Кони М. Уивър

СМ. Уивър е в катедрата по наука за храненето, Университета Пърдю, Уест Лафайет, Индиана, САЩ. J.W. Милър е в катедрата по хранителни науки, Университета Рутгерс, Ню Брънзуик, Ню Джърси, САЩ.

храненето

Джошуа В. Милър

СМ. Уивър е в катедрата по наука за храненето, Университета Пърдю, Уест Лафайет, Индиана, САЩ. J.W. Милър е в катедрата по хранителни науки, Университета Рутгерс, Ню Брънзуик, Ню Джърси, САЩ.

Резюме

ВЪВЕДЕНИЕ

Основните принципи за проектиране, управление и провеждане на клинични изследвания са налични в литературата. 5 Целта на тази перспективна статия е да направи преглед на някои от по-новите и специфични предизвикателства, свързани с провеждането на клинични изследвания на храненето. Надяваме се, че споделеният опит може да помогне на новите изследователи да бъдат по-добре подготвени да се ориентират към препятствията.

СПЕЦИАЛНИ ВЪПРОСИ С ДИЕТА/ХРАНИТЕЛНИ СРЕДСТВА КАТО ИНТЕРВЕНЦИЯТА

маса 1

Съображения за дизайна на изследването за клинични изследвания на храненето

Фактор на дизайна на изследването Въпроси за разглеждане
Тествайте хранителен или хранителен режимИзместват ли се други хранителни вещества и ще обърка ли това тълкуването на изследването? Дали диетичната формула е привлекателна и благоприятна за спазването на изискванията на участниците?
Състояние на фонаКакъв е изходният хранителен статус на тестваната популация? Ще повлияе ли това на ефективността на интервенцията?
Доставка на тестова диета или добавкаКак формата, матрицата, другите компоненти и обработката на тестовата диета или хранителна добавка влияят върху провеждането на изпитването и способността на участниците да следват протокола от изследването?
КонтролиИма ли етичен и смислен сравнител?
Продължителност на обучениетоДали интервенцията е достатъчно дълга, за да се наблюдава ефект върху биомаркер или здравна крайна точка?
ЗаслепяванеКак може начинът на хранене или диета да бъде заслепен както за участниците, така и за следователите?
Проучвайте популацияПриоритет ли е изследването на населението да се възползва от интервенцията или да се постигнат обобщаващи резултати?

Както при много лекарства, формата на хранителен или биоактивен хранителен компонент приема, матрицата, в която се намира и дозата може да повлияе на неговата бионаличност. Например, синтетичната фолиева киселина е по-бионалична от естествените фолати, открити в храните 8, а бионаличността на витамин В12 варира при естествените хранителни източници 9 и намалява с увеличаване на дозата поради физиологичните граници на усвояване. 10 Преработката на храна може да направи съединението, което представлява интерес, повече или по-малко бионалично чрез излагане на температура, промяна в рН, излагане на други съставки и т.н. Някои хранителни вещества споделят едни и същи транспортери и се конкурират за усвояване (например цинк и мед), докато абсорбцията на някои хранителни вещества може да бъде повлияна от други хранителни съставки (напр. Хелатирането на минерали като магнезий, калций, цинк и желязо от фитати).

Разбира се, не се препоръчва да се отказва намеса на лица в настояща или непосредствена опасност от хранителни дефицити. По-скоро се изтъква, че част от проблема може да е семантична и от собствената изследователска общност. Хората са склонни да бъдат етикетирани като „дефицитни“, ако имат кръвно ниво на хранително вещество под определена гранична стойност. Често обаче тези индивиди нямат явни, клинични признаци на дефицит и следователно може по-точно да се счита, че имат „нисък“ или „неоптимален“ статус. За тези индивиди може да е етично да се откаже лечението (т.е. чрез включването им в плацебо група) въз основа на концепцията за „равновесие“.

Даването на успешни етични аргументи в полза на хранителните изследователски стратегии и протоколи е от съществено значение за бъдещето на храненето и здравето. По-специално трябва да се признае, че с натрупването на знания хранителните препоръки се променят с течение на времето. Пример за това са клиничните изследвания на костите. Добавянето на калций и витамин D се счита за стандартна грижа и е било практиката тези добавки да се включват в различни групи в изследвания на костите, включително плацебо групата. По този начин липсват знания за ефикасността на диетата и лекарствата за измерване на резултатите от костите без добавки с калций и витамин D. Въпреки това, последните въпроси, свързани с безопасността на тези добавки, доведоха до спад в продажбите. Следователно изследователите трябва да могат да извършват хранителни изследвания върху костните резултати и други теми, използвайки стратегии и протоколи, които са едновременно етични и могат да подобрят разбирането по начини, позволяващи да се вземат решения, основани на доказателства, за здравни грижи.

Друг проблем при изследванията на храненето е липсата на способност за намеса в продължение на достатъчно време, за да се изследват резултатите от хроничните заболявания. Присъщо ограничение е, че периодите на финансиране обикновено са ≤5 години. Затлъстяването и хроничните заболявания, които са най-обезпокоителни днес (напр. Рак, съдови заболявания, невродегенеративни заболявания, остеопороза), имат дългосрочно прогресиране. Отчасти защото е трудно да има интелектуална собственост около диетата или диетичните компоненти, има много по-малко финансиране за подкрепа на дългосрочни проучвания на храненето в сравнение с опитите за наркотици. Също така е по-възможно доброволците да приемат наркотици всеки ден, отколкото да променят диетата си за продължителен период от време. Осигуряването на предписана диета за проучване е трудоемко и оперативно трудно за дълъг период. За илюстрация, текущо проучване включва 4 диети (т.е. DASH-високо натриево, DASH-ниско натриево, обичайно-високо натриево и обичайно-ниско натриево) на 5 енергийни нива за 20 различни приготвени менюта за> 500 юноши за 25 дни всеки . Кръвното налягане и серумните липидни промени могат да бъдат наблюдавани в този период от време, но не и резултатите от заболяването.

Ослепяването, което е елемент на дизайна на изследването за намаляване на пристрастията, е трудно постижимо с повечето проучвания на храненето. Например, с гореспоменатото диетично проучване DASH/натрий, кухненският персонал, участващ в изготвянето на менюто, трябва да знае намесата и е трудно да се прикрие от участниците диета, богата на плодове, зеленчуци и млечни продукти от тази с ниско съдържание на тези храни или дали храната е солена или не. Въпреки това могат да се приложат някои принципи, включени във философията на заслепяването. Например персоналът, който събира мерки за първичен резултат, може да бъде заслепен за интервенцията и интервенциите могат да бъдат кодирани, така че статистиците, анализиращи данните, да не са наясно с възлагането на интервенция.

Вземането на решение за проучваната популация също е предизвикателство, особено при ограничено финансиране. Съществува напрежение между постигането на обобщаващи констатации и достатъчна сила за определяне на ефект. Поради типично малките ефекти на диетата върху физиологичните отговори и дългото латентност на ефектите от диетата върху резултатите от заболяването, има силна мотивация за избор на хомогенна, тясна популация, за да се намали размерът на пробата, необходим за да се види ефект. Изборът на група, която е най-вероятно да реагира (неадекватен хранителен статус, високорискова популация и т.н.) и хомогенна популация за намаляване на отклоненията (тесен възрастов диапазон, същия жизнен етап, същия пол, същия етнически произход и т.н.), е по-вероятно да доведе до положителен резултат. Това обаче струва за обобщаването на резултатите, което е важно за установяването на насоки за общественото здраве. Рядко хранителните RCT се финансират достатъчно, за да наемат достатъчно доброволци, които да представляват популация, а също така включват достатъчно доброволци в субпопулацията, които вероятно ще имат резултат по време на отговора по време на изпитанието. По-скорошна загриженост е определянето на здравословно население, като се има предвид, че повече от половината възрастни американци имат поне 1 хронично заболяване.

Напрежението между обобщаемостта и ефекта може да се реши от целите на въздействието. За съобщенията в общественото здраве обобщаемостта е от решаващо значение, тъй като целевата аудитория са масите. С нарастващия интерес към персонализираното хранене, идентифицирането на подгрупи или лица, които могат да се възползват от интервенция, става по-голямата цел.

КОМПЛЕКСНИ ЕФЕКТИ

С повишената способност за обработка на сложни данни, изследванията на храненето разширяват разглежданите резултати от отделни пътища или тъкани до множество резултати, били те полезни или вредни. Например, червата с нейния микробиом се разглеждат като орган, който участва активно в преработката и синтеза на хранителни вещества заедно с гостоприемника, за да повлияе на здравето. Костта се разглежда във връзка с мускулите и мастната тъкан по нови начини.

Съществува също така загриженост относно възможните вредни последици от хранителните добавки или обогатителните програми, предназначени да запълнят пропуските между нивата на прием на хранителни вещества в сравнение с изискванията. Текущ дебат е за фолиевата киселина. В Съединените щати беше разрешено пшеничното брашно да бъде подсилено с фолиева киселина до 1998 г .; впоследствие честотата на дефекти на нервната тръба намаля драстично между 1998 и 2004 г., с 19% -32%, оправдавайки мандата, тъй като постигна целта си да достигне до жени в детеродна възраст, които съставляваха уязвимата подгрупа. 18, 19 Въпреки това, загрижеността за свързания повишен риск от рак, особено колоректален рак, с обогатяване с фолиева киселина и употребата на добавки с фолиева киселина кара някои да поставят под съмнение практиката за цялото население. 14, 15, 20 Освен това има нарастващи, макар и косвени доказателства, че дисбалансът на ниско ниво на витамин В12 с висок фолатен статус може да има отрицателни ефекти върху развитието, 21 познание при възрастни възрастни, 22–24 и отговор на добавките с В12. 25 Независимо от това,> 80 страни са приели задължително обогатяване с фолиева киселина на поне 1 зърнено зърно (http://www.ffinetwork.org/index.html).

Като цяло обогатяването на храните намалява. Търсенето на неукрепени готови зърнени храни е обезпокоително, тъй като консумацията на такива зърнени храни може да увеличи хранителната разлика между нивата на прием и препоръките, особено за деца и възрастни хора. Укрепените готови зърнени храни са основен източник на витамин В12 в бионалична форма за възрастни хора, а обогатяването като цяло помага на повечето американци да спазват препоръките. 26 Загрижеността за безопасността и липсата на полза от хранителните добавки, включително калций, витамин D, витамин Е и мултивитамини, получи голямо внимание от медиите.

КОПИРАНЕ С БИАС

Учените рутинно трябва да се ориентират към пристрастия, както на другите, така и на техните собствени. Важни примери за първата включват пристрастията на рецензенти на заявления за безвъзмездни средства и ръкописи, както и обществените и професионални възприятия. Външните предположения за пристрастия могат да бъдат особено остри, когато изследванията се финансират от промишлеността, което става все по-голям проблем, тъй като федералното финансиране намалява и се търси финансиране от индустрията, за да се запълни празнотата и да се поддържат изследователски програми. Предразсъдъците и дезинформацията в медиите, особено в опозиция на научно-изследователските изследвания, могат да бъдат особено силни и широко разпространени. Примерите за индивидуални пристрастия включват желанието за уважение и признание сред връстниците, академичният императив за „публикуване или загиване“, лична история на подкрепа на конкретна позиция, лични страсти, идеологии или философия, религиозни или етични ориентации, националност, етническа принадлежност и финансови конфликти на интереси.

Пристрастията възникват дори при всеки подход за изучаване на храненето. Когато преглеждате доклад за RCT, оценяването на съответствието с интервенцията зависи от нечий опит. Ако хартията отчита 100% съответствие, рецензентът може да бъде загрижен за принудата. Например, ако изследването е проведено в африканско село, което изисква одобрение от началника на селото, културата може да бъде, че всеки следва решението на вожда. Подобни разлики в културните възприятия съществуват и при възстановяването на суми. Някои култури смятат, че възстановяванията са принудителни, а други ги смятат за етични, за да компенсират тежестта на субекта. Някои международни IRB няма да преглеждат заявления с бюджети под определена сума, което може да се разглежда като неподходящо за целта на IRB от други.

Всяка учебна среда има свои уникални обстоятелства, които трябва да бъдат взети предвид. Например в Съединените щати са провеждани проучвания за контролирано хранене при юноши в летните изследователски лагери; единадесет такива лагера са изследвали метаболизма на калция (напр. Jackman et al. 27). Напускането на лагера е добре прието американско преживяване, но концепцията се среща с любопитство и понякога скептицизъм извън Съединените щати. Средата на летните лагери променя концепцията за тежестта на предмета. С течение на времето могат да се направят много измервания в сравнение с това, което е възможно при учебно посещение в клиника, където всяко добавено измерване добавя към продължителността на посещението. Времето рядко е съображение в лагер, където предизвикателството е да се запълни времето с дейности, които са приятни за участниците.

Всички видове изследвания могат да допринесат за разбирането ни за хранителните вещества и здравето. Необходими са знания дали има ефект, при каква доза и за кого се появява ефектът, механизмът и дали ефектът може да бъде реализиран практически на практика. Разумно е да се претеглят всички доказателства и да се оценява критично. 28

РАЗШИРЯВАНЕ НА РЕГЛАМЕНТНИ ОДОБРЕНИЯ

Нарастването на регулаторните одобрения, необходими за клинични изследвания на храненето през последните 3 десетилетия, направи изследванията обезсърчително, особено за младите учени, които не могат да си позволят месеците до годините, които може да са необходими за стартиране на проучване (каре 1). Струва си да се стремим да рационализираме тромавия процес на одобрение за провеждане на човешки изследвания, за да стимулираме този ценен вид научен принос. Без клинични изпитвания не може да има актуализирани систематични прегледи за доказателства, които да определят насоки.

Клетка 1Регулаторни одобрения и процеси за клинични изследвания на храненето

Обучение, одобрения и докладване на институционален съвет за преглед