Резюме

Този доклад описва пътуването на пациент, който е страдал от ограничаващи живота стомашно-чревни симптоми след остър пристъп на панкреатит след ERCP за холелитиазна жлъчка след дуктален камък и последваща холецистектомия. Тя е диагностицирана и лекувана за IBS с лекарства без значително подобрение. При прилагането на обикновена диета за изключване на глутен и лактоза тя се възстанови до своето преморбидно състояние и опитите за предизвикване на глутен предизвикаха пристъпи на симптоми. Този доклад ще продължи да обсъжда текущи доказателства за употребата на диети за изключване на глутен и лактоза при някои пациенти, чувствителни към глутен, диагностицирани с IBS.

Въведение

Чувствителността към целиакия към глутен (NCGS) и непоносимостта към лактоза могат да се появят след холецистектомия, панкреатит или гастроентерит (1). Нито едно от тези състояния не е свързано със серологични или радиологични маркери (2) и в момента те са етикетирани като синдром на раздразненото черво (IBS). Лечението на тези състояния може да се различава значително и ранното обмисляне на непоносимост към глутен/лактоза може да доведе до по-добро управление на симптомите, с намалена нужда от амбулаторно проследяване, инвазивни изследвания и скъпо симптоматично лечение (3). В този доклад ще бъде представен случай, погрешно диагностициран като IBS.

Доклад за случая

41-годишна дама представи няколкогодишна история на коремна болка и рефлукс. Нейната минала медицинска история включва анти-TPO позитивен хипотиреоидизъм, лекуван с тироксин, обилно менструално кървене и тя е имала ИТМ от 27 kg/m2. През януари 2013 г., две години преди срещата си в клиниката, тя развива внезапно появяваща се болка в корема и е диагностицирана с холецистит, който е изследван от ERCP. Две седмици по-късно тя развива панкреатит, от който се възстановява добре. Тя продължи да има лапароскопска холецистектомия през февруари 2013 г. След процедурите тя разви тежък стомашно-езофагеален рефлукс, коремна болка, подуване на корема и диария, редуващи се със запек. Клиничният преглед беше предимно незабележим, с изключение на лека болезненост както в дясната, така и в лявата илиачна ямка без органомегалия или осезаеми маси.

Нейните изследвания в клиниката по гастроентерология са отрицателни за цьолиакия с отрицателни ендомизиални антитела. Гастроскопията разкри само реактивен гастрит, отрицателен за Helicobacter pylori и по-важното, нормална дуоденална хистология. Колоноскопията и ултразвукът на черния дроб не откриха аномалии, освен множество чернодробни кисти. Нейните кръвни резултати бяха в нормални граници, включително пълна кръвна картина, урея и електролити, изследване на чернодробната функция, възпалителни маркери, витамин D, хематини и тиреоидни хормони.

Поставена й е клинична диагноза IBS, но фармакологичното лечение за това с Mebeverine и Hyoscine Butyl bromide не води до голяма симптоматична промяна. След многократни проследявания с няколко гастроентеролози и диетолог, тя получи проба за безглутенова диета (GFD) и изключване на лактоза. Тези мерки дадоха на пациента значителен симптоматичен контрол, макар и без да станат напълно безсимптомни. Повторното въвеждане на глутен предизвика симптоматични обостряния.

Дискусия

NCGS е заболяване, клинично подобно на цьолиакия, с чревни и извън чревни симптоми, причинени от поглъщане на глутен, но без серологични маркери, свързани с цьолиакия (4). Патофизиологията все още не е дефинирана, въпреки че са предложени различни механизми, включително имунологични (5) и генетични предразположения (6). Диагнозата, според експертните критерии на Салерно, се поставя клинично, ако има повече от тридесет процента симптоматично подобрение на GFD с връщане на симптомите с глутен (7).

Както при всички лечения, има рискове и ползи. GFD може да струва значително повече от нормалната диета (8, 9) и някои проучвания предполагат, че може да причини и хранителни дефицити (8), докато Lis et al. (10) твърдят, че GFD не оказва влияние върху спортните постижения. Може да се каже, че симптоматичната полза надхвърля разходите, ако пациентът чувства, че има субективно подобрение. Неправилното лечение на NCGS, тъй като IBS може да доведе до неадекватен контрол на симптомите и следователно струва на здравната система поради неуспешно лечение и болнични дни (11).

Рандомизирано двойно-сляпо плацебо-контролирано проучване от 2016 г. от Zanwar et al. (12) предполага, че предизвикателствата на глутен след 4 седмици на GFD при пациенти с отрицателни серологични маркери и отрицателна хистология за цьолиакия имат статистически значим ефект върху коремната болка, подуване и умора в сравнение с плацебо предизвикателство за глутен (12). Друго рандомизирано двойно-сляпо плацебо-контролирано проучване през 2015 г. от Shahbazkhani et al. (13) даде много сходни и статистически значими резултати. Изследваната популация е избрана от група пациенти, които съобщават за IBS-подобни симптоми и по-късно са ограничени до тези, които реагират добре на GFD, което ще подкрепи сходството в представянето на NCGS и IBS.

Непоносимостта към лактоза и глутен след холецистектомия може да се обясни с постхирургичен възпалителен отговор (14) и дисбиоза, които могат да причинят вторичен дефицит на лактаза и пептидаза чрез микроскопични и субмикроскопски (15) увреждания на чревния епител (16). Промените в епителната бариерна функция и пропускливостта при NCGS са противоречиви в настоящата литература (Фигура 1).

глутен

Чревната дисбиоза, предизвикана от гастроентерит, панкреатит или холецистектомия, може да стимулира възпалението чрез разширяване на провъзпалителните патобионти. Това може да доведе до непоносимост към лактоза и глутен

NCGS има подобно представяне на цьолиакия и в някои случаи може да деактивира (17). За разлика от IBS, той има много допълнителни чревни асоциации и не трябва да бъде етикетиран с IBS.

Пациентите с IBS-подобни симптоми след панкреатит или холецистектомия могат да реагират на диети за изключване на глутен/лактоза. Упоритостта с лечението на IBS може да е напразна при тези, които действително са развили NCGS или непоносимост към лактоза след панкреатит или холецистектомия и може да доведе до продължително намалено качество на живот, намалено удовлетворение на пациентите и по-големи разходи за здравната система. Диетата за изключване може да бъде просто и рентабилно лечение за тези пациенти, а тези, които използват тази стратегия, могат да помогнат и за по-ранна диагностика, водеща до по-добри резултати за пациентите.

Конфликт на интереси

Авторите декларират, че нямат конфликт на интереси.