Sachin Kheterpal, Kevin K. Tremper, Michael J. Englesbe, Michael O’Reilly, Amy M. Shanks, Douglas M. Fetterman, Andrew L. Rosenberg, Richard D. Swartz; Предиктори на следоперативна остра бъбречна недостатъчност след некардиална хирургия при пациенти с предишна нормална бъбречна функция. Анестезиология 2007; 107: 892–902 doi: https://doi.org/10.1097/01.anes.0000290588.29668.38

предиктори

Изтеглете файла с цитат:

Авторите изследват честотата и рисковите фактори за следоперативна остра бъбречна недостатъчност след тежка некардиална операция сред пациенти с нормална преди това бъбречна функция.

Възрастни пациенти, подложени на тежка некардиологична хирургия с предоперативен изчисляван креатининов клирънс от 80 ml/min или повече, са включени в проспективно наблюдателно проучване в една университетска болница за третична помощ. Пациентите са проследявани за развитие на остра бъбречна недостатъчност (дефинирана като изчислен креатининов клирънс от 50 ml/min или по-малко) през първите 7 следоперативни дни. Предоперативните характеристики на пациента и интраоперативното лечение с анестезия бяха оценени за асоциации с остра бъбречна недостатъчност. Оценена е и 30-дневна, 60-дневна и 1-годишна смъртност от всички причини.

Разгледани са общо 65 043 дела между 2003 и 2006 г. От тях 15 102 пациенти отговарят на критериите за включване; 121 пациенти развиват остра бъбречна недостатъчност (0,8%), а 14 се нуждаят от бъбречно заместителна терапия (0,1%). Идентифицирани са седем независими предоперативни предиктора (P

Установено е, че няколко предоперативни предиктори преди това са свързани с остра бъбречна недостатъчност след сърдечна хирургия, свързани с остра бъбречна недостатъчност след некардиална операция. Използването на вазопресор и диуретици също е свързано с остра бъбречна недостатъчност.

ОСТРАТА бъбречна недостатъчност (ARF) се среща при приблизително 1–5% от всички хоспитализирани пациенти и е все по-разпространена.1–3 Развитието на ARF увеличава разходите, продължителността на престоя и смъртността.1 Разработени са различни прогнозни модели за риск от стратификация на пациенти, подложени на сърдечна хирургия.4,5 Малкото публикувани данни относно ARF в популацията с некардиална хирургия са ограничени до високорискови аортни процедури.6,7 Няма големи проучвания за бъбречна дисфункция след несърдечна, несъдова хирургия. Сърдечно-белодробният байпас предизвиква уникална патофизиология при пациенти със сърдечна хирургия.8 В резултат на това е неуместно да се предполага, че рисковите фактори за ARF след некардиологична хирургия са същите като тези след сърдечна операция. В допълнение, нито едно проучване не е фокусирано върху пациенти с нормално измервана преди това бъбречна функция.

Изследването на бъбречната дисфункция е предизвикано от широките вариации в дефинициите. Ясните крайни точки като бъбречна заместителна терапия подценяват клиничното въздействие на намалената скорост на гломерулна филтрация. Серумният креатинин се бори да отразява вариации поради бързо променящия се бъбречен статус, етнически произход, пол и възраст. Въпреки това се изчислява, че креатининовият клирънс е по-точна мярка за бъбречната функция, която включва някои вариации между пациентите.

В това проучване ние се опитахме да идентифицираме честотата и рисковите фактори за следоперативна ARF след тежка некардиална хирургия сред пациенти с предишна нормална бъбречна функция. Освен това изследвахме връзките между ARF и интраоперативно управление на хемодинамиката, олигурия и диуретично приложение. Ние предположихме, че много от съпътстващите заболявания, свързани с ARF след сърдечна хирургия, също могат да бъдат предоперативни предиктори на ARF след некардиална хирургия.4,5,10 Освен това предположихме, че продължителните периоди на интраоперативна хипотония могат да бъдат свързани с ARF.

Материали и методи

Таблица 1. Характеристики на предоперативния пациент

Данните за интраоперационния хемодинамичен мониторинг бяха получени чрез автоматизиран, валидиран електронен интерфейс от физиологичните монитори (Solar 9500®; General Electric Healthcare). Интерфейсът записва едно инвазивно измерване на кръвно налягане в артериален катетър всяка минута и всички неинвазивни измервания на кръвното налягане. Всеки интраоперативен анестетичен запис е разделен на последователни 5-минутни епохи. Изчислено е средното систолично кръвно налягане (SBP) и средното средно артериално налягане (MAP) за всяка 5-минутна епоха. Използването на средна стойност за 5 минути филтрира артефакти за наблюдение и преходна хипотония с ограничена клинична значимост.18 Тези средни стойности са сравнени с абсолютни точки на прекъсване на хипотонията: SBP по-малко от 80, по-малко от 70 и по-малко от 60 и MAP по-малко от 60, по-малко от 50 и по-малко от 40. В допълнение, средните стойности също са сравнени с предоперативното кръвно налягане, документирано в анамнезата и физическото, за да се оцени хипотонията спрямо това изходно кръвно налягане: SBP 30%, 40% и 50 % намаление и MAP 30%, 40% и 50% намаление. Броят на епохите под тези абсолютни и относителни точки на прекъсване на хипотонията е изчислен за всеки отделен случай.

Общият брой вазопресорни болуси се изчислява като брой „еквипотентни“ дози: фенилефрин (100 μg), ефедрин (5 mg) и адреналин (10 μg). Прилагането на инфузия на вазопресор е отделен елемент от клиничните данни, анализиран като булева променлива. Допълнителните интраоперативни данни, записани за всеки случай, включват прилагане на манитол или фуроземид, отделяне на урина и обща продължителност на случая, измерена в часове.

Смъртността е получена чрез идентифициране на пациенти в главния файл за смърт на Администрацията за социална сигурност (Министерство на търговията на САЩ, Springfield, VA). Тази публично достъпна база данни изброява всички смъртни случаи по социалноосигурителния номер и често се използва от финансови институции и изследователи в здравеопазването, търсещи смъртност от всички причини.19 Ако пациентът е намерен в основния файл на смъртта, датата на смъртта е сравнена с датата на операцията до установяват 30-дневна, 60-дневна и 1-годишна смъртност от всички причини. Основното досие на смъртта не съдържа данни относно конкретната причина за смъртта. Като част от анализа не е предприет анализ по отношение на конкретни причини за смърт.

Статистически анализ

Таблица 3. Тип на хирургичната процедура при пациенти с постоперативна остра бъбречна недостатъчност (n = 121)

Таблица 1 отразява процента на пълните данни за всяка оценена променлива. За всички променливи освен две, степента на попълване на данните е 99% или по-висока. Диагностиката на колинеарността разкрива индекс на състоянието над 30, така че се използва двумерна матрица на корелация за идентифициране на променливи с висока двойна корелация от 0,70 или повече. Идентифицирани са три двойки: предишна коронарна реваскуларизация и предишна история на съдова хирургия, с предишна история на съдова хирургия, избрана поради по-голямо разпространение; предоперативен изходен SBP и изходен MAP, като изходният SBP е избран поради по-честото използване от клиницистите; и изходен MAP и изходно диастолично кръвно налягане, с избран изходен MAP. След тези корекции на корелация най-големият индекс на корелация е 14, а най-високата двойна корелация е 0,63.

За да се подобри клиничната използваемост, бе създадена скала с непретеглен рисков фактор въз основа на тези рискови фактори. Двете непрекъснати променливи, идентифицирани в модела, индекс на телесна маса и възраст, бяха оценени чрез ROC криви за гранична точка и разкриха оптимална чувствителност и специфичност при индекс на телесна маса 32 kg/m 2 или повече (чувствителност = 0,50 и специфичност = 0,67) и възраст от 59 години или повече (чувствителност = 0,56 и специфичност = 0,77). Пациентите получават по една точка за всеки рисков фактор, който притежават. Анализът на ROC крива демонстрира AUC от 0,73 ± 0,03 (фиг. 3). Оценени са съотношенията на риска за всеки рисков фактор (фиг. 4). Пациентите са разпределени в предоперативен рисков клас I, II, III или IV, ако притежават съответно точно 0, точно 1, точно 2 или 3 или повече рискови фактора. Честотата на ARF се увеличава с увеличаване на рисковия клас, както и коефициентът на риск за развитие на ARF: 0,3, 0,5, 1,3 и 4,3% (таблица 4).

Фиг. 3. Показана е крива на нетегната работна характеристика на приемника (ROC), оценяваща чувствителността и специфичността на рисковите фактори за остра бъбречна недостатъчност. Пациент получи една точка за всеки от седемте независими предоперативни предиктори: възраст ≥59 г., спешна хирургия, чернодробно заболяване, индекс на телесна маса ≥32 kg/m 2, високорискова операция, периферна съдова оклузивна болест и хронична обструктивна белодробна болест налагаща хронична бронходилататорна терапия. Резултатът за прогноза за остра бъбречна недостатъчност се основава на това колко от тези рискови фактори притежава пациентът. Кривата ROC помага на практикуващите при оценяването на стойността на даден тест и при установяването на подходяща граница за тестове, които имат редица резултати. Площта под кривата за непретеглената предоперативна предикторна ROC крива е 0,73 ± 0,03.

Фиг. 3. Показана е крива на нетегната работна характеристика на приемника (ROC), оценяваща чувствителността и специфичността на рисковите фактори за остра бъбречна недостатъчност. Пациент получи една точка за всеки от седемте независими предоперативни предиктори: възраст ≥59 г., спешна хирургия, чернодробно заболяване, индекс на телесна маса ≥32 kg/m 2, високорискова операция, периферна съдова оклузивна болест и хронична обструктивна белодробна болест налагаща хронична бронходилататорна терапия. Резултатът за прогноза за остра бъбречна недостатъчност се основава на това колко от тези рискови фактори притежава пациентът. Кривата ROC помага на практикуващите при оценяването на стойността на даден тест и при установяването на подходяща граница за тестове, които имат редица резултати. Площта под кривата за непретеглената предоперативна предикторна ROC крива е 0,73 ± 0,03.

Фиг. 4. Следоперативни рискови фактори за остра бъбречна недостатъчност. Бяха идентифицирани седем независими предоперативни предиктори за следоперативна остра бъбречна недостатъчност, използвайки пълен модел, подходящ за логистичен регресионен модел. Съотношението на риска (± 95% доверителен интервал) за всеки рисков фактор беше получено чрез сравняване на шансовете за развитие на остра бъбречна недостатъчност сред пациенти с и без даден рисков фактор. ХОББ = хронична обструктивна белодробна болест, налагаща хронична бронходилататорна терапия; PVOD = периферна съдова оклузивна болест.

Фиг. 4. Следоперативни рискови фактори за остра бъбречна недостатъчност. Бяха идентифицирани седем независими предоперативни предиктори за следоперативна остра бъбречна недостатъчност, използвайки пълен модел, подходящ за логистичен регресионен модел. Съотношението на риска (± 95% доверителен интервал) за всеки рисков фактор беше получено чрез сравняване на шансовете за развитие на остра бъбречна недостатъчност сред пациенти с и без даден рисков фактор. ХОББ = хронична обструктивна белодробна болест, налагаща хронична бронходилататорна терапия; PVOD = периферна съдова оклузивна болест.

Таблица 4. Честота и съотношение на опасност при остра бъбречна недостатъчност въз основа на броя предоперативни фактори на риска

Острата бъбречна недостатъчност без необходимост от бъбречна заместителна терапия е свързана с повишена смъртност при критично болни пациенти и пациенти с постоперативна сърдечна хирургия. 28,40 Нашите данни са първите, които предполагат подобна и клинично важна връзка между ARF и повишената следоперативна смъртност при некардиална хирургия. Подробно съвпадение на оценката за склонност на пациенти с ARF към кохорти, които не са ARF, създава две групи пациенти, които са сходни по отношение не само на предоперативните предиктори за ARF, но и на други съпътстващи заболявания като коронарна артериална болест и оперативни характеристики като продължителност на случая (таблица 6) . Индексът на телесна маса и хроничната обструктивна белодробна болест демонстрират значителна разлика между двете групи въпреки съвпадението на оценките за склонност. Това е възможно, въпреки подробното съпоставяне на оценката за склонност с пет цифри. Независимо от това, наблюдаваната 30-дневна, 60-дневна и 1-годишна смъртност от всички причини са значително по-високи в групата на ARF и е трудно да се отдадат единствено на тези разлики (таблица 6).

Въпреки гореспоменатите ограничения, проучването предлага поглед върху непроучени досега области. Чрез идентифициране на рисковите фактори за ARF след несърдечна хирургия, вече сме в състояние да предоставим на пациентите и техните клиницисти оценка на риска от ARF; това може да е критично по време на хирургично планиране, консултиране и съгласие. В допълнение, идентифицирането на високорискови пациенти позволява проспективни, рандомизирани проучвания на специфични интраоперативни техники за управление и терапии. Освен това, ние идентифицирахме независима връзка между периоперативното приложение на вазопресор или диуретици и ARF, констатация, която ще изисква допълнително проучване относно причинно-следствената връзка. И накрая, успяхме да покажем, че ARF е независимо свързана с повишена смъртност при некардиална хирургия.