Антония Р. Сепулведа, Мадхави Патил; Практически подход към патологичната диагностика на гастрит. Arch Pathol Lab Med 1 октомври 2008 г .; 132 (10): 1586–1593. doi: https://doi.org/10.1043/1543-2165(2008)132[1586:PATTPD]2.0.CO;2

практически

Изтеглете файла с цитат:

Резюме

Контекст. - Повечето видове гастрит могат да бъдат диагностицирани при петна от хематоксилин-еозин. Най-често срещаният тип хроничен гастрит е гастритът Helicobacter pylori. Реактивната или химическата гастропатия, която често се свързва с употребата на нестероидни противовъзпалителни лекарства или рефлукс на жлъчката, е често срещана в повечето практики. Диагнозата атрофичен гастрит може да бъде предизвикателна, ако са налични малко проби от биопсия и ако местоположението на биопсиите в стомаха не е известно, например когато се вземат произволни биопсии в един буркан. Ако мястото на биопсията не е известно, имунохистохимичните петна, като комбинация от синаптофизин и гастрин, са полезни при установяване на местоположението на биопсията.

Цел. - Да се ​​демонстрира практически подход за постигане на патологична диагноза на гастрит чрез оценка на ограничен брой характеристики при биопсии на лигавицата.

Източник на данни.В тази статия представяме няколко представителни случая на стомашна биопсия от стомашно-чревна патологична практика, за да демонстрираме практическото приложение на основните хистопатологични методи за диагностика на гастрит.

Заключения. - Обикновено са необходими ограничени спомагателни тестове за диагностика на гастрит. В някои случаи могат да бъдат полезни специални петна, като киселинно устойчиви петна и имунохистохимични петна, като например за H pylori и вируси. Helicobacter pylori имунохистохимични петна могат да допринесат особено (1), когато е налице умерен до тежък, хроничен гастрит или активен гастрит, но не са идентифицирани Helicobacter организми върху хематоксилин-еозиновото петно; (2) когато е налице обширна чревна метаплазия; и (3) при последващи биопсии, след антибиотично лечение на H pylori.

Гастритът се отнася до група заболявания, характеризиращи се с възпаление на стомашната лигавица. Хистологичното изследване на биопсии на лигавицата на стомаха е необходимо за установяване на диагноза гастрит. В клиничната практика ролята на патолога, който оценява стомашната биопсия за гастрит, е да открие причината за гастрит, защото това ще осигури директни цели, към които могат да бъдат насочени терапевтичните мерки. Етиологична класификация на гастрита е представена в края на този раздел. Публикувани са изчерпателни прегледи на гастрит.1,2,3 Целта на тази статия е да представи практически подход към диагностиката на най-често срещаните видове гастрит, срещани в голяма практика на стомашно-чревната патология. На читателя ще бъдат представени няколко случая, представителни за типични форми на гастрит; за всеки случай читателят ще бъде подканен чрез поредица от въпроси, за да изследва хистологичните характеристики на лигавицата, което води до модел на отговори и до окончателна диагноза.

Първият въпрос е насочен към определяне дали има признаци на хроничен или остър (активен) гастрит. Ако биопсията показва хроничен гастрит, трябва да се поставят следните въпроси:

Присъстват ли характеристики на хроничния гастрит? Лимфоцитна и плазмоцитна възпалителна реакция показва хроничен гастрит.

Има ли неутрофили в лигавицата? Наличието на неутрофили показва активен гастрит.

Има ли хеликобактер?

Има ли атрофия на жлезата? Присъства ли чревна метаплазия?

Каква е топографията на лезиите (предимно в оксинтичната лигавица на тялото и очното дъно, предимно в антрума или включваща и двете места)?

Има ли специални характеристики (като грануломи, фовеоларна хиперплазия, вирусни включвания)?

Какви спомагателни изследвания са посочени и какви са резултатите?

ВИДОВЕ ХРОНИЧЕН ГАСТРИТ

Инфекциозен гастрит

Инфекцията с хеликобактер пилори е най-честата причина за хроничен гастрит. Други форми на инфекциозен гастрит включват следното: гастрит, свързан с Helicobacter heilmannii; грануломатозен гастрит, свързан със стомашни инфекции при микобактериоза, сифилис, хистоплазмоза, мукормикоза, южноамериканска бластомикоза, анисакиаза или анисакидоза; хроничен гастрит, свързан с паразитни инфекции; и вирусни инфекции, като цитомегаловирус и херпесвирусна инфекция.

Неинфекциозен гастрит

Неинфекциозният гастрит е свързан с автоимунен гастрит; реактивна или химична гастропатия, обикновено свързана с хроничен жлъчен рефлукс или прием на нестероидни противовъзпалителни лекарства (НСПВС); уремична гастропатия; неинфекциозен грануломатозен гастрит; лимфоцитен гастрит, включително гастрит, свързан с цьолиакия; еозинофилен гастрит; радиационно увреждане на стомаха; присадка срещу гостоприемник; исхемичен гастрит; и гастрит, вторичен след химиотерапията.

Много случаи на гастрит са с неопределена причина и се представят като хроничен, неактивен гастрит с различна степен на тежест.

ВИДОВЕ ОСТРИ ГАСТРИТИС

Много от формите на хроничен гастрит могат да се проявят с остра форма, с прогресия до хроничен гастрит поради продължително нараняване или последствия. Такъв е случаят с гастрит, свързан с дългосрочен прием на аспирин и други НСПВС и рефлукс на жлъчката в стомаха; прекомерна консумация на алкохол; силно пушене; химиотерапевтични лекарства за рак и радиация; киселини и алкали при опити за самоубийство; уремия; тежък стрес (травма, изгаряния, операция); исхемия и шок; системни инфекции; механична травма, като свързана с интубация лезия на лигавицата; и вирусни инфекции.

Случай 1

На 60-годишен мъж е направена езофагогастродуоденоскопия. Биопсия на стомашен антрал беше подложена на патология, за да се изключи H pylori. Хистологичните находки са показани на Фигура 1, А до С.

Хеликобактер пилори, свързан с хроничен активен гастрит. A, Хронично възпаление, ориентирано към повърхността на лигавицата. Неутрофилите не могат да се видят при това увеличение (първоначално увеличение × 10), но са идентифицирани с висока мощност (петно ​​от хематоксилин-еозин). B, Кръговата зона показва организми H pylori в слузния слой близо до повърхността на стомашните епителни клетки (хематоксилин-еозин, първоначално увеличение × 40). С, Стомашна лигавица с чревна метаплазия (хематоксилин-еозин, първоначално увеличение × 20)

Хеликобактер пилори, свързан с хроничен активен гастрит. A, Хронично възпаление, ориентирано към повърхността на лигавицата. Неутрофилите не могат да се видят при това увеличение (първоначално увеличение × 10), но са идентифицирани с висока мощност (петно ​​от хематоксилин-еозин). B, Кръговата зона показва организми H pylori в слузния слой близо до повърхността на стомашните епителни клетки (хематоксилин-еозин, първоначално увеличение × 40). С, Стомашна лигавица с чревна метаплазия (хематоксилин-еозин, първоначално увеличение × 20)

Констатации

Изследването на наличния материал за биопсия дава следните отговори:

Има ли особености на хроничния гастрит? Да. Стомашната антрална лигавица показва разширяване на lamina propria чрез хронични възпалителни клетки, състоящи се от плазмени клетки и малки лимфоцити, разположени предимно към луминалния аспект на лигавицата, модел, който предполага наличието на инфекция с H pylori.

Има ли неутрофили в лигавицата? Да. Следователно това представлява активен гастрит. Това е лека форма на активен гастрит.

Има ли хеликобактер? Да. Изследването на хематоксилин-еозин (H&E) разкрива диагностични бактериални форми на H pylori в повърхностния слой слуз в непосредствена близост до апикалния аспект на повърхностните епителни клетки.

Има ли атрофия на жлезата? Наличната проба за биопсия не е подходяща за оценка на атрофичен гастрит; многобройни биопсии, включително проби от стомашно тяло, са необходими за адекватна оценка на атрофията на жлезата. Има ли чревна метаплазия? Да.

Каква е топографията на лезиите? Хроничният гастрит в този случай включва най-малко стомашния антрал; препоръчително е да се вземат биопсични проби както на стомашния антрал, така и на тялото за по-добра оценка на гастрита, както се препоръчва от актуализираните насоки от Сидни4 за класификация на гастрита.

Налични ли са допълнителни специални функции? Не.

Препоръчват ли се специални петна? Не.

Диагноза

Стомашна антрална лигавица с хроничен гастрит, свързан с H pylori, леко активен и фокална чревна метаплазия.

H PYLORI – АСОЦИИРАН ХРОНИЧЕН ГАСТРИТ

Видовете Helicobacter се състоят от грам-отрицателни пръчки, които заразяват стомашната лигавица. Бактериите Helicobacter pylori са с дължина 3,5 μm и обикновено са с форма на запетая или имат леко спираловидна форма. Helicobacter heilmannii, рядък агент на хроничен гастрит, е бактерия с дължина от 5 до 9 μm, с характерна плътно винтовидна, спирална форма. 5, Helicobacter pylori инфекцията обикновено се придобива през детството, като продължава като хроничен гастрит, ако организмът не е унищожен. По време на прогресирането на гастрита през годините стомашната лигавица претърпява поредица от промени, които могат да доведат до жлезиста атрофия, чревна метаплазия, повишен риск от стомашна дисплазия и карцином, 6–9 и лимфоиден лимфоиден тъкан, свързан с лигавицата, екстранодален, маргинална зона, В-клетъчен лимфом в класификацията на Световната здравна организация

Инфекцията с Helicobacter pylori е свързана с хистологичния модел на активен и хроничен гастрит, отразяващ наличието на неутрофили и мононуклеарни клетки (лимфоцити и плазмени клетки), съответно в лигавицата. Терминът активен гастрит е предпочитан пред остър гастрит, защото H pylori гастритът е дългогодишна хронична инфекция с продължаваща активност. Могат да се наблюдават лимфоидни агрегати и лимфоидни фоликули, които разширяват собствената пластина и редки лимфоцити могат да навлязат в епитела. Helicobacter pylori организми се намират в слоя на стомашната слуз, който покрива апикалната страна на стомашните повърхностни клетки, а по-малък брой се намира в долните части на стомашните фовеоли. Helicobacter pylori може да се намери в по-дълбоките области на лигавицата заедно с жлезисти клетки при пациенти на блокери на киселини, като често използваните инхибитори на протонната помпа.

Гастритът, свързан с Helicobacter pylori, може да показва различни нива на тежест. Тежестта на активността на H pylori гастрит може да бъде посочена в доклад за патология като лека (наблюдавани редки неутрофили), умерена (очевидни неутрофили в жлезистия и фовеоларния епител) или тежка (многобройни неутрофили с жлезисти микроабсцеси и ерозия на лигавицата или откровена улцерация). 4,14

Хеликобактер пилори, асоцииран с хроничен гастрит, може да се прояви като пангастрит, обхващащ областта от пилора до стомашното тяло и кардия, или може предимно да включва антралната част. Пациентите със стомашни язви обикновено имат гастрит с преобладаващ антрал, докато пангастритът или поне мултифокалният гастрит е по-често при пациенти със стомашен карцином. Последните обикновено имат значителна чревна метаплазия и стомашна оксинтична жлезиста атрофия, съжителстващи във фонов стомах. Важно е да се направи патологична диагноза на атрофичен гастрит, тъй като стомашната атрофия е свързана с повишен риск от рак на стомаха.15,16 Пациентите с хроничен атрофичен гастрит може да имат до 16 пъти повишен риск от развитие на стомашен карцином в сравнение с общия население.15,17

Helicobacter heilmannii може да причини подобна патология и лечението е подобно на H pylori

Случай 2

Вижда се, че 45-годишен мъж изключва H pylori. Той представя история на болестта на Crohn. Хистологичните находки са показани на Фигура 2.

Хроничен активен гастрит при пациент с болест на Crohn. Показан е абсцес на жлезата; освен това има много неутрофили в ламина проприа, примесени с фона на хронично възпаление (хематоксилин-еозин, първоначално увеличение × 20)

Хроничен активен гастрит при пациент с болест на Crohn. Показан е абсцес на жлезата; освен това има много неутрофили в ламина проприа, примесени с фона на хронично възпаление (хематоксилин-еозин, първоначално увеличение × 20)

Констатации

Изследването на биопсичния материал води до следния модел на отговори:

Има ли особености на хроничния гастрит? Да. Стомашната антрална лигавица показва разширяване на lamina propria от хронични възпалителни клетки, състоящи се от смесени плазмени клетки и малки лимфоцити, през цялата дебелина на лигавицата.

Има ли неутрофили в лигавицата? Да, с случайни абсцеси на жлезата; следователно има активен гастрит. Трябва да се отбележи, че активният гастрит има неравномерно разпределение.

Има ли хеликобактер? Не. Изследването с H&E оцветяване не разкрива такива бактериални форми. Извършва се имунохистохимично оцветяване.

Има ли атрофия? Наличната биопсична проба не е подходяща за оценка на атрофичен гастрит, тъй като биопсичният материал е само от стомашния антрум; за адекватна оценка на атрофията на жлезата са необходими множество биопсии на стомашно тяло. Няма чревна метаплазия.

Каква е топографията на лезиите? Хроничният гастрит включва най-малко стомашния антрал.

Виждат ли се допълнителни специални функции? Не. Въпреки че в случай на гастрит на болестта на Crohn могат да присъстват епителиоидни грануломи; в този случай не са наблюдавани грануломи.

Препоръчват ли се специални петна? Да. Helicobacter pylori имунохистохимично оцветяване, което е полезно в случаите, когато има съмнение за болест на Crohn, тъй като отсъствието на организми H pylori при хроничен активен гастрит съответства на болестта на Crohn. В този случай имунохистохимичното оцветяване с H pylori е отрицателно.

Диагноза

Стомашна антрална лигавица с хроничен активен гастрит, умерено активен, неравен. Нито един организъм H pylori не се идентифицира чрез H&E или имунохистохимия. Забележка: Тези характеристики съответстват на гастрит, свързан с болестта на Crohn.

КРОНОВА БОЛЕСТ - АСОЦИИРАН ГАСТРИТ

Отличителните белези на хистопатологичните характеристики на асоциирания с болестта на Crohn гастрит са наличието на неравномерно, остро възпаление с възможни стомашни ями или жлезисти абсцеси, често с фон с лимфоидни агрегати. Последни проучвания20 съобщават за представяне на гастрит при пациенти с болест на Crohn като фокално засилен гастрит, характеризиращ се с малки колекции от лимфоцити и хистиоцити, обграждащи малка група стомашни фовеоли или жлези, често с инфилтрати от неутрофили. При тежки случаи може да има дифузно възпаление в собствената ламина с променлива загуба на жлеза, пукнатини, язви, трансмурално възпаление и фиброза. Неказиращите епителиоидни грануломи могат да присъстват в около една трета от случаите на гастрит на болестта на Crohn, но често не се наблюдават, поне отчасти, поради ограниченото вземане на проби от тъкани.

Когато се идентифицират грануломи, диференциалната диагноза включва други форми на грануломатозен гастрит. Има инфекциозни и неинфекциозни причини за грануломатозен гастрит. Неинфекциозните заболявания представляват обичайната причина за стомашни грануломи и включват болест на Crohn, саркоидоза и изолиран грануломатозен гастрит. При употребяващи кокаин могат да се наблюдават саркоидноподобни грануломи, а в грануломите от време на време се наблюдават чужди материали. Саркоидозата на стомаха обикновено се свързва с грануломи в други органи, особено в белите дробове, хиларните възли или слюнчените жлези. Диагноза на идиопатичен, изолиран, грануломатозен гастрит се поставя, когато се изключат известни образувания, свързани с грануломи.

Случай 3

60-годишен мъж представя нодуларност на стомашното тяло, за да изключи H pylori. Извършена е езофагогастродуоденоскопия с биопсия на нодуларните области. Хистологичните находки са показани на Фигура 3, А и Б.