Резюме

Заден план

Въпреки нарастващата база данни, подкрепяща интензивен начин на живот и медицински лечения за тежко затлъстяване, ангажирането на пациентите в специализирани служби за затлъстяване е трудно постижимо и слабо разбрано. За да преодолеем тази пропаст в знанията, ние имахме за цел да разработим модел за прогнозиране на незавършването на специализирана мултидисциплинарна служба за клинично тежко затлъстяване, наречена Програма за метаболитна рехабилитация (MRP).

Метод

Използвайки дизайн на проучване на случай-контрол в държавна болница, ние извадихме данни от медицинските записи за всички допустими пациенти с индекс на телесна маса (ИТМ) ≥35 kg/m 2 с диабет тип 2 или мастна чернодробна болест, посочена в MRP от 2010 до 2015 г. Състоянието на неизпълнение (дефиниция на случая) е кодирано за пациенти, които са започнали, но са отпаднали от MRP в рамките на 12 месеца. Използвайки мултивариативна логистична регресия, тествахме следните изходни предиктори, хипотезирани в предишни изследвания: възраст, пол, ИТМ, обиколка на талията, отдалеченост от клиниката, кръвно налягане, обструктивна сънна апнея (OSA), текуща терапия с непрекъснато положително налягане в дихателните пътища (CPAP), текуща депресия/тревожност, диабет и лекарства. Използвахме работните характеристики на приемника и площта под кривата, за да тестваме ефективността на моделите.

Резултати

От 219 допустими досиета на пациенти са установени 78 (35,6%) случая с неизпълнение. Значителни разлики между недовършилите спрямо завършилите са: възраст (47,1 срещу 54,5 години, стр

Заден план

Глобалните тенденции в разпространението на тежкото затлъстяване представляват огромна клинична тежест, предизвикваща здравните системи в страните с високи доходи [1, 2]. В Австралия разпространението на тежко затлъстяване, определено с помощта на индекс на телесна маса (ИТМ) от ≥35 kg/m 2, вероятно се е утроило от 1980 г. насам [3]. Следователно общите преки разходи (здравни и не-здравни грижи) за наднормено тегло и затлъстяване за австралийската икономика през 2005 г. се оценяват на 21 милиарда долара годишно [4]. Делът на средногодишните разходи за здраве е вероятно с 50% по-висок за хората с тежко затлъстяване в сравнение с хората със здравословен ИТМ от 18,5 до 24,9 kg/m 2 [5]. Ефективните услуги за управление на затлъстяването за хора, живеещи с тежко затлъстяване и неговите усложнения, могат да върнат значителни ползи за здравето и икономиката.

Сложността на тежкото затлъстяване е предизвикателство да се управлява само в първичната медицинска помощ, особено при наличието на множество медицински, психологически и физически съпътстващи заболявания [6, 7]. Тези сложни нужди от здравни грижи могат да бъдат по-подходящо управлявани в специализирани служби за затлъстяване [7,8,9]. Специализираните служби за затлъстяване (или „клиники“) обикновено предоставят грижи, ръководени от лекар, мултидисциплинарен екип (MDT), използвайки интензивни интервенции в начина на живот и психологическа подкрепа, както и различни нива на достъп до фармакотерапии за отслабване и бариатрична хирургия [10].

Методи

Представяме тази статия в съответствие с насоките на STROBE за докладване на наблюдателни проучвания [24] и изискванията за форматиране на Journal. Преди това представихме констатациите от това изследване на съвместната годишна научна среща ANZOS-OSSANZ-AOCO 2017 г. [25].

Проучване дизайн, настройка и участници

Използвайки дизайн на проучване на случай-контрол в държавна болница, ние имахме за цел да разработим предсказващ модел за незавършване на услугата за клинично затлъстяване, наречена Програма за метаболитна рехабилитация (MRP). MRP е специализирана служба за затлъстяване в амбулаторна държавна болница в местния здравен район на Югозападен Сидни, която обхваща някои от най-социално-икономически необлагодетелстваните общности в щата Нов Южен Уелс, Австралия. Пациентите бяха насочени към MRP от лекари, включително общопрактикуващи лекари, специалисти в болници и специалисти в първичната медицинска помощ.

Извличахме данни от медицинските досиета за всички допустими пациенти, насочени към MRP между 2010 и 2015 г. За да се счита, че могат да влязат в услугата през този период, пациентите трябва да са: на възраст 18 години или повече; имате ИТМ най-малко 35 kg/m 2 или с диабет тип 2 и/или с мастно чернодробно заболяване; и се ангажирайте да участвате в програмата за лечение и да посещавате редовни месечни срещи в клиниката. Критерии за изключване бяха: бременност; състояния, свързани с неволно отслабване като злокачествено заболяване; и домашна кислородна терапия. Въпреки че пациентите биха могли да се включат в MRP до 24 месеца, препоръчва се минимален период на лечение от 12 месеца.

Програма за лечение

Базови колекции от данни

Ръчно търсихме медицински досиета на допустими пациенти за извличане на данни. Информирани от предсказатели, хипотезирани в предишни изследвания [15,16,17,18, 20,21,22], ние извлекохме следните рутинни базови колекции от данни за анализ: демографска информация (възраст, пол и жилищно разстояние от клиниката); антропометрия (тегло, височина и обиколка на талията); и медицински статус, включително кръвно налягане, брой усложнения, OSA, използване на текуща терапия с непрекъснато положително налягане в дихателните пътища (CPAP) и настояща употреба на лекарства. Безалкохолното мастно чернодробно заболяване е оценено и наблюдавано от хепатолога. За да определим наличието на депресия и клинично тежка тревожност, използвахме настоящата медицинска история и настоящата употреба на антидепресанти. Класифицирахме данните за състоянието на тютюнопушенето в групи „текущ пушач“, „предишен пушач“ или „непушач“.

Данни за резултатите

Определихме завършването като пациенти, които започнаха и продължиха с MRP в продължение на поне 12 месеца. Както е описано по-горе, препоръчва се минимален период на лечение от 12 месеца. Тази продължителност е избрана въз основа на доказателства от предишната ни изследователска работа в подобна MRP, проведена в местния здравен квартал в Сидни, предполагаща, че подобренията в антропометричните (напр. Загуба на тегло 6–8%) и метаболитните резултати се максимизират приблизително на 12 месеца [11, 26]. Ние също така разгледахме констатации от неотдавнашен систематичен преглед, който предполага, че са необходими поне 12 месеца намеса в начина на живот, за да се постигне клинично значима загуба на тегло от 5–10% при пациенти с тежко затлъстяване [28]. Състоянието на неизпълнение (дефиниция на случая) е кодирано за пациенти, които са започнали, но са напуснали в рамките на 12 месеца след MRP. Първичният резултат, незавършването на 12 месеца MRP, е кодиран като двоична променлива.

Статистически анализ

Характеристиките на изходното ниво са описани, като се използват броя и процентите за категориалните променливи, средните стойности и стандартните отклонения за числовите променливи, като се правят сравнения между групите, като се използват тестове хи-квадрат и t-тестове на независими проби. Ние описваме стр-стойности под 0,05 като статистически значими и всички р-стойности под 0,25 като потенциално предсказуеми [29]. За да помогнем да идентифицираме набор от ключови независими предиктори за неизпълнение, ние монтирахме многопроменлив логистичен модел, предсказващ неизпълнението, използвайки всички предиктори, които представляват интерес. Започнахме с включването на четири от статистически значимите предиктори (възраст, жилищно разстояние, OSA и CPAP), диабетно състояние, инсулинови лекарства и клинично тежка тревожност, които потенциално бяха предсказуеми (стр

Резултати

Базови характеристики

Между 2010 г. и 2015 г. 239 пациенти са били записани в MRP. След изключване на дублиращи се записи (н = 4), изходен ИТМ 2 (н = 9), предишна бариатрична хирургия (н = 3), смърт (н = 1) и невъзможността да се ангажират с MRP, определена при първоначална консултация (n = 3), окончателният брой на допустимите записи на данни за анализ е за 219 участници. В рамките на тази група 56% са влезли в MRP за диабет и 44% са влезли в MRP на мастния дроб. Седемдесет и осем пациенти (35,6%) са идентифицирани като лица, които не са завършили. Базовите характеристики на участниците в MRP са представени както за всички участници, така и за 12-месечните завършили и незавършилите отделно (Таблица 1).

Предсказващи неизпълнения

Както е показано в таблица 1, открихме по-млада възраст, по-голямо жилищно разстояние от клиниката и по-малко усложнения (OSA и CPAP) показаха статистически значими доказателства за връзка с неизпълнение. Също така открихме слаби доказателства за връзка между диабет и недовършване. Не бяха открити съществени разлики в другите характеристики, които изследвахме.

Независимост на предикторите

Вероятността за неизпълнение би могла да бъде независимо свързана с възрастта, разстоянието на обитаване и OSA или CPAP (Таблица 2). Нашият многовариатен анализ разкри, че диабетният статус (стр = 0,893; ИЛИ 0,95, 95% ДИ 0,48–1,91) и след това инсулин (стр = 0,380; ИЛИ 0,71, 95% CI 0,33–1,52) добави малко, ако има някаква независима информация за неизпълнението и бяха отстранени от по-нататъшно разглеждане. По-конкретно, открихме, че състоянието на диабет е силно свързано с възрастта в тази популация; всяка допълнителна годишна възраст е имала 5% по-високи шансове за диагноза диабет от предишната възраст (стр Таблица 2 Вградени модели за прогнозиране на 12-месечно незавършване на MRP въз основа на изходните характеристики на пациентите

Нашите резултати показват, че след като вземете предвид възрастта, жилищното разстояние и OSA или CPAP, тогава никоя от другите променливи не добавя допълнителна информация за вероятността от неизпълнение. Вероятността за неизпълнение е обратно свързана с възрастта (стр = 0,001), жилищно разстояние от клиниката (стр = 0,065) и CPAP (стр = 0,004) в Модел 1; и обратно свързано с възрастта (стр = 0,001), жилищно разстояние от клиниката (стр = 0,084) и OSA (стр = 0,051) в Модел 2. Няма статистически значима разлика в предсказуемата сила на двата модела (ROC площ под криви от 69,5% срещу 66,4%, стр = 0,57, фиг. 1).

незавършване

ROC площ под криви за монтирани модели (Модел 1 срещу Модел 2)

Дискусия

Резултатите от нашето проучване имат пряко отражение върху клиничната практика. Въпреки че MRP е доказано, че е ефективен при лечението на тежко затлъстяване в Австралия [11, 26], важно е да се оптимизира ангажираността на тези пациенти, за да се подобрят резултатите, но също така и за ефикасността на такива услуги. Следователно скринингът за предсказващи неизпълнения може да бъде полезен при идентифициране на рискови фактори, които могат да бъдат насочени с ефективни стратегии за превенция. Съществуващите и бъдещите клиники за управление на затлъстяването трябва да вземат предвид потенциалното неблагоприятно въздействие на наличието на специализирано лечение и услуги върху ангажираността на пациентите. Има огромни разлики по отношение на достъпа на пациентите до и състава на специализираните услуги и лечения за затлъстяване в Австралия и други страни [10, 12]. Нашите констатации предполагат, че политиците трябва да обмислят развитието на по-добър достъп до съществуващите клиники чрез подобряване на възможностите за транспорт или може би проучване на нови доставки на телездраве на някои от леченията [34], особено за селските райони и социално-икономически неравностойните райони, където липсват специализирани услуги за управление на затлъстяването 10].

Заключения

В заключение, нашите резултати показват, че незавършването на услугите за интензивно затлъстяване като MRP е най-често сред по-младите пациенти, тези с по-малко сложни нужди от грижи и тези, които живеят по-далеч от клиниката. Клиницистите трябва да са наясно с тези потенциални рискови фактори за отпадане от специализираните служби за управление на затлъстяването по-рано при управление на амбулаторни пациенти с тежко затлъстяване, докато политиците могат да обмислят стратегии за увеличаване на достъпа до специализирани услуги за управление на затлъстяването чрез подобряване на възможностите за транспорт или може би проучване на нови доставки на телездраве някои от леченията, особено за райони, където такива услуги не съществуват.

Наличност на данни и материали

Генерираните и/или анализирани набори от данни по време на настоящото проучване не са публично достъпни поради чувствителния им характер.