стомашни

Nathali от Южна Флорида ни изпрати този въпрос тази седмица:

Въпрос

Преди една година бях диагностициран с умерена гастропареза в клиника Уестън в Кливланд, след като вече повече от 10 години страдам от проблеми с гастроентерологията. Виждал съм много различни GI. През 2015 г. ми беше премахнат жлъчния мехур (тъй като болката ми винаги се намираше в тази област, сканирането ми с HIDA беше гранично). През 2016 г. претърпях операция на стомашния ръкав (бях над 285 паунда, PCP мислеше, че това причинява проблеми с стомашно-чревния тракт). След стомашния ръкав обичайната зона на жлъчния мехур болка/гадене се влоши. След много посещения на спешна помощ, д-р Р. Леви в Бока Ратон започна да ме лекува от гастропареза с реглан/домперидон. Не помогна. Той ме насочи към клиниката в Кливланд, където ми казаха, че е много малко вероятно да имам гастропареза (не се основава на медицински преглед, а само на мнението на лекаря). След тест за изпразване на стомаха ми постави диагноза умерена гастропареза.

Спазвах диетичните ограничения и съм предимно на меки храни. След няколко посещения на спешна помощ тази година, всеки ден се чувствах болен и прекарвах по-голямата част от дните си в леглото, тъй като не ми остава много енергия, потърсих д-р Розентал в клиниката в Кливланд за стомашен пейсмейкър (след много изследвания). Срещнах се с д-р Ганга и ми казаха, че не съм кандидат за пейсмейкъра, тъй като съм си оперирал ръкав и че най-добрият ми вариант ще бъде ревизия за байпас. След 2 месеца тестове, които да ме подготвят за байпасна ревизионна операция, тази седмица ми казаха, че вместо ревизионна операция те все пак искат да опитат пейсмейкъра. Това ме обърка, тъй като преди това ми беше казано, че не съм кандидат.

Направих ендоскопия преди 2 седмици и ми казаха, че имам и жлъчен рефлукс. След проучване прочетох, че ревизията на байпаса може да помогне за разрешаването на проблемите с гастропарезата, може да реши постоянно гадене и е доказано, че облекчава рефлукса на жлъчката. Пейсмейкърът изглежда полезен само срещу гадене. Видях вашата статия за гастропарезата и бих искал да получа вашето мнение.

Отговор

През последните няколко години имах щастието да се срещна и да лекувам успешно редица пациенти с гастропареза. Първият пациент, който лекувах през 2010 г., имаше тежка рефрактерна гастропареза с напреднали симптоми, включително ежедневно повръщане, дехидратация и електролитни аномалии. Направих надлъжна резекция на стомаха, която запази антрума и добавих дуодено-йеюностомия, тъй като този конкретен пациент имаше разширен дванадесетопръстник. Удивително, но се справи много добре. Неговите симптоми напълно се разрешиха веднага след операцията и той отново успя да се върне на редовна диета. Публикувах този случай в списание SOARD под заглавие „Лапароскопска надлъжна гастректомия и дуодено-йеюностомия за лечение на диабетна гастропареза“.

Обосновката зад този подход за лечение на гастропареза е фактът, че е доказано, че гастректомията на ръкавите, извършена при болестно затлъстяване, увеличава изпразването на стомаха. Взех тази концепция, модифицирах операцията на ръкава, за да запазя антралната (стомашна помпа) и я приложих при редица пациенти с гастропареза през последните няколко години с голям успех. Постоперативно, гаденето, подуването на корема, повръщането и болката отзвучават и изпразването на стомаха се подобрява.

Рандомизирани контролирани проучвания показват, че стомашната стимулация не е ефективно лечение за гастропареза. Лекарите все още използват този подход, тъй като няма публикувани насоки за лечение на гастропареза. Теорията за стомашната стимулация и нейният предполагаем механизъм на действие нямат смисъл за мен. Мисля, че стомашната стимулация е безполезен и наивен подход за лечение на гастропареза.

Стомашната байпас операция може да работи при леки случаи на гастропареза. Гастропарезата е генерализирано разстройство на стомашно-чревната моторика. Заобикалянето или резекцията на стомаха не е ефективно решение за забавено изпразване на стомаха. Няколко публикувани доклада за стомашна байпас хирургия за лечение на гастропареза, включително наскоро публикуван от д-р Розентал в списание SOARD: „Хирургично управление на гастропареза: опит в една институция“, показват умерено подобрение на симптомите. Всъщност в този доклад д-р Розентал заключава, че стомашната стимуляция е по-ефективна от стомашния байпас за облекчаване на болката поради гастропареза. Вероятно това е причината той да иска първо да опита крачка в стомаха.

Както забавеното изпразване на стомаха, така и наличието на хиатална херния увеличават вероятността от рефлукс на стомашно съдържание в хранопровода (може да бъде жлъчка или киселина или и двете). Стесняването на лумена на ръкава и големият остатъчен стомашен фон са допълнителни рискови фактори за рефлукс. Лошата подвижност на хранопровода допълнително изостря симптомите на рефлукс и индуцираното от рефлукса увреждане на хранопровода.

Препоръчвам цялостна оценка и обработка, преди да вземете решение. Ако ръкавът може да бъде спасен, това би бил най-добрият вариант. Ако ръкавът не може да бъде спасен, превръщането в стомашен байпас може да ви помогне, особено ако имате лек случай на гастропареза. Стомашната стимулация при настройка на стомашен ръкав не е описана доколкото ми е известно и не съм сигурен дали ще работи.