Училище по медицина и обществено здраве, Факултет по здравеопазване и медицина, Университет в Нюкасъл, Калаган, Нов Южен Уелс, Австралия

управление

Hunter New England Local Health District, Hunter New England Population Health, Wallsend, New South Wales, Австралия

Кореспонденция

Luke Wolfenden, Hunter New England Local Health District, Hunter New England Population Health, Locked Bag 10, Wallsend, NSW 2287, Австралия.

Катедра по епидемиология и биостатистика, Училище за обществено здраве, Imperial College London, Лондон, Великобритания

MRC ‐ PHE Center for Environment and Health, Imperial College London, London, UK

Сътруднически център на СЗО за наблюдение и епидемиология на НИЗ, Imperial College London, Лондон, Великобритания

Център за изследване на диабета, Институт за клинични науки по ендокринология и метаболизъм, Техерански университет за медицински науки, Техеран, Иран

Център за изследване на ендокринологията и метаболизма, Институт за клинични науки по ендокринология и метаболизъм, Техерански университет за медицински науки, Техеран, Иран

Глобален център за превенция и уелнес на Redstone, Университет Джордж Вашингтон, Вашингтон, САЩ

Училище по медицина и обществено здраве, Факултет по здравеопазване и медицина, Университет в Нюкасъл, Калаган, Нов Южен Уелс, Австралия

Hunter New England Local Health District, Hunter New England Population Health, Wallsend, New South Wales, Австралия

Кореспонденция

Luke Wolfenden, Hunter New England Local Health District, Hunter New England Population Health, Locked Bag 10, Wallsend, NSW 2287, Австралия.

Катедра по епидемиология и биостатистика, Училище за обществено здраве, Imperial College London, Лондон, Великобритания

MRC ‐ PHE Center for Environment and Health, Imperial College London, London, UK

Сътруднически център на СЗО за наблюдение и епидемиология на НИЗ, Imperial College London, Лондон, Великобритания

Център за изследване на диабета, Институт за клинични науки по ендокринология и метаболизъм, Техерански университет за медицински науки, Техеран, Иран

Център за изследване на ендокринологията и метаболизма, Институт за клинични науки по ендокринология и метаболизъм, Техерански университет за медицински науки, Техеран, Иран

Глобален център за превенция и уелнес на Redstone, Университет Джордж Вашингтон, Вашингтон, САЩ

Обобщение

Малко здравни кризи са били толкова предвидими, колкото разгръщащата се пандемия на затлъстяването. Клиничните и обществените здравни служби остават първа линия на усилията за намаляване на тежестта на затлъстяването. Въпреки че съществуват редица насоки за клинична практика, необходимостта от клинични интервенции надвишава капацитета на здравните системи да осигуряват грижи за засегнатите от затлъстяване, а рутинните клинични практики далеч не отговарят на препоръките за насоки дори в страните с високи доходи. В този ръкопис ние обсъждаме настоящите препоръки относно интервенциите при затлъстяване и ключовите предизвикателства пред глобалните здравни системи при управлението на здравните нужди на хората със затлъстяване. Подобряването на предоставянето на здравни грижи, свързани със затлъстяването, е значително предизвикателство и ще изисква промяна на съществуващите възприятия за затлъстяването като въпрос на личен неуспех, за да бъде признато за заболяване, иновативни подходи към реформата на здравната система, изграждане на капацитет на клиницистите и подкрепа за прилагане, фокус относно превенцията и разумно разпределение на ресурсите. Лидерството на правителствата, медицинската професия и групите пациенти и общности за справяне с проблемите, повдигнати в този ръкопис, е спешно необходимо за справяне с нарастващата здравна загриженост.

Съкращения

1 ПРЕДШЕСТВАЩО СЪСТОЯНИЕ

Степента на затлъстяване се е утроила от 1975 г. насам. През 2016 г. 1,9 милиарда възрастни в международен план са с наднормено тегло или са имали затлъстяване. 1 Почти 3 милиона смъртни случая и 35,8 милиона адаптирани към уврежданията години на живот се губят всяка година от заболявания, свързани със затлъстяването. 2 Систематичните прегледи на международната литература показват, че хората със затлъстяване харчат 30% повече за медицински грижи. Оценките за разходите за затлъстяване за здравните системи варират в различните държави, но може да представляват между 0,7% и 2,8% от общите разходи за здравеопазване в дадена държава. 3 В страни с по-високи нива на разпространение, като САЩ (САЩ), разходите се очаква да се удвоят всяко десетилетие и ще представляват 16% до 18% от общите разходи за здравеопазване до 2030 г. 4

Малко здравни кризи са били толкова предвидими, колкото разгръщащата се пандемия на затлъстяването. Клиничните и обществените здравни служби остават първа линия на усилията за намаляване на тежестта на затлъстяването. Хората със затлъстяване или с риск от затлъстяване (т.е. пол, пол или различия в живота в селските райони спрямо метрото, 5 индивида с хронично здравословно състояние, свързано със затлъстяването, 6 по-възрастни, 7 или от фона на ниските доходи) 8 контакт със здравната система и възприемайте здравните специалисти като надеждни и надеждни източници на здравни съвети и подкрепа. 9, 10 Такива срещи предлагат възможности за интервенции. Въпреки че съществуват редица ефективни мерки за управление на затлъстяването и превантивни мерки, предоставянето им представлява трайно предизвикателство за здравните системи, дори в страните с високи доходи (HIC), предвид недостига на здравни ресурси и нарастващата нужда на общността. В този ръкопис ние обсъждаме настоящите препоръки относно интервенциите при затлъстяване и ключовите предизвикателства пред националните здравни системи в световен мащаб при управлението на здравните нужди на хората със затлъстяване.

2 ВЪЗПРИЯТИЯ ЗА ЗАТЪЛВАНЕ

Макар и варираща в различните страни, липсата на обществено признаване на затлъстяването и неговите неблагоприятни последици 11 представляват големи предизвикателства пред осигуряването на превенция и управление на затлъстяването. Някои култури предпочитат по-големи размери на тялото 12, 13 и имат по-нисък толеранс към слабината, особено при жените. 14, 15 В световен мащаб по-тежките деца също се предпочитат от майките. Проучване на Worobey и Lopez установи значителна разлика между желанието на майката за по-наедряло бебе, като мексиканските майки предпочитат по-тежко бебе в сравнение с други латиноамерикански, бели и черни майки. 16 Предпочитанието към по-пълнички деца е установено в международен план, включително сред латиноамериканските майки с предишен опит за недохранване, 17 майки от африканско наследство, 18-20 и в Обединеното кралство (Великобритания), където „сладкото бебе“ се счита за идеалният образ на добро здраве. 21 Наднорменото тегло в детството също е погрешно идентифицирано в австралийския контекст. 22.

В допълнение към предпочитанията към по-тежки видове тяло, някои култури подценяват рисковете за здравето от прекомерно наддаване на тегло. 23 Лицата с наднормено тегло или затлъстяване може да не възприемат състоянието на теглото си като такова24, а семействата и доставчиците в популации, в които преобладава затлъстяването, може да не определят затлъстяването като здравословен проблем. 24 Такива възприятия възпрепятстват ангажирането на хората със затлъстяване, които биха могли да се възползват от интервенции за затлъстяване, с услуги за управление, предоставяни в различни здравни заведения.

3 ИНТЕРВЕНЦИИ В ЗДРАВНАТА СИСТЕМА ЗА ПРЕВЕНЦИЯ И УПРАВЛЕНИЕ НА ЗАТЪЛВАНЕТО

Независимо от важността на тези по-широки клинични препоръки, доказателствата са много ясни по два въпроса: За възрастни загуба на тегло> 5% намалява много съпътстващи заболявания, свързани със затлъстяването, 49 и повечето хора, които инициират диети за отслабване, губят тегло, въпреки че много от тях впоследствие да си върнат цялото или част от загубеното. 50, 51 Балансирането на тези ползи и рискове трябва да бъде част от споделеното вземане на решения от доставчици и пациенти с реалистично определяне на целите. 52 Повтарящите се цикли на наддаване и отслабване (йо-йо диета) характеризират естествената история на самоконтрол на затлъстяването 53, 54 и могат да бъдат свързани с неблагоприятни последици за здравето 55 и чувство за личен провал. 56 Предотвратяването на рецидив трябва да стане основен приоритет, ако се пристъпи към програма за отслабване и в плановете за грижи трябва да се включат стратегии, основани на доказателства, свързани с дългосрочно поддържане на загуба на тегло. 57

4 ФАРМАКОТЕРАПИИ ЗА УПРАВЛЕНИЕ НА ЗАТЪЛВАНЕ

Безопасната, ефективна фармакотерапия се оказа мощен инструмент в усилията за намаляване на тежестта на редица рискове и състояния за здравето, включително употребата на тютюн, 58 диабет, 59, 60 и сърдечно-съдови заболявания. 61 По подобен начин фармакотерапиите имат значителни обещания при лечението на затлъстяването, тъй като осигуряват неинвазивна възможност за засилване на загубата на тегло, постигнато чрез диета и упражнения и за намаляване на въздействието на свързаните със затлъстяването съпътстващи заболявания. 62 Докато неблагоприятните събития доведоха до премахването от пазара на редица предишни лекарства за отслабване, безопасни фармакотерапии като лоркасерин, орлистат, лираглутид, бупропион/налтрексон и фентермин-топирамат, които значително подобряват загубата на тегло над тази, постигната чрез модификация на начина на живот сега съществуват сами. 63 Систематичните прегледи установиха, че лекарствата за отслабване са рентабилни. 64 Насоките за управление на затлъстяването в САЩ, Великобритания, Европа и Австралия препоръчват използването на такива лекарства за лица с индекс на телесна маса (ИТМ) ≥ 30 kg/m 2 или BMI ≥ 27/28 kg/m 2, ако налице е коморбидност, особено ако индивидът не е реагирал на интервенции в начина на живот. 45, 46, 64-66 Канадските насоки обаче препоръчват на клиницистите да не предлагат рутинно фармакологични интервенции (орлистат или метформин), насочени към загуба на тегло. 67

5 ПРЕДИЗВИКАТЕЛСТВА ЗА ГЛОБАЛНИТЕ ЗДРАВНИ СИСТЕМИ

5.1 Реформа на здравната система

5.2 Капацитет на доставчика и подкрепа за внедряване

5.3 Фокус върху превенцията

Стратегиите за предотвратяване на затлъстяването или постигане на поддържане на теглото трябва да станат приоритет за предотвратяване на бъдещата тежест върху здравната система. 38, 82 Много от тези стратегии зависят от промените в политиката и системите за преструктуриране на обезогенната среда и са посочени другаде. 96 Независимо от това, здравните служби играят важна роля в усилията за превенция, доколкото много хора с наднормено тегло или затлъстяване в HICs редовно контактуват със здравните служби. 97 Клиничните посещения могат да изложат голям брой население на съобщения за превенция на затлъстяването. Използването на подходящ език от клиницисти като „повишен ИТМ“, „по-добро хранене“ и „физическа активност“ е по-приемливо за пациентите от термини като „затлъстяване“, „диета“ и „упражнения“ и е по-вероятно да ангажира пациентите . 98 Премахването на пристрастия, които имплицитно или изрично обвиняват пациентите за наддаването на тегло, също ще повиши ефективността на превенцията и управлението.

Клиницистите и здравните служби също имат важна роля за популяризирането на други подходи в областта на общественото здраве при затлъстяването. Клиничните групи са доверени и мощни здравни защитници, които могат да подкрепят превантивни здравни инициативи, които обикновено са значително по-евтини от лечебното управление. Включването на ИТМ като жизненоважен знак в клиничните условия чрез електронни здравни досиета позволява надлъжно наблюдение на състоянието на теглото на пациентите и може да предостави ценни данни за наблюдение в цялата страна за оценка на разпространението на затлъстяването, тенденциите и съпътстващите заболявания. Такива данни също могат да идентифицират областите с най-голяма нужда. Необходимостта от възможности за препоръчване може също да стимулира държавните инвестиции в услуги в общността. Например, базираните в общността услуги за управление на теглото и телефонни обучения предоставят препоръки за клиницистите в Австралия и могат да бъдат приети в други страни. 99

6 УПРАВЛЕНИЕ НА СЪВМЕСТНИ СЪВМЕСТИМИ, СВЪРЗАНИ С ПЪТНОСТТА

Понастоящем съществуват значителни доказателства в подкрепа на въздействието на общностните програми за превенция на диабета при намаляване на нездравословното наддаване на тегло и диабет чрез интервенции, насочени към рисковите. 107, 108 Такива програми, първоначално разработени в HIC, са адаптирани и предприети в държави, включително Китай, Индия и Тайланд, където също е установено, че са от полза. 108, 109 Тези програми са една от най-подкрепените с доказателства стратегии за намаляване на тежестта на диабета и тяхното разширяване трябва да бъде приоритетна инвестиция на здравните системи в световен мащаб.

6.1 Разпределение на ресурсите

Тъй като управлението е скъпо, правителствата трябва да обмислят превантивни стратегии, които могат едновременно да генерират приходи за борба с двигателите на бездействие и висока консумация на ултрапреработени храни. Например данък върху бензина може да се използва за инвестиране в обществен транспорт, който би увеличил физическата активност, 119 като по този начин намали затлъстяването и съпътстващите го заболявания. Предприетото моделиране на въздействието на акциза и подсладените захарни напитки и стратегии и премахването на данъчната субсидия за телевизионна реклама за деца в САЩ предполага, че те биха спестили съответно 55 и 38 долара за всеки похарчен долар и биха увеличили QALY. 111 Такива интервенции могат да се използват за финансиране на други инициативи за превенция на детското затлъстяване. 120

7 ПО-ШИРОКА АДВОКАЦИЯ И ДЕЙСТВИЕ НА ЗДРАВНИТЕ УСЛУГИ

Докато въздействието на затлъстяването вече разтяга здравните ресурси, определящите фактори на затлъстяването и възможностите за справяне с него се простират далеч отвъд здравната система. Затлъстяването се характеризира като един от елементите на синдемия, оформен от широкомащабни социално-екологични фактори и биологични, психологически и социално-икономически взаимодействия на свързаните с това съпътстващи заболявания. 121, 122 Здравните специалисти и здравните организации следователно трябва да подкрепят по-широки многосекторни проекти за действие, насочени към другите системни двигатели на синдемията, като средство за подобряване на здравето. Медицинските сдружения в много страни са силно влиятелни институции и имат отговорността да защитават интересите на обществото. Клиницистите също имат способността да влияят на поведението на пациента по начин, който може да се справи с редица системни детерминанти на затлъстяването. Например, съветите за насърчаване на повече растителни диети за подобряване на храненето в общественото здраве също могат да помогнат за смекчаване на последиците от изменението на климата, когато се предприемат на ниво население.

8 ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Нарастващата тежест на затлъстяването за световните системи за здравеопазване надвишава мащаба. Досегашните данни сочат, че системите на здравеопазване не отговарят на настоящите нужди на общността и не са добре оборудвани, за да отговорят на бъдещите изисквания. Лидерството на правителствата, медицинската професия и групите пациенти и общности за справяне с проблемите, повдигнати в този ръкопис, е спешно необходимо, за да се предотврати затрудняваща здравна криза.