Информация за статия

Джовани Латела, отдел за гастроентерология, Катедра по живот, здраве и науки за околната среда, Университет в Акила, Пиаца С. Томази, 1- Копито, 67100 Л'Акуила, Италия. Имейл: [имейл защитен]

подтипове

Резюме

Заден план

Целиакия (CD) често се проявява с диспептични симптоми и хроничният гастрит е често срещана находка.

Да се ​​оцени честотата на лимфоцитен гастрит (LG), хроничен активен гастрит (CAG) и хроничен неактивен гастрит (CIG) при пациенти с CD, преди и след диета без глутен (GFD).

Методи

Проведено е петгодишно проспективно проучване, включващо всички последователни пациенти с нова диагноза CD. Бяха оценени проби от стомашна и дуоденална биопсия, взети както по време на диагностицирането на CD, така и при първия ендоскопски контрол след 18–24 месеца върху GFD.

Резултати

Записани са 213 пациенти с CD. По време на диагнозата 42 пациенти (19,7%) са показали нормална стомашна лигавица, 34 (15,9%) LG, 67 (31,5%) CAG и 70 (32,9%) CIG. От 34 пациенти с LG, всички бяха Helicobacter pylori отрицателен и повечето от тях показват подобрение както на гастрит (94,1%), така и на дуоденални лезии (82,3%) след GFD. GFD не показва значителни ефекти върху CAG и CIG.

Заключения

LG присъства при 16% от пациентите с CD, не е свързан с H. pylori инфекция и се подобрява след GFD. Както CAG, така и CIG също често се свързват с CD, но не реагират на GFD.

Въведение

Целиакия (CD) е хронично, имуно-медиирано разстройство на тънките черва, предизвикано от глутен при генетично предразположени индивиди. 1 Нелекуваният CD може да причини чревни и извън чревни симптоми, малабсорбция, дефицит на желязо, остеопороза, намалено качество на живот и повишен риск от рак, главно лимфом. Пациентите с CD могат да се оплакват от леки диспептични симптоми, но състоянието често може да бъде асимптоматично. Изчислено е, че CD засяга приблизително 1% от цялото световно население и често се свързва с редица автоимунни заболявания - по-специално захарен диабет тип 1 и тиреоидит. Увреждането на лигавицата не се ограничава до тънките черва, но може да се открие в стомашната лигавица. 1 Всъщност лимфоцитният гастрит (LG), хроничният активен гастрит (CAG) и хроничният неактивен гастрит (CIG) изглежда са по-чести при пациенти с CD. 2 По-специално, LG е силно свързан с CD, установена е строга корелация с тежестта на дуоденалните лезии, по-специално вилозната атрофия. 2

LG, описан за първи път от Haot et al. през 1986 г. 3,4 е много рядка форма на гастрит (0,8–1,6% от случаите) с неясна патогенеза. 5 Ендоскопският му вид може да варира от нормална лигавица до вариолиформен гастрит, нодуларност, хипертрофична гастропатия и афтозни ерозии. 1,6 Понастоящем се смята, че нейната етиопатогенеза е индуцирана от лекарство, или свързана със спру реакция, или атипичен възпалителен отговор на Helicobacter pylori (H.pylori) инфекция. LG се съобщава в почти 45% от случаите на CD, като лимфоцитната инфилтрация е по-изразена в антрума и при пациенти с тежки лезии на дванадесетопръстника. 7 Корелация на LG със серологично и/или хистологично потвърдено H. pylori е установена инфекция. 5 Клиничното значение на LG при пациенти със или без CD обаче не е оценено и няма призната стратегия за лечение на това хистологично състояние.

Целта на настоящото проучване е да се оцени честотата на LG, CAG и CIG при пациенти с CD и хистологичните подобрения, които безглутеновата диета (GFD) може да определи във всеки отделен случай.

Методи

Проведено е проспективно проучване в отделението по гастроентерология на университета в L'Aquila, включващо всички последователни пациенти от януари 2010 г. до юни 2014 г. Всички пациенти са подложени на горна ендоскопия със стомашни и дуоденални биопсии в отговор на един или повече от следните признаци и симптоми: диспепсия, коремна болка или дискомфорт, подуване на корема, диария, анемия, болки в ставите, дерматит, автоимунен тиреоидит, диабет тип 1, загуба на тегло, фамилна анамнеза за CD, положителен скрининг за CD. Включени са всички последователни пациенти с нова диагноза CD.

Изследването е проведено с одобрението на институционалния съвет за преглед и писменото информирано съгласие на всички пациенти. Всички клинични изследвания са проведени съгласно принципите, залегнали в Декларацията от Хелзинки.

Всички записани пациенти са подложени на клинична, лабораторна, ендоскопска и хистологична оценка. Лабораторното изследване включва антитела срещу тъканна трансглутаминаза (anti-tTG), анти-ендомизиални антитела (anti-EmA) и анти-дезаминирани глиадин пептидни антитела (за всички, както IgA, така и IgG), генетично тестване за CD (HLA-DQ2 и HLA-DQ8 хаплотипове), IgE антитела към пшеница и тест за убождане на кожата. Бяха оценени също така завършен брой кръвни клетки, реагенти с остра фаза, желязо, феритин и имуноглобулини. Образци на биопсия на стомаха и дванадесетопръстника по време на диагностициране на CD и при първия ендоскопски контрол след 18–24 месеца върху GFD се оценяват чрез имунохистохимично оцветяване с хематоксилин и еозин (HE) и CD3.

Диагнозата на CD е поставена в присъствието на антитела против tTG и/или анти-ЕМА, свързани със специфични промени в дуоденала при биопсия, като повишени интраепителни лимфоцити (IEL), хиперплазия на криптите и вилозна атрофия (Фигура 1), според по класификация на Марш, както следва:

тип 1: повишен IEL;

тип 2: повишен IEL и хиперплазия на криптите;

тип 3: вилозна атрофия с повишен IEL и хиперплазия на криптите. 8,9

Фигура 1. Разрез от нормална лигавица на дванадесетопръстника (а) и от биопсия на лигавицата с цьолиакия (б). Панел (а), оцветен за CD3 (първоначално увеличение 10 ×), показва нормална архитектура на вили и крипти с минимални числа (

Пациентите без тези открития бяха класифицирани като имащи нормални дуоденални биопсии; тези с активно възпаление на лигавицата със или без ерозии или метаплазия на фовеоларните клетки са класифицирани като страдащи от дуоденит.

Пациенти с противоречиви резултати - т.е. положителни антитела и отрицателни биопсии - са били генетично тествани за наличие на HLA DQ2 и/или DQ8 хаплотипове; ако това се окаже отрицателно, CD е изключен.

Стомашните лезии бяха класифицирани според актуализираната система в Сидни, както следва: 10

LG е дефиниран като наличие на> 20 лимфоцити/100 епителни клетки, с хронично възпаление в ламина проприа, при наличие или липса на активност или H. pylori организми (Фигура 2).

CAG е дефиниран като наличие на смесен възпалителен инфилтрат в собствената ламина, в присъствие или отсъствие на H. pylori организми.

CIG е дефиниран като наличие на гъста популация от лимфоцити и плазмени клетки в ламина проприа, при наличие или липса на активност или H. pylori организми.

Фигура 2. Секции от стомашната лигавица, оцветени за CD3 (A – Ai) и с хематоксилин и еозин (B – Bi и C – Ci). Панел A (първоначално увеличение 10 ×), Ai (40 ×), показва значително увеличение на лимфоцитите (> 20 лимфоцити/100 епителни клетки), с хроничен възпалителен инфилтрат в собствената ламина (плазмени клетки, лимфоцити и редки неутрофили), типични находки на лимфоцитен гастрит. Панел В (първоначално увеличение 4 ×), Bi (40 ×), показва ерозия на повърхностния епител, активиран лимфоиден фоликул с зародишен център, промяна в жлезата с инфилтрат на неутрофили и увеличаване на възпалителните клетки в ламина проприа, констатации в съответствие диагностика на хроничен активен гастрит (CAG). Присъствието на H. pylori също е открит. Панел С (първоначално увеличение 4 ×), Ci (40 ×), показва запазена жлезиста структура с лек възпалителен инфилтрат (плазмени клетки и лимфоцити) в ламина проприа, находки, показващи хроничен неактивен гастрит. H. pylori отсъстваше.

H. pylori инфекцията е оценена чрез оцветяване по Giemsa на хистологични участъци от биопсии, взети в антрума и дъното на стомаха. За потвърждение, H. pylori отрицателните случаи на CAG също се оценяват чрез моноклонален ензимен имуноанализ (EIA), базиран на тест за антиген на изпражненията (SAT). Автоимунният гастрит е диагностициран чрез ензимно-свързан имуносорбентен анализ (ELISA) за антитела срещу стомашните париетални клетки. Бяха събрани демографски и клинични данни. GFD е предложен на всички пациенти с CD, включени в проучването. Образованието за GFD и съответствието с него бяха оценени по време на проучването чрез ежемесечни интервюта на пациентите от обучен диетолог.

Статистически анализ

Сравненията между групите бяха оценени чрез хи-квадрат теста и точния тест на Фишер, според случая, за категорични променливи. A стр-стойност на 11,12 Бактериален свръхрастеж в тънките черва беше оценен чрез глюкозен H2 дихателен тест. Свързаната с лекарства ентеропатия е изключена чрез анамнестични данни: нито един пациент не е приемал олмесартан и нито един пациент не е приемал нестероидни противовъзпалителни лекарства (НСПВС) и инхибитори на протонната помпа (ИПП) през трите месеца преди гастроскопията.

Стомашни хистологични лезии при диагностика на CD

Таблица 1. Честота на подтипове на хроничен гастрит при пациенти с цьолиакия.

Таблица 1. Честота на подтипове на хроничен гастрит при пациенти с цьолиакия.

Таблица 2. Helicobacter pylori инфекция в трите подвида на гастрит.

Таблица 2. Helicobacter pylori инфекция в трите подвида на гастрит.

Установена е значителна корелация между LG и по-напреднала чревна вилозна атрофия (според класификацията на Марш) (стр = 0,0001) (Фигура 3).

Фигура 3. Лимфоцитен гастрит (LG) значително корелира с напреднала чревна вилозна атрофия (стр

Стомашни хистологични промени след GFD

Всички пациенти са подложени на контролна ендоскопия с биопсии при средно проследяване от 21 месеца (диапазон 18–24 месеца) след записването. Проведени са хистологични оценки на стомашни и дуоденални биопсии, за да се оцени нивото на подобрение както на стомашните, така и на дуоденалните лезии след GFD.

Тези констатации по отношение на тези пациенти с H. pylori-негативният гастрит към момента на поставяне на диагнозата беше следният: от 34-те пациенти с LG всички (100%) бяха H. pylori отрицателни и повечето от тях показват подобрение както на гастрит (94,1%), така и на дуоденални хистологични лезии (82,3%) след GFD. От 67 пациенти с CAG, 15 (22,4%) пациенти са били H. pylori отрицателни и само 20% от тях показват подобрение на гастрит след GFD. От 70 пациенти с CIG 67 (95,7%) са H. pylori отрицателен и никой от тях не показва промяна на гастрит след GFD. След 21 месеца GFD, LG значително се подобри в сравнение с CAG (стр = 0,0001) (Фигура 4).

Фигура 4. След 21 месеца безглутенова диета (GFD), лимфоцитният гастрит (LG) значително се подобрява в сравнение с хроничния активен гастрит (CAG) (стр

Дискусия

Хроничният гастрит често присъства в CD. Наблюдавахме, че около две трети от пациентите с CD имат CIG или CAG (независимо от H. pylori статус), докато LG присъства при приблизително 16% от пациентите. Никой от пациентите с LG не е имал H. pylori инфекция и почти всички (94,1%) се подобряват след GFD. GFD има по-слабо влияние върху CAG и CIG. Пациенти с CAG, несвързани с H. pylori инфекцията се подобрява само в 20% от случаите, докато тези с CIG не показват никакво подобрение.

Следователно тези данни потвърждават връзката между CD и LG, която е описана както при педиатрични, така и при възрастни пациенти. 1,2,6,7,13 –15 Разпространението, наблюдавано в нашата кохорта от пациенти, е по-ниско в сравнение с това, съобщено в литературата. Нашите данни потвърждават положителната корелация с напреднала вилозна атрофия и отрицателната корелация с H. pylori инфекция. 2,15 –17

По отношение на естествената история на LG са публикувани малко данни. LG, когато е свързан с H. pylori инфекция, показва подобрения след изкореняване на инфекцията. 17 От друга страна, ефектът от GFD върху LG все още не е идентифициран. Доказателства за клинично и биохимично подобрение на LG след GFD са съобщени само при двама от четирима пациенти с LG и вилозна атрофия. 18,19

През 1998 г. Feeley et al. описва седем случая на LG, всички настъпили в условията на нелекуван, симптоматичен CD (както при пациенти с нова диагностика на CD, така и при пациенти с лошо придържане към GFD), находка, която е свързана с атрофия на тънките черва. 20.

Истинското клинично значение на LG при пациенти с CD все още не е ясно. Когато присъства при пациенти с CD, LG изглежда отговорен за диспептичните симптоми и вероятно свързан, поне отчасти, с поглъщането на глутен, както се потвърждава и от неговото клинично и хистологично подобрение с GFD. Липсата на подобрение на LG след GFD трябва да подтикне към разглеждане на други възможни причини. Всъщност диспепсията не е специфично съвместима поради различни механизми и която също може да се подобри спонтанно.

Лимфоцитен инфилтрат може да присъства и в лигавицата на дебелото черво на пациенти с CD. 21–23 Дали тази асоциация се среща само при отделна подгрупа от пациенти или е по-общо явление, все още предстои да се определи. 23.

Изследването на биопсии на дебелото черво при подгрупа пациенти с CD разкрива, че 31% от тях също показват поразителна лимфоцитна инфилтрация на повърхностния епител на дебелото черво. 24 От четирима пациенти с целиакия и лимфоцитоза на дебелото черво, двама от тях също са показали стомашна лимфоцитоза при стомашни биопсии. 24

Имуно-медиираният лимфоцитен отговор, свързан с глутен, се появява в стомашния епител, подобен на този, наблюдаван в тънките черва на пациенти с CD. 17

Предполага се, че поне подгрупа от случаи на CD може да включва дифузна Т-клетъчна лимфоцитна ентеропатия, възникнала в отговор на глутен. Следователно, LG, свързана с целиакия, може да бъде по-малко флоридният стомашен еквивалент на тънкочревния отговор на глутен. 20.

В заключение, стомашната интраепителна лимфоцитоза може да представлява съпътстваща проява на CD, а не отделна единица. При пациенти с диспепсия, хистологична находка на LG без H. pylori инфекция, предлага да се направи тест за наличие на CD. Придържането към GFD при пациенти с CD със съпътстваща LG трябва да се оцени чрез хистологична оценка както на стомашни, така и на дуоденални биопсии.

Необходими са други изследвания, за да се разбере по-добре патогенезата на LG, независимо дали е свързана с продължителността на CD или със специфична генетична чувствителност.