Професионално онкологично образование
Преживяване
Ендокринни проблеми при оцелелите от рак, част 1
Час: 24:32

Sai-Ching 'Jim' Yeung, доктор, доктор.
Доцент
Обща вътрешна медицина
Амбулаторно лечение и спешна помощ
Университетът в Тексас, д-р Андерсън, Център за рак

проблеми

Здравейте. Казвам се Sai-Ching Jim Yeung. Аз съм доцент в отделението за амбулаторно лечение и спешна помощ по вътрешни болести в онкологичния център на MD Anderson. И дами и господа, днес, в този модул от Професионалната онкологична образователна серия, ще говоря за ендокринните проблеми при оцелелите от рак.

Кой е оцелял от рак? Уикипедия казва, че оцелелият от рак е индивид с рак от всякакъв тип, настоящ или минал, който все още живее. Друго определение, което ми харесва, което намерих в Интернет, на този уебсайт тук, е всеки, който е бил диагностициран с рак от диагнозата до края на живота, се счита за оцелял от рак.

Ендокринните проблеми включват много органи. Тази карикатура показва списък с ендокринни органи и тъкани в човешкото тяло, а ендокринните системи са сложни и са много важни за благосъстоянието на човека.

Въпросите за проблемите с половите жлези, костите ще бъдат разгледани другаде в различни презентации от моите колеги. Днес ще огранича презентацията си до въпроси за щитовидната жлеза, надбъбречната жлеза, хипоталамуса и хипофизата и че това ще бъде обсъдено в част А; и след това във втората част на моята презентация бих говорил за диабет и затлъстяване.

Проблеми с хипоталамуса и хипофизата.

Хипоталамусът и хипофизната жлеза са разположени на много малка площ точно зад очите. Хипоталамусът е командният център и той контролира главната жлеза, хипофизата, която е интерфейсът между невротрансмисията и ендокринната сигнализация. Поради стратегическото значение на това малко количество пространство в тялото, увреждането на тази област от тумор, от кръвоизлив, като апоплексия, от операция или лъчение може да доведе до значителна заболеваемост или дори смъртност.

Предната хипофиза секретира два хормона, окситоцин и вазопресин, или антидиуретичен хормон, и в сравнение със задната хипофиза, предната хипофиза е относително нечувствителна към радиация. Въпреки това, операцията или туморите, например краниофарингиоми, могат да причинят дисфункция. И освен раждането или кърменето, дисфункцията на предната част на хипофизата се проявява преди всичко като проблем на свободния воден баланс. Той завършва с този синдром на неподходящ антидиуретичен хормон или SIADH или безвкусен диабет, централен тип, поради липсата на антидиуретичен хормон. Ако щетите на това стратегическо място се простират до центъра за хипоталамусна жажда, който контролира жаждата и поведението на пиене, клиничното управление на баланса на свободната вода може да бъде изключително предизвикателно.

Изненадващо, тиреотропната ос не е толкова чувствителна и може би е най-слабо чувствителната ос сред хормоните на хипофизата и дозозависимият ефект не е толкова очевиден, колкото останалите оси. Тук в тази графика е показано и въздействието на радиацията върху гонадотропините, лутеинизиращия хормон и фоликулостимулиращия хормон тук.

И в тази графика тук е показано въздействието на радиацията върху пролактина и отново изглежда, че има ефект на радиация, зависим от.

Като цяло, най-честата причина за хипопитуитаризъм при оцелелите от рак е радиацията. Преживелите рак с хипопитуитаризъм често са имали анамнеза за лъчетерапия. Началото на дисфункция, откриваемо чрез лабораторни изследвания, е коварно и се отлага по отношение на години след лъчетерапията. Признаците и симптомите на хипопитуитаризма са неспецифични и много трудни за разпознаване и клиницистите трябва да имат много висок индекс на подозрение, за да тестват за хипопитуитаризъм, когато обмислят диференциална диагноза умора или неуспех за процъфтяване при преживели рак. Ендокринолозите в нашата институция рутинно скринират оцелелите от рак с анамнеза за лъчетерапия близо до главата.

Сега надбъбречната дисфункция при оцелелите от рак включва хиперфункция и хипофункция. И хиперфункцията може да възникне в контекста на ACTH-секретиращи хипофизни тумори или рак-секретиращи ACTH ектопично и адренокортикални карциноми. Надбъбречната хипофункция е далеч по-често срещан клиничен проблем, с който се сблъскват клиницистите и ще отделим повече време на тази тема.

За надбъбречна недостатъчност, слабост, умора, гадене, повръщане и загуба на тегло са симптомите на хипоадренализъм, но те са неспецифични. Кахексията и слабостта могат да имитират общото загуба на екстензивно метастатично заболяване, а електролитните аномалии могат лесно да се обяснят с лош прием, недохранване, странични ефекти от химиотерапията и т.н.

И появата на симптомите е коварна, но острата криза, обикновено предизвикана от остро събитие, е много вероятно да включва хипогликемия и хипотония и може да бъде животозастрашаваща.

Както съм обсъждал по-рано в хипоталамусната част на хипофизата, историята на лъчетерапия до или близо до областта на главата и шията е свързана с централен хипоадренализъм.

Има дълъг списък от събития или фактори, които могат да предизвикат надбъбречна криза. При оцелелите от имунокомпрометирани ракови заболявания пирогените и сепсисът са важни фактори.

И по отношение на лекарствата, имидазоловите противогъбични средства често се използват при пациенти с имунокомпрометиран рак и тези други лекарства тук също могат да блокират синтеза на глюкокортикоиди, но те не са често използвани лекарства с изключение на етомидат.

Първичната надбъбречна недостатъчност може да бъде причинена от инфекция, инфилтративни заболявания и загуба или увреждане на надбъбречната тъкан. Инфекцията с микобактерии, гъбички, дрожди и вируси може да се случи често при имунокомпрометирани преживели рак, например пациенти с левкемия, лимфом и пациенти с трансплантиран костен мозък. При пациенти с рак метастатичното заболяване, което замества в голяма степен двете надбъбречни жлези, може да причини първична надбъбречна недостатъчност. И вторична хемохроматоза може да възникне при пациенти, които са хронично зависими от трансфузия, например при миелофиброза. А миеломът може да причини амилоидоза.

Някои пациенти с рак на бъбреците могат да завършат с двустранна адреналектомия и тромбоцитопенията е често срещана сред пациентите с рак, които се подлагат на химиотерапия или пациенти с левкемия. И коагулопатия може да се случи при пациенти с обширни метастази в черния дроб. Дисеминираната интраваскуларна коагулация е често срещана при пациенти с остра промиелоцитна левкемия.

Сега това е списък с диференциални диагнози за вторична надбъбречна недостатъчност. Както бе споменато по-рано, облъчването, операцията и туморите могат да причинят този проблем, а вторичната хемохроматоза поради хронична трансфузия може да увреди оста хипоталамус-хипофиза. И много от хората, преживели рак, се нуждаят от терапия с глюкокортикоиди и функционалното потискане на секрецията на АСТН чрез глюкокортикоидна терапия може да се появи в продължение на месеци след спиране на глюкокортикоидите и това досега е много често срещаният клиничен проблем, срещан при оцелелите от рак.

След това бих обсъдил проблеми с щитовидната жлеза, както хиперфункция, така и хипофункция.

Само бърз преглед на регулирането на хормоните на щитовидната жлеза. При стимулиране на щитовидната жлеза от тиротропин, щитовидната жлеза секретира тиреоидни хормони под формата на тироксин, Т4 и трийодтиронин, Т3. А в периферната тъкан Т4 се превръща в Т3 и тези хормони биха достигнали до хипоталамуса и хипофизата, за да осигурят отрицателна обратна връзка, инхибирайки секрецията на тиротропин освобождаващ хормон, който стимулира освобождаването на тиротропин или TSH. И основните механизми на дисфункция при оцелелите от рак са чрез радиационно увреждане и автоимунно заболяване.

Тиреотоксикозата може да се дължи на тиреоидит или нараняване на щитовидната жлеза или хипотиреоидизъм. При оцелелите от рак облъчването често е свързано с тиреотоксикоза. Радиацията може да причини тиреоидит. И тогава безшумен тиреоидит с преходна тиреотоксикоза и ниско липсващо поемане на радиойод може да се появи при около 0,6% от пациентите с болест на Ходжкин, които получават външно лъчево лъчение. И повечето случаи биха се появили в рамките на две години от лечението и повечето случаи са последвани от хипотиреоидизъм няколко месеца по-късно. И болестта на Грейвс е автоимунно заболяване и се среща при 3% до 7% от пациентите с рак с радиационно излагане на щитовидната жлеза. И това отново се наблюдава най-често при пациенти с болест на Ходжкин и наличието на хаплотипове HLA B8 и DR5 може да увеличи риска на тези автоимунни заболявания.

Интерферон-α-2 и Интерлевкин-2 са лекарства, използвани в имунотерапията на рака. В едно проучване 3 от 68 пациенти, получаващи интерферон-α-2, са имали преходна тиреотоксикоза и също са докладвани болести на Graves "след преходна тиреотоксикоза. Интерлевкин-2 причинява преходен хипертиреоидизъм при 6% до 7% от пациентите, които ги приемат, последвани от хипотиреоидизъм при половината от тези пациенти. И Интерлевкин-2 може да предизвика автоимунно разрушаване на щитовидната жлеза.

Когато тежка тиреотоксикоза излезе извън контрол, може да настъпи животозастрашаващо състояние на тиреоидна буря. И бурята на щитовидната жлеза се появява предимно при пациенти с нелекувана или неадекватно лекувана болест на Грейвс. Тя се среща и при пациенти с тежко повишаване на β-човешкия хорион гонадотропин, при пациенти с трофобластни тумори, хидатидиформни бенки и тумори на зародишни клетки. Това е тежък хипометаболен и хиперсимпатиково състояние. А признаците и симптомите включват висока температура, тахиаритмия, диафореза, диария, повръщане, объркване, делириум и кома. Burch и Wartofsky през 1993 г. публикуват и предлагат система за точкуване за оценяване на тиреотоксикозата и диагностика на щитовидната буря. И това е много сериозна ситуация, тъй като носи смъртност от 20% до 40%.

Това е списък на факторите, които могат да предизвикат щитовидна буря. Тези, които са особено важни за оцелелите от рак, са инфекция, особено сред имунокомпрометирани пациенти, интравенозно контрастно излагане на рентгенографска боя, обикновено от CAT сканиране, което пациентите с рак често получават, и белодробна емболия, което често се случва при пациенти с рак.

За лечение на тиреоидна буря, бета-адренергичната блокада, инхибирането на синтеза на щитовидния хормон и инхибирането на синтеза и освобождаването на тиреоидния хормон са трите основни стълба на терапевтичната намеса. При всяка категория има избор на агенти, които могат да се използват въз основа на наличността и предпочитанията на клинициста.

А в животозастрашаващи случаи може да се обмисли бързо отстраняване на хормона на щитовидната жлеза от кръвообращението чрез плазмафереза, плазмена перфузия с въглен или хемоперфузия на смола. И поддържащите грижи ще включват интравенозна течност, кислород, охлаждащо одеяло, антипиретици, антиеметици, кортикостероиди и др. Не на последно място трябва да идентифицираме и лекуваме утаяващата причина.

След това ще превключим предавките и ще говорим за хипотиреоидизъм. Облъчването отново е много честа причина за хипотиреоидизъм. Дозата на облъчване под 40 Gy е свързана с по-ниска честота на явен хипотиреоидизъм, но значителен процент от пациентите имат субклиничен хипотиреоидизъм. Рисковите фактори за явен хипотиреоидизъм са висока доза радиация, чувствителна към времето терапия и анамнеза за операция в близост до/на ларинкса или щитовидната жлеза и липса на екраниране по време на лъчетерапията. При централен хипотиреоидизъм, излагането на радиация на главата и шията и мозъка и назофаринкса е доста често, както споменах по-рано.

Тази таблица показва вероятността от първичен хипотиреоидизъм след лъчетерапия в няколко различни изследвания с радиация, насочена към различни места на тялото. И можете да видите, че болестта на Ходжкин и ракът на главата и шията са на високо място в списъка тук.

Това проучване на Hancock et al. при болестта на Ходжкин пациентите най-добре илюстрират времевия ход на развитие на хипотиреоидизъм след лъчетерапия, както и дозозависимия ефект на радиацията. И можете да видите, че когато кохортата (се) е разделена на различните нива на радиация, вероятността от хипотиреоидизъм е различна. А хората, получили по-високи дози радиация, имат по-голяма вероятност да станат хипотиреоиди.

Както споменах по-рано за хипоталамусните хипофизни хормони, облъчването в областта на главата и шията може също да причини дисфункция на тиротропната ос. И това е по-малко податливо на радиационно увреждане от останалите оси на хипофизния хормон и дозовата зависимост на лъчението не е очевидна.

Когато хипотиреоидизмът е много тежък, остри събития или фактори могат да ускорят микседема кома. Това е списък на факторите, за които е известно, че ускоряват микседема кома. А инфекцията и наркотиците често се срещат при оцелелите от рак.

Някои химиотерапии могат да причинят хипотиреоидизъм, но доказателствата не са толкова ясни в сравнение с въздействието на радиацията. L-аспарагиназата може да инхибира протеиновия синтез и в проучване изглежда, че намалява TSH отговора към TRH или тиротропин-освобождаващия хормон. Съобщава се за повишена честота на хипотиреоидизъм в няколко различни комбинации в схеми на химиотерапия, но не е ясно дали някои конкретни агенти допринасят главно за този проблем.

Няколко химиотерапевтични агенти оказват влияние върху серумното свързване на хормоните на щитовидната жлеза, причинявайки ненормални нива на щитовидната жлеза, без наистина да причиняват хипотиреоидизъм. L-аспарагиназата като инхибитор на протеиновия синтез може да инхибира синтеза на албумин и глобулин, свързващ хормона на щитовидната жлеза, и да намали общото ниво на тироксин. 5-FU или флуороурацил повишава общите нива на T4 и T3 чрез увеличаване на серумното свързване на щитовидния хормон, но пациентите са клинично еутиреоидни и имат нормален индекс на свободен T4 и нормален TSH. Митотанът увеличава свързващия глобулин на щитовидната жлеза и увеличава общите Т4 и Т3, а TSH ще остане нормален. Съобщава се, че комбинираните алкилиращи агенти и подофилинови производни леко намаляват общия T4 и свързващия глобулин на щитовидната жлеза, но пациентите са еутиреоидни с нормалното съотношение TSH, T4 // TBG и обратен T3.

И така, в заключение на тази част А от моята презентация ето няколко съобщения за вкъщи. Хипопитуитаризмът и първичният хипотиреоидизъм са често срещани дългосрочни усложнения на лъчетерапията. Глюкокортикоидната терапия е честа причина за вторична надбъбречна недостатъчност. Гъбичните и щитовидните инфекции могат да причинят първична надбъбречна недостатъчност при пациенти с имунокомпрометиран рак. А имунотерапията може да изостри автоимунните заболявания на щитовидната жлеза.