.

За да се намали хирургичната травма, е разработена видео-асистирана ретроперитонеална дебридинга. В последния случай перкутанният катетерен тракт се изследва хирургически с минимално инвазивни средства с помощта на видео ендоскоп, позволяващ идентифициране и отстраняване на големи парчета некротични материали [8]. Освен това са разработени ендоскопски техники за дренаж и некросектомия, ръководени от ултрасонография [10]. Посредством тази техника заразената колекция се идентифицира с помощта на линеен ултрасонографски ендоскоп или от стомаха, или от дванадесетопръстника и се пробива с помощта на игла или приспособление за изгаряне, след което колекцията се дренира с пластмасови стентове от пигтейл или метална ендопротеза. В случай на продължаваща инфекция и клинично влошаване на състоянието на пациента, същият цистогастростомичен тракт може да бъде разширен до 20 mm и да се използва като входен вход за влизане в колекцията с редовен преден ендоскоп, позволяващ ендоскопско отстраняване на некротична тъкан.

Тъй като усилващият подход вече се счита за стандартна практика [2] и резултатите от проучването TENSION скоро ще разкрият коя стратегия трябва да се предпочете, въпросът за оптималното време за отводняване се превърна в следващата фокусна точка на дискусия както по отношение на безопасност и рентабилност. Съвременната литература показва, че 35-64% от пациентите с INP могат да бъдат лекувани със забавен дренаж на катетър, без да е необходима инвазивна некросектомия [9,13]. В скорошно международно проучване, макар и да не се основава на доказателства, 45% от експертните панкреатолози обявиха, че незабавно продължават с дренаж на катетър, след като е установена заразена панкреатична некроза [12]. В действителност, различни поредици от случаи предполагат, че капсулирането не е „задължително условие“ за успешен дренаж на катетъра [13].

Следователно, оптималното време за отводняване е следващият изследователски въпрос, който трябва да бъде разгледан от холандската група за изследване на панкреатита. За тази цел е разработено проучването POINTER, чието включване на пациенти вече е започнало. Това проучване изследва дали стратегията за ранна диагностика на заразена панкреатична некроза в комбинация с незабавен дренаж на катетър е по-благоприятна по отношение на клиничния резултат и ефективността на разходите от настоящия стандарт на отложен дренаж на катетър, докато се развие нестероидизирана некроза. При сегашната стратегия за забавена интервенция пациентите с инфектирана панкреатична некроза се наблюдават клинично за дълги периоди от време в очакване на разрешаване на некрозата. Следователно, използването на здравни ресурси е високо с преки медицински разходи над 80 000 евро (110 000 щатски долара) [9]. Въпреки това, 35-64% от пациентите с инфектирана панкреатична некроза, които се лекуват с отложен дренаж на катетър, не се нуждаят от некросектомия [9,13]. Ако толкова висок процент от пациентите реагират толкова благосклонно на забавено оттичане на катетъра, логично е да се предположи, че по-ранното оттичане на катетъра може да бъде още по-полезно по отношение на предотвратяването на сериозни усложнения, включително органна недостатъчност и сепсис и необходимостта от некросектомия.

С тази нова концепция за много ранен дренаж, методологията за диагностициране на заразена панкреатична некроза трябва да бъде преразгледана. Със стратегията за отложен дренаж, клиничните характеристики на газта в некротичната колекция при изобразяване на напречно сечение или продължаваща органна недостатъчност в продължение на няколко седмици след появата на AP и неуспех да процъфтяват, позволиха правилна диагноза за инфекция на некрозата в 91% от пациентите [9]. Що се отнася до определянето на правилната индикация за много ранен дренаж, ще се окаже невъзможно да се направи разлика между SIRS и инфектирана панкреатична некроза по клинични причини. За да се постави правилна диагноза в тези много ранни етапи, са необходими допълнителни диагностични процедури като аспирация с фина игла (FNA), за да се потвърди или изключи инфекцията през първите 2 седмици след началото на заболяването. В скорошно проучване заразената панкреатична некроза е потвърдена от FNA при 86% от пациентите, което се равнява на диагностичните показатели на клиничните симптоми (80%) или газовите мехурчета при CT-сканиране (94%) [14].

Хранене при панкреатит

ERCP при жлъчен панкреатит

В повечето случаи AP се инициира от запушване на камъни в жлъчката на нивото на ампулата на Vater [36,37]. Смята се, че захващането на жлъчни камъни или утайки не само предизвиква пристъп на панкреатит, но и поддържа и евентуално влошава заболяването. Това е причината, поради която (ранната) билиарна декомпресия посредством ERC със сфинктеротомия се предлага като средство за подобряване на протичането на заболяването [38,39]. Предполагаемите ползи от такава интервенция трябва да се преценят спрямо потенциалните усложнения, свързани с ERC и сфинктеротомия като панкреатит, кървене и перфорация [40,41].