Юичи Ширасава

1 Катедра по кардио-бъбречна медицина и хипертония, Медицински факултет на Университета в Нагоя, 1 Kawasumi, Mizuho-Cho, Mizuho Ward, Nagoya City, Aichi Prefecture 467-8601 Япония

Мичио Фукуда

1 Катедра по кардио-бъбречна медицина и хипертония, Медицински факултет на Университета в Нагоя, 1 Kawasumi, Mizuho-Cho, Mizuho Ward, Nagoya City, Aichi Prefecture 467-8601 Япония

Генджиро Кимура

2 болница Асахи Росай, Японска организация на труда и здравеопазването, 61 Хиракочо-Кита, град Овариасахи, префектура Айчи 488-8585 Япония

Резюме

Въведение

Добре известно е, че злоупотребяващите с лаксативи често се появяват с психиатрични проблеми като хранителни разстройства [1]. Лаксативите обаче не формират психологическа зависимост сами по себе си. Всъщност пациентите, които се отказват от лаксативи, често страдат от физически проблеми като постоянен оток, наддаване на тегло и запек [2]. Зад тези симптоми се крие силно задържане на телесна течност, което може да доведе до остра сърдечна недостатъчност [3] или чревен оток, водещ до илеус в краен случай [4].

Злоупотребата с лаксативи може да причини хипокалиемия с метаболитна ацидоза чрез фекални загуби на бикарбонат или метаболитна алкалоза, свързана с хиповолемия, подобно на синдрома на псевдо-Бартър, наблюдаван при злоупотреба с диуретици. Не е намерена обаче литература относно заменяемостта на тези лекарства, лаксативи и диуретици при клиничен контрол на течностите. Обърнахме внимание на тази идея при лечението на злоупотреба със слабителни средства, като се има предвид, че за нея не е установено стандартно лечение и че лечението може да бъде възпрепятствано от силно задържане на течности в тялото, което е от бъбречен произход.

Доклад за случая

41-годишна жена отиде при местен лекар с доклад за медицински преглед, предполагащ хипокалиемия. Имала е оплаквания от постоянен запек и повръщане. Тя изглеждаше изключително слаба на лекаря, така че той подозираше, че е трябвало да страда от нервна анорексия. Откривайки няколко отливки в утайките на урината, той я запозна с нашето отделение по нефрология за по-нататъшно изследване и лечение, като препоръча консултация с психиатър.

Разкри се, че тя е използвала 50 таблетки (

264 mg сенозид А и В като основни компоненти) на безрецептурни лаксативи на вечер в продължение на години, за да се преодолее нейният „упорит” запек. Нейната телесна температура беше 36,8 ° C, кръвно налягане 98/70 mmHg и пулс 64 удара/мин. Индексът на телесна маса е само 14,3 (телесна височина 156 см, телесно тегло 34,8 кг). Въпреки оплакването от хроничен запек, физикалният преглед не е показал очевиден проблем в корема. Звуците на червата бяха нормални до леко чести. Кръвните тестове разкриват анормални стойности, които са обясними най-вече при злоупотреба с лаксативи, възможни хранителни разстройства и произтичаща от това хронична дехидратация: хипокалиемия, лека хипермагнезиемия, намалена бъбречна функция, метаболитна ацидоза с респираторна компенсация, нисък T3, повишена активност на ренина в плазмата и др. (Таблица 1 ).

маса 1

Данни преди и след лечението

При прием 3 месеца по-късно
Анализ на урината
Специфично тегло1.0101.020
рН6.55.5
Протеин в урината(1 +)(+ -)
Протеин в урината (mg/dL)4811.
Протеин в урината (mg/gCr)733,6133.1
Окултна кръв(-)(-)
Урина β2-микроглобулин (mg/gCr)25.5Н/Д
Натрий (mEq/L) 4/μL)510386
Хемоглобин (g/dL)16.512.4
Хематокрит (%)45.939.7
Среден корпускуларен обем (fL)90,0102.8
Тромбоцити (/ μL)368 000373 000
Химия на кръвта
Общо протеини (g/dL)6.96.8
Албумин (g/dL)4.54.3
Аспартат аминотрансфераза (U/L)2516.
Аланин аминотрансфераза (U/L)2513
LDH (U/L)217208
Алкална фосфатаза (U/L)241172
Креатин киназа (U/L)161Н/Д
Креатинин (mg/dL)1.10.9
Пикочна киселина (mg/dL)5.45.7
Уреен азот (mg/dL)5.423.
Глюкоза (mg/dL)9894
Общ холестерол (mg/dL)232247
Натрий (mEq/L)130146
Калий (mEq/L)2.54
Хлорид (mEq/L)96108
Магнезий (mg/dL)2.82.3
Калций (mg/dL)8.89.6
Фосфат (mg/dL)3.64.6
Ендокринология
Тиреостимулиращ хормон (IU/mL)2.662.60(0,292–3,080)
Безплатен T4 (ng/dL)1.60,90(0,66–1,20)
Безплатен T3 (pg/mL)2.222.69(2,50–3,69)
Активност на плазмения ренин (ng/mL/h)110Н/Д
Алдостерон (pg/ml)582Н/Д(35,7–240)
Гази в артериалната кръв
рН7.337.35
PCO2 (Torr)34.342.4
PO2 (Torr)179.7100.7
HCO3 - (mEq/L)17.923.3

Фокусирайки се върху корекция, но не и прекратяване на лаксативи, ние я хоспитализирахме, спряхме всички извънборсови лекарства с нея и започнахме да й даваме доста малко количество сенозид - една таблетка (12 mg) на ден в деня на приема (дефиниран като ден 0), което не доведе до дефекация на следващия ден (ден 1), след това беше увеличено до 3 таблетки (36 mg) на ден със съгласие. Въпреки че рентгеновите снимки също показват, че движенията на червата не са нарушени въпреки хипокалиемия, хипокалиемията е била насочена към корекция едновременно, като се има предвид анормалната електрокардиограма с отрицателни Т вълни и появата на U вълни. Строго ограничение на приема на сол (NaCl 5 g/ден) беше приложено на практика 7 дни след хоспитализацията най-после, когато тя спря да яде извън болницата. Причината, поради която дотогава беше допусната да излиза, беше, че приехме нейното твърдение, че ще трябва да използва домашния си душ поради своята придирчивост към чистотата. Трябваше да се обърне много повече внимание на хранителния й навик, за да контролира приема на сол и вода.

През първата седмица на хоспитализация, обемът на урината се поддържа около 1-2 L/ден (фиг. 1 а) и колебанията на кръвното налягане не изглеждат клинично значими (фиг. 1 б). Нейното телесно тегло обаче започва да се увеличава с 1-2 кг/ден (фиг. 1 а) и се появява подуване на корема и силен оток по лицето и крайниците, от които според нея се страхува. Въпреки че изглежда, че хипопротеинемията се появява в резултат на отмяна на хемоконцентрацията и след хемодилуция, тя преходно достига ниво, което може да допринесе за оток (фиг. 1 в).

хронично

Временни връзки между телесното тегло и обема на урината (а), кръвно налягане (б), и нива на хематокрит и общ протеин и албумин (° С) по време на хоспитализацията

Анионната междина на урината, изчислена като [Na +] + [K +] - [Cl -]

Временни взаимоотношения на нивата на азот в кръвта, пикочна киселина и серумен креатинин (а), концентрации на серумен натрий, хлорид и калий, осмоларности на плазмата и урината и рН на урината (б)

Временни взаимоотношения на диуретици, използвани при лечението, дневни дози, изразени в цифри (mg/ден)

Диуретиците постепенно намаляват в продължение на 3 месеца в нашето амбулаторно отделение, като се обръща внимание на електролитите и киселинно-алкалния баланс. Употребата на диуретиците е обобщена на фиг. 4. Всичко, от което се нуждаеше за приемлива дефекация, в крайна сметка бяха само 2-3 таблетки сеннозид и случайна употреба на супозитория от сода бикарбонат. Данни, преди тя да бъде върната на бившия местен лекар, също са показани в таблица 1. Докато е била проследявана там в продължение на 3 години, тя е повторила злоупотреба със слабително веднъж и отново ни е въведена, с друго повишаване на нивото на серумния креатинин от 0,9 на 1,7 mg/dL. Скоро можеше да се освободи от злоупотреба със слабително и да ни напусне отново, когато бъбречната функция не се възстанови напълно (Кр

1,4 mg/dL). След изписването досега при нейния медицински преглед не са посочени значителни утайки от урина или аномалия на електрокардиограмата.

Дискусия

Ние съобщихме за успешно лекуван случай на хронично злоупотреба с лаксативи, при което е постигнато драстично намаляване на лаксативите чрез прилагане на диуретици. Надяваме се, че нашият опит ще бъде от полза за други лекари и психиатри при лечението на пациенти с хронично злоупотреба с лаксативи и намирането на по-обобщен начин за лечението му.

Конфликт на интереси

Всички автори не са декларирали конкурентен интерес.