Постоянна диария при завърнали се пътници

Брадли А. Конър

постоянна

Въпреки че повечето случаи на диария на пътниците са остри и самоограничени, известен процент от пътуващите ще развият трайни (> 14 дни) стомашно-чревни симптоми (вж. Глава 2, Диария на пътниците). Патогенезата на персистиращата диария при завърналите се пътници обикновено попада в една от следните широки категории: 1) продължаваща инфекция или коинфекция с втори организъм, който не е насочен към първоначалната терапия, 2) недиагностицирано преди това стомашно-чревно заболяване, маскирано от ентеричната инфекция, или 3) а постинфекциозно явление.

Продължаваща инфекция

Повечето случаи на диария на пътниците са резултат от бактериална инфекция и са краткотрайни и самоограничени. Продължителните симптоми на диария могат да бъдат причинени от имуносупресия, последователна инфекция с диарийни патогени и инфекция с протозойни паразити. Паразитите като група са патогените, които е най-вероятно да бъдат изолирани от пациенти с постоянна диария; вероятността пътник да има протозойна инфекция (спрямо бактериална инфекция) се увеличава с увеличаване на продължителността на симптомите. Паразитите също могат да бъдат причина за постоянна диария при пациенти, вече лекувани за бактериален патоген.

Giardia е най-вероятният устойчив паразитен патоген, който може да се срещне. Подозрението за ламблиоза трябва да бъде особено високо, когато преобладават симптомите в горната част на стомашно-чревния тракт. Нелекувани, симптомите могат да продължат месеци, дори при имунокомпетентни гостоприемници. Микроскопия на изпражненията, откриване на антиген или имунофлуоресценция се използват често за поставяне на диагнозата. Базираната на PCR диагностика (особено PCR за екстракция на мултиплексна ДНК) се превръща в избор на диагностичен метод за диагностициране на Giardia, както и на други протозойни патогени, включително Cryptosporidium, Cyclospora и Entamoeba histolytica. При липса на диагностика обаче и предвид голямото разпространение на Giardia при постоянна диария на пътуващите, емпиричната терапия е разумен вариант в клиничната обстановка. Други редки причини за персистиращи симптоми включват чревните паразити Microsporidia, Dientamoeba fragilis и Cystoisospora.

Отделните бактериални инфекции рядко причиняват персистиращи симптоми, въпреки че се съобщава за продължаваща диария при пътници, заразени с ентероагрегативна или ентеропатогенна Escherichia coli и сред хора с диария поради Clostridioides difficile. Свързаната с C. difficile диария може да последва лечение на бактериален патоген с флуорохинолон или друг антибиотик или дори хемопрофилактика на малария. Това е особено важно да се има предвид при пациент с постоянна диария на пътниците, която изглежда неподатлива на множество курсове на емпирична антибиотична терапия. Първоначалното преработване на постоянна диария на пътниците винаги трябва да включва анализ на токсин на изпражненията C. difficile. Лечението на C. difficile инфекция се извършва с перорален ванкомицин, фидаксомицин или, по-малко оптимално, метронидазол.

Постоянната диария на пътниците също е свързана с тропическа ела и диария на Brainerd. Предполага се, че тези синдроми са резултат от инфекциозни заболявания, но не са идентифицирани специфични патогени. Тропическата спру е свързана с недостиг на витамини, абсорбирани в проксималната и дисталната част на тънките черва и най-често засяга дългосрочните пътници в тропическите райони, както подсказва името. Изглежда, че честотата на тропическите ели драстично е намаляла през последните 2 десетилетия и се диагностицира рядко при пътуващите. Разследването на огнище на диария на Brainerd сред пътниците на круизен кораб до островите Галапагос в Еквадор разкри, че диарията е продължила от 7 до повече от 42 месеца и не се повлиява от антимикробна терапия. Диарията на Brainerd е една от постоянните загадки на продължаващата диария.

ОСНОВНО БОЛЕСТ НА ЧРЕВНО-чревния тракт

В някои случаи персистирането на стомашно-чревни симптоми е свързано с хронично подлежащо стомашно-чревно заболяване или с чувствителност, маскирана от ентеричната инфекция. Най-видно сред тях е целиакия, системно заболяване, проявяващо се предимно с промени в тънките черва. При генетично податливи хора се наблюдава вилозна атрофия и хиперплазия на криптите в отговор на излагане на антигени, открити в пшеницата, което води до малабсорбция. Диагнозата се поставя чрез получаване на серологични тестове, включително антитела към тъканната трансглутаминаза. Биопсия на тънките черва, показваща вилозна атрофия, потвърждава диагнозата. Лечението е с диета без глутен.

Идиопатично възпалително заболяване на червата, както болест на Crohn, така и улцерозен колит, може да се наблюдава след остри пристъпи на диария на пътниците. Преобладаващата хипотеза е, че иницииращият екзогенен патоген променя микробиотата на червата, което отключва възпалително заболяване на червата при генетично чувствителни хора. Микроскопичен колит може да се наблюдава и след диария на пътуващите.

В зависимост от клиничната обстановка и възрастовата група може да се наложи да се извърши по-цялостно търсене на други основни причини за хронична диария. Помислете за колоректалния рак при диференциалната диагноза на пациенти, ректално преминали окултна или брутна кръв или при пациенти с новопоявила се желязодефицитна анемия.

ПОСТИНФЕКЦИОННИ ФЕНОМЕНИ

При определен процент от пациентите, които имат постоянни стомашно-чревни симптоми, няма да бъде открит специфичен източник. След остра диарийна инфекция пациентите могат да получат временна ентеропатия, характеризираща се с вилозна атрофия, намалена абсорбираща повърхност и дефицит на дизахаридаза. Това може да доведе до осмотична диария, особено когато се консумират големи количества лактоза, захароза, сорбитол или фруктоза. Използването на антимикробни лекарства през първите дни на диарията може също да доведе до промени в чревната флора и симптомите на диария.

Понякога появата на симптоми на синдром на раздразнените черва (IBS) следва остър пристъп на гастроентерит, така наречения постинфекциозен IBS (PI-IBS). За да бъдат означени като PI-IBS, симптомите трябва да последват епизод на гастроентерит или диария на пътниците, ако обработката за микробни патогени и основно стомашно-чревно заболяване е отрицателна. Дали употребата на антибиотици за лечение на остра диария на пътниците намалява или увеличава вероятността от PI-IBS не е известно.

ОЦЕНКА

Диагностиката за определяне на специфична микробна етиология в случаите на персистираща диария напредна през последните години. Сред най-полезните инструменти за микробна диагностика е високопроизводителната мултиплексна ДНК екстракция на ДНК. Тази технология използва един образец на изпражненията за откриване на множество бактериални, паразитни и вирусни ентеропатогени едновременно.

С изключение на случая с Cryptosporidium, тези анализи имат висока чувствителност и специфичност; обаче клиничните последствия и икономическото въздействие от използването на тези диагностични молекулярни панели все още не са напълно оценени. В някои случаи молекулярните тестове могат да открият колонизация, а не инфекция, което затруднява клиницистите да интерпретират и прилагат резултатите правилно.

Традиционните методи за микробна диагностика разчитат на използването на микроскопия; 3 или повече проби изпражнения трябва да бъдат изследвани за яйцеклетки и паразити, включително устойчиви на киселини петна за Cryptosporidium, Cyclospora и Cystoisospora. Клиницистите също трябва да получат тестване за антиген на Giardia, тест за токсин на C. difficile и тест за абсорбция на D-ксилоза, за да определят дали хранителните вещества се абсорбират правилно. Ако се подозира основно стомашно-чревно заболяване, първоначалната оценка трябва да включва серологични тестове за целиакия и разглеждане на възпалително чревно заболяване. Впоследствие могат да бъдат показани други проучвания за визуализиране на горните и долните стомашно-чревни пътища с биопсии.