Колийн Тюксбъри

1 Penn Metabolic and Bariatric Surgery Program, Department of Surgery, Perelman School of Medicine, University of Pennsylvania, 3400 Spruce Street, 4th Floor Silverstein, Philadelphia, PA 19104, USA

хирургия

2 Център за изследвания и образование на затлъстяването, Колеж по обществено здраве, Университет Темпъл, 3223 N. Broad Street, Suite 175, Филаделфия, Пенсилвания 19140, САЩ

Ноел Н. Уилямс

1 Penn Metabolic and Bariatric Surgery Program, Department of Surgery, Perelman School of Medicine, University of Pennsylvania, 3400 Spruce Street, 4th Floor Silverstein, Philadelphia, PA 19104, USA

Кристофел Р. Дюмон

1 Penn Metabolic and Bariatric Surgery Program, Department of Surgery, Perelman School of Medicine, University of Pennsylvania, 3400 Spruce Street, 4th Floor Silverstein, Philadelphia, PA 19104, USA

Дейвид Б. Сарвър

2 Център за изследвания и образование на затлъстяването, Колеж по обществено здраве, Университет Темпъл, 3223 N. Broad Street, Suite 175, Филаделфия, Пенсилвания 19140, САЩ

Резюме

Бариатричната хирургия е най-силното лечение за екстремно затлъстяване. Ефектът от предоперативните медицински сесии за управление на теглото, създадени на теория с основна цел да насърчават предоперативната загуба на тегло, е неясен. Тази статия прави преглед на проучвания, които са изследвали връзката между предоперативната загуба на тегло и бариатричните хирургични резултати, както по отношение на следоперативната загуба на тегло, така и усложненията. Заключваме, че най-силната от предоперативните интервенции не е приложена или оценена по начин, който окончателно да оцени стойността на този елемент на грижа. Предлагаме преразглеждане на ролята на предоперативното управление на телесното тегло и предоставяме препоръки за бъдещи изследвания в тази област.

Бариатричната хирургия е най-ефективното лечение за затлъстяване, като осигурява 20–35% първоначална загуба на телесно тегло в рамките на 12–18 месеца след операцията [1]. Тези загуби на тегло са трайни, като по-голямата част от пациентите поддържат голям процент от първоначалната си загуба на тегло през първото следоперативно десетилетие [2–4]. Подобренията в хирургичния процес, включително лапароскопски подход, роботизирана помощ и култура на безопасност, установиха ефикасността и безопасността на най-често извършваните процедури [5]. Освен това професионалните общества са изготвили редица насоки с цел установяване на най-добри практики за бариатрични грижи [1, 6]. За да стандартизират най-добрите практики, Американското дружество по метаболитна и бариатрична хирургия (ASMBS) и Американският колеж на хирурзите създадоха Програмата за акредитация и подобряване на качеството на метаболитната и бариатричната хирургия през 2012 г. и публикуваха насочени към качеството стандарти за практиките на бариатрична хирургия през 2014 г. и актуализирани през 2016 г. [7].

Голяма част от фокуса на тези насоки е системното идентифициране и оценка на подходящ пациент от медицинска и хирургическа гледна точка. Насоките също така подчертават ролята на мултидисциплинарния, интегриран здравен екип - диетолози, медицински сестри, специалисти по психично здраве и др. - в пред- и следоперативните грижи. Важен елемент от тази грижа е предоперативното управление на телесното тегло (MWM), при което пациентите са помолени да се включат в програма, предназначена да доведе до загуба на тегло преди операцията и теоретично да намали риска от хирургични усложнения и да увеличи максимално следоперативното отслабване. Тези препоръки идват от професионални насоки, написани от признати, национални лидери на мисълта имат интуитивна привлекателност; за съжаление, местните застрахователни компании обикновено диктуват чрез полици пациентите да завършват MWM сесии с определена продължителност (обикновено от 3 до 6 месеца) или да губят определено количество тегло, за да получат застрахователно покритие за предварително разрешение за операция [8].

Ролята на застрахователните компании в изпълнението на тези клинични препоръки затруднява оценката на истинската клинична стойност на предоперативната MWM. Ползата от тези сесии по отношение на следоперативна загуба на тегло или усложнения (хирургични, поведенчески или психосоциални) е неясна. Докато някои проучвания предполагат, че предоперативната загуба на тегло влияе върху хирургичните резултати, други не. За съжаление, много от тези изследвания са страдали от методологични ограничения, които затрудняват вземането на убедителни изявления за връзката. Освен това има практически последици, свързани с практиката на MWM. Изискването за загуба на тегло или MWM преди операцията се разглежда като допълнителна бариера за лечение както от клиницистите, така и от пациентите [9]. Други предполагат, че практиката може да бъде дискриминационна и че забавянето или отказът от операция може да изостри затлъстяването и съпътстващите го заболявания [8].

В тази статия ще разгледаме актуалната литература за MWM, по-специално връзката между предоперативната загуба на тегло и резултатите от постбариатричната хирургия, както по отношение на следоперативната загуба на тегло, така и усложненията. Освен това ще предложим алтернативна гледна точка на MWM като средство за подготовка на пациентите чрез предоставяне на подкрепа за прилагане на поведения, свързани с постоперативния успех. Също така ще разгледаме ограниченията на настоящата литература и ограниченията, които застрахователните мандати налагат на бъдещи изследвания и оценка на истинските ползи от MWM.

История на предоперативните изисквания за бариатрична хирургия

Клиничните критерии за бариатрична хирургия в САЩ са повлияни предимно от Конференцията за развитие на консенсуса по стомашно-чревна хирургия при тежко затлъстяване [10]. Свикан и публикуван през 1991 г., целта на експертната група на Националните институти по здравеопазване беше да установи съгласувани насоки както за хирургично, така и за нехирургично лечение на тежко затлъстяване, включително много от критериите за подбор на пациенти, като ИТМ и наличие на съпътстващи заболявания, все още в практиката и днес. Насоките също така посочват, че хората, които са подходящи за бариатрична хирургия, трябва да се считат от опитен клиницист с ниска вероятност за успешна загуба на тегло с нехирургични методи за отслабване. Това твърдение предполага, че трябва да се правят по-малко радикални средства за отслабване преди хирургическа интервенция, като косвено се установява практиката на MWM.

Събрана през 1995 г. и публикувана през 1998 г., експертната група на NIH за идентифициране, оценка и лечение на наднормено тегло и затлъстяване при възрастни предоставя препоръки за лечение на лица въз основа на ИТМ и наличието на съпътстващи заболявания, свързани с теглото. В допълнение към повторението на критериите от панела от 1991 г., тази комисия препоръчва операция за отслабване като опция за лица със затлъстяване, при които по-малко инвазивните методи за отслабване са се провалили [11]. Това твърдение допълнително затвърди необходимостта от предоперативна MWM, въпреки че проучванията предполагат, че повечето кандидати за бариатрична хирургия са „диети на диета“, които вече имат дълга история на усилия и за съжаление неуспехи, с по-консервативно лечение за отслабване [12].

В опит да актуализира насоките от 1991 и 1998 г. и може би да се отдалечи от необходимия MWM, Консенсусната конференция от 2004 г. на ASMBS публикува специфични за бариатрията насоки. В това заключение се стига до заключението: „Кандидатите за бариатрична хирургия е трябвало да се опитват да отслабнат с неоперативни средства ... но не трябва да се изисква да са завършили официална неоперативна терапия със затлъстяване като предпоставка за операцията [13]“. Докато това изявление полага усилия за премахване на акцента на предоперативната MWM, практиката започва да развива широко приемане като предоперативно изискване от трети страни платци. Това се е случило при липса на доказателства в подкрепа на важността или приноса на тези оценки и сесии за следоперативните резултати. Преди 2005 г. бяха публикувани само две проучвания по този въпрос, в които и двете стигнаха до заключението, че предоперативната загуба на тегло е едновременно практична и безопасна, но също така предполагат, че по-голямата предоперативна загуба на тегло е свързана с по-големи следоперативни загуби на тегло [14, 15].

През 2011 г. ASMBS публикува становище относно изискванията за предоперативна контролирана загуба на тегло. Написано от Комитета по клинични въпроси на ASMBS, това изявление заключава, че „Политики като тези [продължителни усилия за предоперативна диета преди одобрение на бариатрична хирургия от превозвача], които забавят, възпрепятстват или по друг начин пречат на животоспасяващото и рентабилно лечение, което е доказано, че са верни за бариатричната хирургия за лечение на морбидно затлъстяване, са неприемливи без подкрепящи доказателства [16] ".

Въпреки тези становища, които аргументират против изискването на MWM, практиката остава стандартен елемент на предоперативните грижи в САЩ. Редица проучвания, проведени през последните 15 години, изследват връзката между предоперативната загуба на тегло и следоперативните резултати. Както е подробно описано по-долу, изследователите са активизирали предоперативните усилия за отслабване по редица начини. Те също са изследвали връзката както с хирургичните усложнения, така и с постоперативната загуба на тегло (Таблица 1).

маса 1

Потенциални предимства и недостатъци на MWM

Потенциални предимства Потенциални недостатъци
• Възможност за отслабване чрез
по-малко инвазивни средства [10]
• По-голямо следоперативно или общо тегло
загуби [14, 15, 17]
• Подобрени технически аспекти на хирургията [18]
• По-кратко време на работа [19–22]
• По-кратък престой [22]
• Възможност за практикуване на следоперативни
промени в поведението
• Несъответстващо определение, лечение,
и измерване на MWM
• Излишна диета като бариатрична хирургия
пациентите вече се считат за диети
ветерани [12]
• Липса на застрахователно покритие за посещения [23]
• Обезсърчително за пациентите [24]
• Възможно ненужно забавяне на необходимото
лечение [24]

Предоперативни MWM и следоперативни усложнения

През 2008 г. насоките за клинична практика на AACE/TOS/ASMBS за бариатрична хирургия направиха преглед на проучванията, които до този момент бяха изследвали връзката между предоперативната загуба на тегло и следоперативните усложнения [18]. Шестте прегледани проучвания са получили степен В и най-доброто ниво на доказателство 2 са заключението, че предоперативната загуба на тегло трябва да се има предвид в случаите, когато това може да подобри техническите аспекти на операцията. Оттогава пет допълнителни проучвания са изследвали връзката и няколко автори са написали рецензии за тази литература със смесени заключения. Livhits et al. проведе систематичен преглед, включващ 1 рандомизирано контролирано проучване, 10 ретроспективни кохортни проучвания и 4 проспективни кохортни проучвания [25]. Събраните резултати от трите проучвания, отчитащи оперативното време, установяват, че средното време за работа е с 23 минути по-кратко в предоперативната група за отслабване (95% CI 13,8–2,8) [19–21]. От тези наблюдения авторите препоръчват пациентите да бъдат насърчавани да постигнат 10% излишно отслабване предоперативно, за да се класират за операция.

Каси и колеги предоставиха по-скорошен преглед на тази литература. В стремежа си да бъдат по-приобщаващи и съвременни, авторите също прегледаха проучвания, които бяха представени като презентации на професионални срещи и които може да не са били подложени на същото ниво на партньорска проверка като публикуваните проучвания [22]. Обединените резултати от тези проучвания показват 12,5-минутно намаляване на оперативното време в рамките на лапароскопския RYGB; авторите обаче отбелязват несъответствие в методите за измерване на оперативното време. Данните от осем от проучванията в рамките на прегледа отчитат 18,8 ± 10,6% честота на усложнения при тези, които са отслабнали предоперативно, в сравнение с 21,4 ± 13,1% при тези, които не са отслабнали (p = 0,02). Средната продължителност на престоя за тези, които са отслабнали преди операцията, е била 3,34 ± 0,83 дни спрямо 3,98 ± 1,49 дни за тези, които не са отслабнали (p = 0,05). Въпреки тези значителни разлики, авторите стигнаха до заключението, че вариациите в методологията в различните проучвания им пречат да правят категорични изявления относно връзката между предоперативната загуба на тегло и хирургичните усложнения.

Това е защитимо заключение. Изследванията на тази връзка са използвали редица дефиниции за операционализиране на предоперативната загуба на тегло. Повечето участници в проучването просто бяха помолени да отслабнат, без конкретни инструкции за това. На други се препоръчва да консумират нискокалорична диета от приблизително 800–1000 kcal/ден, или чрез конвенционални храни, или чрез използване на заместващи ястия продукти като течни шейкове. Такива подходи могат да доведат до загуба на тегло от приблизително 5,0 kg за 2 седмици и 10% загуба на тегло за 4–6 месеца, като и двете могат да имат клинично значимо въздействие върху размера на черния дроб и други съпътстващи заболявания, свързани с теглото [6].

Въпреки това, при липса на конкретни инструкции, предоставянето на продукти, заместващи храненето (както често се прави в клинични изпитвания, които изследват ефикасността на нискокалоричните диети), или редовен контакт с пациент-доставчик за подобряване на съответствието, са предоставили проучвания по този въпрос много слаби интервенции, които може да не дадат статистически или клинично значими резултати. Това наблюдение може да е повлияло на Насоките за клинична практика за бариатрична хирургия AACE/TOS/ASMBS от 2013 г., които понижиха най-доброто ниво на доказателства от препоръките от 2008 г. за насърчаване на предоперативната загуба на тегло за подобряване на техническите аспекти на хирургията поради несъответстващи резултати (степен B; BEL 1 ) [1, 18]. По време на настоящото писание тепърва трябва да се предприеме най-строгият по методология тест за въздействието на предоперативната загуба на тегло върху следоперативните усложнения.

Предоперативна MWM и следоперативна загуба на тегло

Други проучвания и рецензии разглеждат връзката между предоперативната загуба на тегло и следоперативната загуба на тегло. Незабавна загуба на тегло преди операция, прегледана от Livhits et al. включва 6 от 15 проучвания (5 ретроспективни, 1 RCT), които оценяват следоперативната загуба на тегло [25]. Мета-анализ на следоперативната загуба на тегло след 12 месеца установи, че групата за предоперативна загуба на тегло има средно 5% по-голяма загуба на излишно тегло (95% CI 2,7–7,3%). Авторите заключават, че предоперативната загуба на тегло може да увеличи общата загуба на тегло. Оценявайки по-голяма група проучвания, но включващи резюмета на плакати, Cassie et al. заключи, че няма достатъчно данни в подкрепа на предоперативната загуба на тегло за подобряване на следоперативната загуба на тегло, като само 9 от 24 проучвания отчитат положителен ефект [22].

Ochner et al. проведе преглед, фокусиран върху съдържанието и ефективността на предоперативните диети и резултатите от следоперативната загуба на тегло на 2 рандомизирани контролирани проучвания, 5 проспективни проучвания и 6 ретроспективни проучвания [26]. Авторите подчертават, че по-голямата част от проучванията оценяват докладвани смесени находки с едно ретроспективно проучване, установяващо обратна връзка между предоперативната загуба на тегло и 3-месечната следоперативна загуба на тегло [27]. Направени са три заключения: (1) настоящите предоперативни изисквания са неефективни при насърчаване на загубата на тегло, (2) превръщането на операцията в зависимост от загубата на тегло може да бъде ефективно за насърчаване на предоперативната загуба на тегло и (3) предоперативната загуба на тегло може да доведе до някои подобрения в следоперативния период резултати.

След извършване на систематичен преглед на предоперативната загуба на тегло преди стомашен байпас и резултатите от загуба на тегло до 1 година следоперативно, Kadeli и колеги използваха резултатите от проучвания с едногодишни данни за загуба на тегло, за да създадат модел за изобразяване на траекторията на загуба на тегло от 6 хипотетични пациенти [17]. Авторите установяват, че независимо от количеството натрупано или загубено тегло преди операцията, пациентите са загубили последователно 38% телесно тегло следоперативно; въпреки това, предоперативната загуба на тегло увеличава общия процент на загубено тегло като цяло.

Най-новият преглед на Gerber et al. обобщи литературата за предоперативното отслабване, независимо от продължителността на диетата [28]. Прегледът включва 2 RCT, 7 проспективни проучвания, 14 ретроспективни проучвания и обсъжданите по-рано прегледи на Levhits и Oncher. Тъй като не са предоставени допълнителни проучвания в сравнение с други прегледни изследвания, авторите стигат до извода, че не е напълно ясно дали предоперативната загуба на тегло предразполага хората, подложени на бариатрична хирургия, към по-добри резултати след загуба на тегло. Авторите също така предполагат, че тези, които са успешни в постигането на загуба на тегло преди операцията, могат да създадат пристрастност при подбора „като бъдат по-мотивирани да поемат отговорност за новия си начин на живот и по този начин са по-успешни в постигането и поддържането на задоволителна загуба на тегло с течение на времето“.