Катедра по педиатрия, Медицински център на Университета в Мисисипи, САЩ

нарушения

*Автора за кореспонденция:Дороти Скатън, Катедра по педиатрия в Медицинския център на Университета в Мисисипи, 2500 N. State Street, Джаксън, MS 39211, САЩ

Получено: 06 декември 2016 г .; Прието: 06 февруари 2017 г .; Публикувано: 09 февруари 2017 г.

Резюме

Хората с аутизъм често са лоши ядящи, което може да ги изложи на редица здравословни проблеми, включително лоша костна плътност, недостиг на витамини, затлъстяване и запек сред другите медицински проблеми. Поведенческата интервенция е добре утвърдена в литературата като основано на доказателства лечение на педиатричните разстройства на храненето и все по-често се прилага при лица с аутизъм и други увреждания, които не се хранят зле. Тази статия подчертава някои от най-новите поведенчески интервенции, показани ефективни за увеличаване на консумацията на храна и може да служи като ръководство за професионалисти и семейства.

Ключови думи: Аутизъм; Хранителна селективност; Педиатрични нарушения на храненето

Въведение

До 90% от децата с аутизъм имат проблеми с храненето, вариращи от консумация на малко разнообразие от храни (т.е. селективност на храните) до отхвърляне на повечето или всички храни (т.е. отказ от храна) [1,2]. Някои семейства съобщават, че детето им е консумирало голямо разнообразие от храни в малки деца и с течение на времето консумацията на същите тези храни значително е намаляла. Много от тези деца ядат само нишестени храни, специфични марки, пюрирани храни и/или малко или никакви зеленчуци [3]. Диета с високо съдържание на закуски и ниско съдържание на витамини, минерали и зеленчуци може да доведе до дългосрочни здравословни проблеми, включително лош растеж на костите, запек и затлъстяване [2].

Поведенческите интервенции се показват все по-ефективно при лечението на нарушения на храненето при някои деца с аутизъм и други увреждания в развитието. Тези интервенции обикновено включват структуриран график на хранене, многократно излагане на непредпочитани храни, подсилване под формата на устна похвала или материални предмети за приемане на храна и игнориране на неподходящо поведение по време на хранене, например [4]. Някои от тези интервенции са изпълнени от родители [5], докато други са по-сложни и изискват обучен професионален и/или стационарен хоспитализация [6]. Следва обобщение, подчертаващо някои от публикуваните по-рано казуси за нарушения на храненето, които са показали ефективност при увеличаване на консумацията на храна, а в някои случаи и разнообразието от храни.

Едновременно представяне на не предпочитани и предпочитани храни

Представянето на едновременно непредпочитани и предпочитани храни може да бъде проста опция за някои деца с лека селективност на храната. Например, Ahearn увеличава консумацията на зеленчуци при юноша с аутизъм и лека селективност на храната, като поставя предпочитана подправка (т.е. кетчуп, барбекю сос или горчица) върху непредпочитан зеленчук (т.е. моркови, броколи или царевица) [7 ]. Предпочитаните подправки бяха определени чрез оценка на предпочитанията и първите три бяха избрани за намеса. Консумацията на храна веднага се е увеличила от нула в началото на 100% по време на интервенцията. В края на проучването беше добавена дъска за избор, даваща на участника възможност да избере подправка за своите зеленчуци от селекция. Авторът съобщава, че една година по-късно този участник е продължил да яде зеленчуци с подправки и ги е поискал със система за комуникация за увеличаване. Авторът също така отбеляза, че не е използвано нито положително подсилване под формата на устна похвала, нито материални предмети и може да не е необходимо, когато се използва едновременна презентационна интервенция за някои деца с лека селективност на храната.

В друго проучване метод на последователно представяне, изискващ детето да изяде малка хапка от не предпочитана храна, преди да даде възможност да яде по-голяма хапка от предпочитана храна, е сравнен с метод за едновременно представяне в опит да увеличи консумацията на храна за трима избирателни ядящи с аутизъм [6]. По време на едновременното представяне непредпочитаната храна е била вградена в предпочитана храна. Например броколите бяха вградени в резен ябълка, а дресингът за салата беше поставен върху непредпочитана храна. За последователни презентации, предпочитаната храна беше представена в рамките на 1 или 2 секунди след всяка приета хапка от не предпочитана храна.

Едновременните презентации веднага бяха ефективни за двама от участниците. Бяха направени допълнителни модификации за останалото дете, като терапевтът физически насочи устата си отворена, така че храната да може да се постави директно вътре. При тази процедура се наблюдават високи проценти на експулсиране, което налага да се добави още един компонент, състоящ се от повторно представяне на изгонените ухапвания, като ги загребва с лъжица и ги поставя обратно в устата му. Въпреки че увеличената консумация на храна беше постепенна за едновременното състояние с тези модификации, изобщо не беше консумирана храна с последователното условие за този участник.

Авторите предполагат, че храните, консумирани от първите двама участници, са били донякъде смесени (т.е., салатен дресинг, напоен с храна), което потенциално намалява отвратителността на техните не предпочитани храни в сравнение с последния участник, чиято храна е била поставена точно отгоре (т.е. грах, поставен върху чип) [8]. Може би смесването на предпочитана храна с непредпочитана храна може да е намалило отвращението, водещо до по-голям обем консумирани храни, което прави физическото ръководство ненужно [8].

Забавление и игри

Осъществяването на ядене като игра може да бъде друга алтернатива за някои деца с лека селективност на храната. Джентри и Луизели [9] оцениха ефективността на „тайнствен мотиватор“ за 4-годишно дете с аутизъм. Сам (измислено име) беше представен със спинър за игри, състоящ се от седем числа и един въпросителен знак. Той трябваше да изяде броя на ухапванията, посочен от играта, като започна с 1-2 хапки и постепенно се увеличи в хода на интервенцията. Ако изяде всички хапки, той получи устна похвала и достъп до дейност. Ако не изяде всички хапки, му се казва да напусне масата и похвалите и дейностите се отказват. Ако спинърът посочи въпросителен знак, Сам получаваше играчка-изненада и му позволяваше да яде каквото поиска. Броят на ухапванията се увеличава непрекъснато с използването на мистериозния мотиватор от една до две хапки на хранене в началото на интервенцията до пет и шест хапки на хранене към края (Таблица 1).

Втора намеса беше осъществена, защото майката на Сам искаше той да изяде всички храни в чинията си без тайния мотиватор. Тя просто сложи непредпочитаните храни в чиния и му нареди да яде всичко. Той получи достъп до предпочитана дейност, ако яде всички храни и не участва в неподходящо поведение на масата (т.е. силни звуци). Сам продължи да яде не предпочитана храна по време на втората интервенция, без да използва визуални сигнали и без да участва в разрушително поведение. Резултатите се поддържаха по време на проследяването. Авторите отбелязват няколко ограничения, включително че данните не са събрани за количество консумирана храна или неподходящо поведение по време на хранене. Майката на Сам обаче отчете висока удовлетвореност от това лечение и разви умения за продължаване на интервенцията за хранене в контекста на собствения си дом [9].

Сензорна интеграция

Сензорната интеграция се препоръчва широко като лечение на проблеми с храненето и включва ангажиране на детето в поредица от дейности като подскачане на топка, пълзене през тунел, издухване на мехурчета, например, които са насочени към сетивата [10-13]. Тези дейности са предназначени да подобрят сетивните „защитни“ поведения на детето, като запушване, отказ или изплюване на храни [11]. Смята се, че тази отбранителност се дължи на трудностите при обработката и организирането на сензорния вход [13,14]. Въпреки малката емпирична подкрепа сензорната интеграция често се препоръчва широко като първи курс на лечение на нарушения на храненето [2,10,11].

Addison, et al. [15] сравнява процедура за сензорна интеграция с установена поведенческа намеса. Сензорната интеграция се състоеше от сензорни дейности, провеждани през целия ден и непосредствено преди хранене. Поведенческата интервенция се състоеше от две процедури: Escape Extinction (EE), наричана още Неотстраняване на лъжицата (NRS) и Неконтингентно подсилване (NCR). NRS включва задържане на лъжицата пред устата на детето, докато не се приеме ухапване. NCR включва да се обръща внимание по време на хранене независимо дали се приема хапка или не. Резултатите показват, че приемането на храна е най-високо по време на EE и NCR. Не е установено, че сензорната интеграция увеличава консумацията на храна или намалява проблемите с поведението. Тези резултати трябва да се имат предвид, когато се препоръчва сензорна интеграция при лечението на нарушения на храненето.

Моделиране

Въпреки че NRS е показан като ефективно лечение, засилените проблеми с поведението често са неприятни странични ефекти. Следователно, Fu, et al. [16] оценява моделирането, диференциалното укрепване (DR) и NRS върху поведението на хранене на две деца с аутизъм. Възрастен е моделирал подходящо хранене, докато терапевтът е заявил последици: „Нека опитаме малко храна. Ако приключите с цялата си храна, можете да изберете лакомство и да играете с играчка. " По време на моделиращото състояние на DR беше дадена словесна похвала за приемане на ухапвания. Последното условие, комбинирано моделиране, DR и NRS чрез моделиране на устно предупреждение, „Ако не ядете храната си, ще трябва да ви помогна.“ Моделът демонстрира неподходящо поведение, като участва в отрицателни вокализации и отблъсква лъжицата за една минута, след което отваря уста и приема ухапването.

Нито един от участниците не е консумирал храни по време на фазата само на моделиране; обаче един участник е изял 2 от 3 храни по време на моделиране на фаза DR. Общата консумация на храна е била най-голяма, а неподходящото поведение най-ниска, когато и трите интервенции са били комбинирани по време на фазата на моделиране, DR и NRS. Трябва да се отбележи, че NRS не трябваше да се прилага за нито един от участниците. Авторите предполагат, че тъй като моделирането и DR увеличават 2 от 3 храни за един участник, може би някои от целевите храни са по-малко отвратителни от други. Те също така спекулират, че на това поведение на участника може да се отдаде наличието на непредвидени обстоятелства на глас. Бъдещите изследвания могат да оценят характеристики на модела като възраст или пол [16].

Използване на прибори самостоятелно

Децата започват да се хранят средно на възраст между 19 и 24 месеца [17]. Някои деца с нарушения на храненето обаче не са мотивирани да се хранят и разчитат на болногледач, който да ги храни. Rivas, et al. изследва две процедури, предназначени да увеличат селфифинга за две малки деца със сложна медицинска история и едно дете с аутизъм, които са яли само пюрирани храни.

Първата процедура се състоеше в представяне на храната в купа пред детето; ако обаче детето не се е самохранило, болногледачът е нахранил детето с две хапки от целевата храна, използвайки процедурата NRS, описана в предишното проучване. Ухапванията, хранени от болногледача, се увеличават (до пет), ако детето не се самохрани. Резултатите за първата интервенция бяха благоприятни за двама от участниците. По-нататъшни модификации бяха направени за третото дете, като му нахраниха няколко хапки от най-малко предпочитаната от него храна (тази, която той избягваше най-много), ако не се храни. Тази допълнителна модификация доведе до желания ефект, тъй като детето избра да се храни, вместо да яде най-малко предпочитаната си храна. Това проучване демонстрира, че манипулирането на усилията за реакция (по-малко самоухапвания спрямо увеличени ухапвания, хранени от родители) може да увеличи самостоятелното хранене за някои деца. Въпреки това, може да са необходими допълнителни манипулации, включващи качеството на храната (т.е. увеличаване на непредпочитаните храни), за да увеличат мотивацията за самостоятелно хранене [17].

Промяна на родителските последици

Ролята на родителските последици върху неподходящото поведение по време на хранене (напр. Викане, изтласкване на храна) също е оценена за три деца с аутизъм [9]. Наблюдавани са отговори на родителите на поведението на храненето на детето им, за които е установено, че включват различни последици, включително осигуряване на играчки, сок, похвала, поставяне на храна в устата, премахване на привилегиите, принуждаване на храната в устата, бягство от храненето и осигуряване на предпочитани храни . И на трите деца беше позволено да избягат от храненето в зависимост от разрушителното поведение по време на хранене.

Родителите бяха инструктирани да държат лъжицата пред устата на детето си за 30 секунди и да я извадят за 2-3 секунди, преди да представят следващата хапка. Блокирани бяха опитите за отблъскване на лъжицата. Лъжицата беше извадена след 20-та презентация, независимо дали детето се е занимавало с проблемно поведение (неконтингентно отрицателно подсилване). Предпочитани предмети/дейности бяха осигурени за приемане и поглъщане на храна.

Повишено приемане на нови текстури и аромати се наблюдава за две деца и увеличено разнообразие от храни за едно от децата. Авторите предполагат, че NRS за отказ на храна може да не е необходима за някои деца, тъй като тези участници демонстрираха увеличаване на приемането на храна, като премахнаха лъжицата след 30 секунди и приключиха храненето след 20 презентации на ухапване. Данните от последващи действия за двама участници показват непрекъснат напредък в яденето на нови храни и използването на прибори, както и продължаване на без разрушително поведение по време на хранене. Това откритие може да бъде особено важно за родителите, които могат да намерят неконтролиращо отрицателно укрепване и положително укрепване по-социално приемливо от NRS и може да им осигури алтернативен начин на лечение [9].

Резюме и заключение

Поведенческите интервенции при хранене могат да варират от най-малко рестриктивни методи като засилване на приемането на храна до по-рестриктивни техники като физическо насочване на храната в устата. Въпреки това, всяка интервенция обикновено е съобразена с индивидуалните нужди на детето и започва с възможно най-малко натрапчивия метод. Децата, които демонстрират лека селективност на храната, могат да се възползват от интервенции като тайния мотиватор. Докато други, които демонстрират по-тежко поведение за отказ от храна, може да изискват NRS в комбинация с подсилване или физическо ръководство. Въпреки това, каквато и интервенция да бъде разработена за детето, интервенцията обикновено включва процедура за оформяне, при която броят на ухапванията и разнообразието от храни се увеличават бавно с течение на времето [18].

Независимо от използвания метод обучението на болногледача е важна част от процеса, така че лечението може да се обобщи от клиниката до дома. Увеличаването на разнообразието от храни с течение на времето също е важен аспект на лечението и може да бъде насочено под ръководството на регистриран диетолог, който би могъл да предлага храни в основните групи храни [18]. Бъдещите изследвания трябва да продължат да са насочени към прилагана от родителите процедура с моделиране и обратна връзка. Обучението на учители също е област за бъдещи изследвания, тъй като децата посещават училище в продължение на шест или седем часа на ден пет дни в седмицата и често се представят с множество хранения, включително закуска, обяд и/или закуски.

Екип от професионалисти и техните семейства, които работят заедно, винаги се предпочита да се справи с тежки проблеми с храненето при децата. Преди да започне каквато и да е програма за интервенция при хранене, лекар като гастроентеролог трябва да прецени детето за потенциални медицински проблеми, които могат да бъдат отговорни за проблемите с храненето. Въпреки че екипният подход не винаги е възможен, за всяко дете работата, свършена досега в тази област, може да послужи за насочване на клиницистите в тяхната практика, както и на семействата, изправени пред предизвикателството да накарат детето си да здравословна разнообразна диета.

Препратки

Цитат: Scattone D. Поведенческа интервенция за хранителни разстройства. Austin J Аутизъм и Relat Disabil. 2017; 3 (1): 1036.