Дженифър С. Лий

отдел по спешна медицина, Университет Джордж Вашингтон, Вашингтон, окръг Колумбия

покритие

b Департамент по здравна политика, Университет Джордж Вашингтон, Вашингтон, окръг Колумбия

Дженифър Л.О. Чист

b Департамент по здравна политика, Университет Джордж Вашингтон, Вашингтон, окръг Колумбия

Нанси Лопес

b Департамент по здравна политика, Университет Джордж Вашингтон, Вашингтон, окръг Колумбия

Сара Розенбаум

b Департамент по здравна политика, Университет Джордж Вашингтон, Вашингтон, окръг Колумбия

СИНОПСИС

Цели

Установихме дали държавните програми Medicaid обхващат препоръчаните лечения за затлъстяване при възрастни и деца и до каква степен държавите регулират лечението и покритието на затлъстяването от частни застрахователи.

Методи

Проведохме държавен преглед на документи на ръководства за Medicaid и закони и разпоредби за частното застраховане.

Резултати

Осем държавни програми Medicaid изглежда покриват всички препоръчани начини за лечение на затлъстяване за възрастни. Изглежда, че само 10 държави възстановяват разходите за лечение на затлъстяване при деца. На застрахователния пазар за малки групи 35 държави изрично позволяват затлъстяването да се използва за корекции на лихвените проценти, докато 10 държави правят това на индивидуалния пазар. Две държави изрично позволяват затлъстяването да се използва при вземане на решения за индивидуален пазар. Пет държави осигуряват покритие на едно или повече лечения за затлъстяване както на малки групи, така и на индивидуални пазари.

Заключения

Много малко държави осигуряват покритие на препоръчаните лечения за затлъстяване при възрастни и деца чрез Medicaid или частна застраховка. Повечето държави позволяват затлъстяването да се използва за коригиране на процентите на малките групи и на отделните пазари и за отказ от покритие на индивидуалния пазар.

Затлъстяването е един от най-предизвикателните проблеми на общественото здраве, с които се сблъскваме като нация. Повече от 32% от възрастните американци са със затлъстяване и повече от 17% от децата и юношите са с наднормено тегло. 1 Затлъстелите хора са по-склонни от хората с нормално тегло да развият хипертония, сърдечни заболявания, диабет и инсулт, наред с други заболявания. 2 - 8 Нарастващото разпространение на затлъстяването и неговите значителни последици за здравето затрудняват нашата здравна система. През 2000 г. общите разходи за затлъстяване в САЩ са били около 117 млрд. Долара - 61 млрд. Долара преки разходи и 56 млрд. Долара косвени разходи. 9, 10

Чрез Medicare и Medicaid федералните и щатските правителства финансират приблизително половината от преките медицински разходи, дължащи се на наднормено тегло и затлъстяване в САЩ. В резултат на това 11% от разходите на Medicaid за възрастни в САЩ се изразходват за лечение на заболявания, свързани със затлъстяването. 12

В отговор на нарастващите нива на затлъстяване и съпътстващите икономически и здравни предизвикателства, които тези нива налагат, държавите реагираха по различни начини. Някои са приели данъчни закони, които създават стимули за здравословно поведение или наказват нездравословни навици. 13 Някои държави са насочили конкурентни храни в училищата и са създали нови изисквания за физическо възпитание и фитнес. Местните и щатските власти използват политики за планиране, зониране и транспорт, за да насърчат по-здравословен начин на живот. Но малко проучвания са изследвали държавната политика по отношение на публичното или частното застрахователно покритие на здравните услуги за самото затлъстяване.

Понастоящем няма известни закони или разпоредби, които да попречат на държавите да покриват лечението на затлъстяване чрез Medicaid или частна застраховка. В действителност, през 2004 г. Центровете за Medicare и Medicaid Services (CMS) премахнаха езика от Ръководството по проблемите на Medicare Coverage Issues, като посочиха, че затлъстяването не е болест. 14 И изследванията демонстрират, че в рамките на Medicaid, отговарящите на условията деца вече имат покритие за цялостни услуги за затлъстяване чрез програмата за ранен и периодичен скрининг, диагностика и лечение (EPSDT). 15

Ползите от програмата EPSDT включват пълни периодични и при необходимост оценки на здравето и развитието на децата от раждането до 21-годишна възраст. Прегледите включват редовни оценки на хранителния статус, като измерване на ръст и тегло, както и въпроси относно хранителните практики. 16 За деца, идентифицирани със здравословно състояние, щатите трябва да осигурят всички медицински необходими лечения, попадащи в обхванатите от федералните класове услуги. Оценката и лечението на затлъстяването могат да бъдат разбрани, че попадат в тези обхванати категории. Въпреки това, докато имащите право деца имат право на оценка на затлъстяването и лечение съгласно регламентите на програмата EPSDT, не е ясно дали държавите действително покриват необходимите услуги.

Надявахме се, че обръщането на политиката на CMS от 2004 г. ще отвори вратата за разширяване на публичното и частното покритие на базирани на доказателства лечения, свързани със затлъстяването. Докато са необходими повече проучвания, за да се определи кои терапии за затлъстяване са най-ефективни, насоките за лечение от Националния институт за сърце, белия дроб и кръв и други професионални организации се съгласяват в подкрепа на специфични мултидисциплинарни подходи за лечение на затлъстяването. 17 - 21 Въпреки тези препоръки, публичното и частното застрахователно покритие за лечение на затлъстяването като основно заболяване все още изглежда много ограничено.

Досега повечето разширения на обхвата са фокусирани върху бариатричната хирургия. CMS разшири обхвата на бариатричната хирургия за бенефициерите на Medicare, които са болни със затлъстяване, но бенефициерите трябва да имат коморбидно състояние, като хипертония, коронарна артериална болест, остеоартрит или диабет тип 2. 22 Някои частни застрахователи също ще покриват бариатричната хирургия ограничено. 23.

Малко проучвания са оценили общественото и частното застрахователно покритие на първичното лечение на затлъстяването, особено на държавно ниво. В това проучване разгледахме как държавите използват своите законодателни и регулаторни власти, за да отговорят на проблема със затлъстяването. Проведохме държавен анализ на (1) Medicaid и EPSDT обхвата и практиките на плащане за оценка и лечение на затлъстяването при възрастни и деца, (2) степента, до която държавите забраняват или регулират медицинското поемане на застрахователите или изключването на затлъстяването за допустимост и (3) степента, до която законите на държавното застраховане разглеждат обхвата на лечението на затлъстяването. В предишни проучвания на застрахователно покритие за лечение на затлъстяване изследователите са използвали проучвания за събиране на данни от частни застрахователи и държавни програми Medicaid. Нашият анализ се основава на обширен документ и правен преглед на държавните закони, разпоредби и насоки на доставчика.

МЕТОДИ

Анализ на програмата Medicaid и EPSDT

Прегледахме настоящите насочени към доказателства насоки за оценка и лечение на затлъстяването при възрастни и деца. 17 - 21 Избрахме следните интервенции за анализ на Medicaid покритие и практики на заплащане за възрастни със затлъстяване: хранителна оценка/консултиране, лекарствена терапия и бариатрична хирургия. За децата, въз основа на настоящите насоки, ние фокусирахме нашето търсене върху покритие и възстановяване на разходите за хранене и поведенчески терапии.

Въз основа на настоящите препоръки за лечение бяха избрани специфични кодове за фактуриране на националната медицинска служба (CPT®) за оценка и лечение на затлъстяването (Фигура 1). Тези кодове най-вероятно ще бъдат използвани при фактуриране за хранителни, поведенчески и хирургични терапии, които включват по-голямата част от подходите за лечение на затлъстяването. 24, 25

Фигура 1.

Избрани кодове за фактуриране, използвани за оценка и управление на затлъстяването