Влезте с вашето потребителско име и парола

Главно меню

Влезте с вашето потребителско име и парола

Ти си тук

  • У дома
  • Архив
  • Том 29, брой 4
  • Последиците от глада предизвикаха психологически промени за етичното отношение към гладуващите
  • Член
    Текст
  • Член
    информация
  • Цитат
    Инструменти
  • Дял
  • Отговори
  • Член
    метрика
  • Сигнали
  1. D M T Fessler
  1. Кореспонденция на: д-р D M T Fessler, Катедра по антропология, UCLA, Лос Анджелис, Калифорния 90095–1553, САЩ; dfessleranthro.ucla.edu

Резюме

Обективен: Да се ​​оценят съществуващите етични насоки за лечение на гладуващите в светлината на констатациите относно психологическите промени, които съпътстват спирането на приема на храна.

психологически

Дизайн: Търсени са електронни бази данни (а) редакционни статии и етични прокламации за гладуващите и тяхното отношение; (б) проучвания за доброволен и неволен глад и (в) правни дела, свързани с гладна стачка. Допълнителни проучвания бяха събрани по начин на снежна топка от публикувания материал, цитиран в тези бази данни. Материалът е включен, ако (а) предоставя етични или правни насоки; (б) хвърлят светлина върху психологическите промени, съпътстващи гладуването, или (в) илюстрират практиката на гладна стачка. Отбелязани са наблюдения, мнения и заключения на авторите.

Заключения: Въпреки че хетерогенната природа на източниците изключва статистическия анализ, гладът изглежда е придружен от подчертани психологически промени. Някои промени очевидно нарушават компетентността, като в този случай лекарите се съветват да следват предварителни указания, получени в началото на гладната стачка. По-проблематични са увеличенията на импулсивността и агресивността, промените, които, макар и да не нарушават компетентността, увеличават вероятността пациентите да умрат от глад.

  • психиатрия
  • гняв
  • гладен удар
  • импулсивност
  • глад
  • лечение

Статистика от Altmetric.com

  • психиатрия
  • гняв
  • гладен удар
  • импулсивност
  • глад
  • лечение

ТЕКУЩИ ЕТИЧНИ И ПРАВНИ ПРИМЕНЕНИЯ ЗА ЛЕЧЕНИЕТО НА ГЛАДНИТЕ ЩРАКЕРИ

Позовавайки се на принципа на информираното съгласие, декларацията 53 на Световната медицинска асоциация (WMA) от Токио гласи, че „Когато затворник отказва хранене и се счита от лекаря като способен да създаде обезпокоена и рационална преценка относно последиците от такъв доброволен отказ на хранене, той или тя не трябва да се хранят изкуствено ”. Разширявайки и усъвършенствайки това изказване, Декларацията на WMA за гладни стачки 54 определя гладуващия като „психически компетентно лице, което е посочило, че е решило да започне гладна стачка и е отказало да приема храна и/или течности за значителен интервал ”. Присъстващите лекари са инструктирани, че „гладуващият трябва да бъде информиран професионално от лекаря за клиничните последици от гладната стачка и за всяка конкретна опасност за неговия конкретен случай“. Британската медицинска асоциация е приела подобна позиция, заявявайки, че нито един пациент, който е способен да формира рационална преценка и е наясно с последиците от отказването на храна, не трябва да бъде насилван. 55

Докато британските съдилища подкрепят правото да отказват храна, 56 американски съдилища до голяма степен не са го направили. По две дела американските съдилища се произнесоха в полза на насилственото хранене на затворници 57, а напоследък американските съдилища издадоха съдебно разпореждане за насилствено хранене на затворници, заловени по време на военни операции на САЩ в Афганистан. 8, 9 През 1990 г. Върховният съд на САЩ 58 се произнесе по искане за отнемане на грижите от жертва на вегетативна катастрофа. Въпреки че съдът отбеляза, че „За целите на настоящото дело се предполага, че компетентно лице би имало конституционно защитено право да откаже животоспасяваща хидратация и хранене“, в съответствие с висококвалифицирания характер на това изявление, мнозинството също така счита, че „Тъй като общо нещо, държавите - всъщност всички цивилизовани нации - демонстрират своята отдаденост на живота. . Освен това по-голямата част от държавите в тази държава имат закони, налагащи наказателни санкции на един, който помага на друг да се самоубие. Не смятаме, че от държава се изисква да остане неутрална пред информираното и доброволно решение на физически способен възрастен човек да умре от глад (курсивът е добавен). " 59

Въпреки че правните решения показват значителни международни различия на Запад, настоящите етични изявления равномерно асимилират третирането на гладуващите към съществуващите схеми на медицинската практика. Първият разгледан въпрос е въпросът за компетентността. Нерационалните или увредени по друг начин лица не се считат за автономни агенти и следователно лекарят трябва да прибегне до защитния императив, независимо от желанието на такива лица, както беше направено наскоро в британски случай. 60 Независимо от това, трябва да се зачита автономията на компетентните лица, тъй като да се направи друго е, както от етична, така и от правна гледна точка, да се извърши нападение. 56, 61 Компетентността зависи от способността да се вземе информирано решение, като се претеглят разходите и ползите в светлината на собствените вярвания. 62–64 Съответно лекарите трябва (а) да гарантират, че гладуващият разбира разбира потенциалните последици за здравето от своите действия и (б) да оцени специфичната компетентност на гладуващия 64, за да реши да откаже храна в светлината на това разбиране. Ако и двете оценки са положителни, полученото решение трябва да бъде спазено, независимо от степента, в която лекарят се съгласява, или дори го смята за разумна или защитима позиция. 56

Тъй като гладната стачка, ако бъде доведена до крайното си завършване, ще доведе до явно психическо влошаване и оттам до загуба на компетентност, лекарите са инструктирани да се въоръжат срещу тази възможност, като предварително получат ясна информация. Например в декларацията на Малта се казва „Лекарят трябва. установявайте ежедневно какви са желанията на пациента по отношение на лечението, ако той стане неспособен да вземе информирано решение “. 54 По този начин се препоръчва на лекарите да получат предварително указание за преживяване, което ще ги насочи към съобразяване с желанията на пациента, ако гладът прогресира до такава степен, че пациентът се обърка, разграничи или изпадне в кома. 1 Както отбелязва Аннас, обаче, подобна стъпка не решава изцяло етичните дилеми, тъй като предвид характера на гладната стачка като политическа стратегия, подобни документи могат сами по себе си да представляват публично излъчвани манипулативни устройства, а не истински директиви. 65 Все още по-тревожно е, че въпросът за компетентността е далеч по-сложен, отколкото би могъл да изглежда в началото.

ДОКАЗАТЕЛСТВА НА ПСИХОЛОГИЧНИ ПРОМЕНИ, ИНДУЦИРАНИ ОТ СТАРВАЦИЯ

Към днешна дата въпросът за гладуваната загуба на компетентност при гладуващите е повдигнат предимно по отношение на късните етапи на състоянието. 66 Има обаче основания да се вярва, че подобна промяна може да се случи много по-рано в процеса, много преди смъртта да е неизбежна възможност. Не са публикувани систематични сведения относно психологически промени, съпътстващи гладната стачка. Независимо от това, от докладите за последиците от драстичното ограничаване на диетата в контексти, различни от гладната стачка, могат да се извлекат потенциално германни открития. Изследванията на ефектите на „катастрофалните“ диети и „терапевтичния“ глад върху клинично затлъстели пациенти показват, че драстичното ограничаване на калориите може да доведе до нарушаване на компетентността, независимо от нивото на телесните енергийни резерви. Изследователите отбелязват, че пациентите, често без анамнеза за психично разстройство, могат да проявят мегаломански и преследващи заблуди, слухови халюцинации, соматизация, дисоциация, самоубийство и объркване. 67–70 Тези преки последици от гладуването могат да обяснят случаи като очевидната дисоциация, преживяна от един от ирландските гладуващи, 2 и драматичното психотично прекъсване, претърпено от камбоджански гладен стачка в Австралия. 71

Докато горните наблюдения трябва да предупреждават лекаря за необходимостта да се разгледа въпросът за компетентността по време на гладна стачка, те не изискват никакви фундаментални промени в настоящата ориентация към гладуващите; наистина, инструкцията на Малтийската декларация за ежедневно интервюиране на гладуващите осигурява широка гаранция, че ще бъдат открити внезапни и забележими промени в компетентността. Далеч по-проблематична обаче е възможността гладуването да предизвика фини промени в психологическото функциониране.

В допълнение към откровено психотичните симптоми, някои пациенти със затлъстяване, подложени на „катастрофална“ диета и „терапевтичен“ глад, проявяват внезапни промени в личността, включващи свръхраздразнителност и тревожни нива на агресивност. 70, 72, 73 Важното е, че същите промени са наблюдавани при експериментално гладуване на нормални субекти и също многократно се съобщават в отчети за глад поради бедствие или война. 74–76 По същия начин наскоро бяха документирани както агресивни, така и гневни атаки във връзка с нервна анорексия. 77, 78 В допълнение към едва задържащите се враждебни пориви, някои експериментални гладни субекти също демонстрират драматични увеличения в голямо разнообразие от други импулсни явления, включително импулсивно купуване, клептомания, преяждане, саморазправа и самоубийство (имайте предвид, че с изключение от онези, които се занимават със склонност към преяждане, е достатъчна сила на волята, за да се предпазят експерименталните гладни субекти от ядене, въпреки увеличаването на импулсивността). 74 Подобни модели на импулсивно поведение се наблюдават сред анорексиците с поднормено тегло, 79–82, което е изненадващо, като се има предвид, че тази популация обикновено се описва като изключително самоконтролирана. 83– 87

ДИСКУСИЯ

Гладуващите обикновено започват пости отчасти от гняв от това, което смятат за несправедливо отношение, политическо потисничество или подобни безобразия, извършени срещу тях и/или техните общности или избирателни райони. 1 Независимо от степента, до която пословичен „разумен човек“ би се съгласил с легитимността на дадени жалби на гладуващ в началото на неговия или нейния пост, ако, както показват изложените по-горе доказателства, самият акт на постене засилва чувствата на гняв, тогава мотивацията на гладуващия да пости като начин за нанасяне на удар срещу потиснически институции може да се увеличи с напредването на бързината поради не увеличаване на потисничеството, а по-скоро поради ендогенни промени в реактивността на гнева.

Декларацията на WMA за гладни стачки инструктира лекарите да интервюират гладно стачкуващите ежедневно и други повтарят това чувство. 1 Предполага се, че една от причините за такава техника е, че тъй като възможността за смърт става все по-реална, пациентите може да пожелаят да преразгледат първоначалните си оценки за стойността на глада - хипотетичната вреда, разглеждана от разстояние, не е същото като истинската вреда гледайки един в лицето и мнозина биха се съгласили, че „разумният човек“ често може да възложи по-голям внос на втория, отколкото на първия. За разлика от такъв модел, обаче, ако, както показват приведените по-горе доказателства, самият акт на гладуване кара хората да намалят бъдещето и да бъдат относително безразлични към вреда, тогава оценката на гладуващия за потенциалните разходи за гладуване може да намалее тъй като бързото напредване се дължи не на по-малка привързаност към живота, а по-скоро на ендогенни промени, които намаляват мотивационната забележимост на болка, нараняване и смърт.

Доколкото близката цел на гладната стачка е да привлече вниманието към каузата на гладуващия, техниката е особено ефективна (поне на Запад) и вероятно ще стане още по-голяма поради нарастването на глобализацията, телекомуникационната свързаност, и разпространение на информация чрез интернет и други медии. Важното е, че общественото внимание към гладуващите неминуемо се увеличава с напредването на бързината. Въпреки това, докато „разумен човек“ може, като гладуващ, да избере внимателно да прецени стойността на такава нарастваща публичност спрямо нарастващата възможност за смърт, ако, както показват изложените по-горе доказателства, актът на гладуване увеличава мотивационната забележимост на непосредствени ползи, тогава, с напредването на бързата оценка на гладуващия за потенциалните ползи от гладуването може да се увеличи по-бързо от действителното увеличение на обезщетенията.

Колкото по-дълго продължава гладната стачка, толкова по-ярък е контрастът между, от една страна, нарастващи нива на агресивност, импулсивност и гняв и, от друга страна, относително постоянни нива на компетентност. С всеки следващ ден на гладуване опасността от продължаване на гладната стачка нараства. Въпреки че е разумно да се стеснят границите на компетентността с нарастването на тежестта на решението, пред което е изправен пациент, 100 при условие, че не настъпват нито психотични пробиви, нито помътняване на сензориума, според съвременните критерии за компетентност трябва да продължим да оценяваме гладуващите като компетентни тъй като те стават все по-възмутени от своите потисници, все по-фокусирани върху собствените си успехи и все по-безразлични към възможността за собствената си смърт. Колкото и да е трудно за лекуващите лекари, които са свидетели на тези промени, трябва да се признае компетентността на гладуващите и следователно отказът им от храна трябва да бъде уважен и подкрепен.

СЛЕД: ПРИЛОЖЕНИЯ ПО-ШИРО

Благодарности

Благодаря на Carolee Byrley и анонимен рецензент за ценни предложения, и Tiara Delgado за съдействието за научни изследвания.