Препратки

Настоящата епидемия от затлъстяване поставя гинекологичните хирурзи пред предизвикателството безопасно и успешно извършване на минимално инвазивна хирургия при жени, които са болни или суперобезни.

През 2004 г. разпространението на индекса на телесна маса над 40 kg/m 2 е почти 7,0% при жените в САЩ (JAMA. 2006, 5 април; 295 [13]: 1549-55.). Съвсем наскоро беше съобщено, че 8,3% от жените имат ИТМ по-голям от 40 (JAMA. 2014 февруари 26; 311 [8]: 806-14.). Това е стойност, която Световната здравна организация определя като затлъстяване от клас III и която, съгласно допълнителна стратификация, докладвана в хирургическата литература, включва категориите заболеваемо затлъстяване (40-44,9), суберобност (по-голяма от 45) и свръхсуперобност (повече от 60).

затлъстяване

Като гинекологичен онколог виждам от първа ръка въздействието на затлъстяването върху риска от множество гинекологични състояния и рак на жените, включително рак на ендометриума, както и ползите от минимално инвазивния подход. Често извършвам хистеректомии чрез минимално инвазивен подход за лечение на предракови заболявания и рак на матката при болезнени и суперобезни жени, които имат значително централно затлъстяване.

Ползите от MIGS при затлъстяване

През последните 15 години, и особено през последното десетилетие, се увеличиха доказателствата, че пациентите със затлъстяване се възползват от лапароскопска хирургия в сравнение с традиционната лапаротомия. Считам минимално инвазивната хирургия за стандарт на грижа за жени с рак на ендометриума, независимо от ИТМ.

Както д-р Стейси А. Шейб и нейните колеги пишат в неотдавнашен преглед на лапароскопията при болни със затлъстяване, по-голямата част от гинекологичната литература, сравняваща лапароскопската хирургия с лапаротомията при тази популация, е фокусирана върху гинекологичната онкология, тъй като затлъстяването е толкова силно свързано с ендометриума и други ракови заболявания при жените (J Minim Invasive Gynecol. 2014 март-април; 21 [2]: 182-95.). В едно проспективно проучване на жени с рак на ендометриума от клиничен стадий I и ИТМ между 28 и 60, тези, които са претърпели лапароскопска операция - 40 от 42 жени над 2 години - са имали значително по-дълго оперативно време, но по-малко оперативна заболеваемост, по-кратък престой в болница, по-бързо възстановяване и по-добро качество на живот след операцията в сравнение с жените, които са били подложени на лапаротомия през последните 2 години. Контролните пациенти също са имали рак на ендометриума в клиничен стадий I и подобни ИТМ (Gynecol Oncol. 2000 Sep; 78 [3 Pt 1]: 329-35.).

Изследванията, сравняващи роботиката и конвенционалната лапароскопия при пациенти със затлъстела гинекологична хирургия, са ограничени и констатациите са непоследователни. Ще остане трудно да се сравнят двата подхода, тъй като малко хирурзи са еднакво квалифицирани в двата подхода и тъй като кривата на обучение за конвенционалната лапароскопия е толкова по-стръмна, отколкото за роботиката.

Предпочитам роботизирания подход за болни и суперобезни пациенти за превъзходната му визуализация и ергономичност.

Позициониране на пациента

Важно е да се използва оперативно легло, което да побере теглото и ширината на пациентите със затлъстяване и да даде възможност за позициониране на Тренделенбург до 45 градуса. Използваме бариатрично легло с ограничение от 1000 килограма.

Затлъстелите пациенти са изложени на по-голям риск от нервно-мускулни наранявания и рани под налягане, така че внимателното позициониране на пациента и подплата на точките на натиск е критично важно. Открихме, че хирургическата торба за боб е много по-ефективна за предотвратяване на приплъзване за болния или суперобезния пациент, отколкото пяната от яйцеклетки Чантата за боб се съобразява добре с формата на гърба, врата и ръцете на пациента, когато е подходящо десуфлирана. След десуфлация торбата с боб трябва да се залепи добре върху оперативното легло.

Понякога използвам раменни блокове за допълнителна увереност. Когато се използват, тези скоби трябва да бъдат прикрепени към торбата за зърна, а не към пациента.

Обикновено подлагаме ръцете изцяло с гелни подложки или пяна, преди торбата за боб да бъде десуффилирана. Също така често подплъзваме коленете и прасците, преди краката да бъдат поставени и закрепени в стремена, направени за болезнено затлъстели, със задните части леко от масата.

В преглед на литературата за резултатите от затлъстяването и лапароскопията д-р Джорджин Ламву и нейните сътрудници препоръчват ръцете да бъдат прибрани във „военно” положение по дължината на тялото (Am J Obstet Gynecol. 2004 Aug; 191 [2]: 669-74.). За да сме сигурни, че двете ръце са правилно прибрани спрямо дължината на тялото, използваме удължители за легло или шейни, за да разширим леглото, ако е необходимо.

Коремен достъп

Използвам отворената техника на Хасон при моите затлъстели пациенти и влизам в перитонеума под директна визуализация. При пациенти с високи нива на морбидно затлъстяване, намирам за полезно да се прибере мастната тъкан с помощта на тънки вагинални ретрактори на Breisky. Тези прибиращи устройства могат да държат мастната тъкан далеч от фасцията, за да улеснят навлизането в коремната кухина чрез отворена техника.