1 Катедра по педиатрия, Медицински център на университета в Джорджтаун, Вашингтон, окръг Колумбия 20007, САЩ

насоки

Резюме

Бъбречната болест е основна причина за заболеваемост и смъртност. Педиатричните пациенти с бъбречно заболяване, особено по-младите, могат да имат неспецифични признаци и симптоми, несвързани с пикочните пътища. Следователно педиатрите трябва да са запознати с начините на представяне на бъбречно заболяване и да имат висок индекс на подозрение за тези състояния. Засегнатите пациенти могат да се проявят с признаци и симптоми на заболяването, анормален анализ на урината, инфекции на пикочните пътища, електролитни и киселинно-алкални аномалии, намалена бъбречна функция, бъбречно участие в системно заболяване, гломерулни и бъбречни тубуларни заболявания, вродени аномалии и хипертония. Педиатрите могат да започнат оценка на бъбречно заболяване до степен, в която се чувстват комфортно. Представени са ролята на педиатъра в управлението на детето с бъбречно заболяване и насоки за насочване на пациента към педиатричния нефролог.

1. Въведение

Бъбречната болест е основна причина за заболеваемост и смъртност [1–3]. Педиатричните пациенти, особено по-младите с бъбречно заболяване, могат да се проявят с неспецифични признаци и симптоми, несвързани с пикочните пътища. Следователно педиатрите трябва да са запознати с начините на представяне на различни бъбречни състояния и да имат висок индекс на подозрение за бъбречно заболяване. Ранното диагностициране и лечение на бъбречно заболяване при деца е важно за предотвратяване на бъбречна недостатъчност и терминален стадий на бъбречно заболяване (ESRD). Тук ще обсъдя представянето на детето с тези заболявания и ще очертая насоки за насочване на пациентите към педиатричния нефролог.

2. Представяне на детето с бъбречно заболяване

Пациентите с бъбречно заболяване могат да се проявят с (1) признаци и симптоми на бъбречно заболяване, (2) анормален анализ на урината, (3) инфекция на пикочните пътища (ИПП), (4) аномалии на електролитите и киселинно-алкалните състояния, (5) намалена бъбречна функция, (6) бъбречно засягане при системно заболяване, (7) гломерулна болест, (8) бъбречна тубулна болест, (9) вродени аномалии на бъбреците или пикочните пътища и (10) хипертония (НТ). Често бъбречното заболяване може да протича безсимптомно; следователно определянето на кръвното налягане, обстоен коремен преглед и анализ на урината трябва да бъдат неразделна част от рутинния медицински преглед при деца.

3. Признаци и симптоми на бъбречна болест

Бъбречните заболявания, особено при деца, могат да се проявят по фин начин, като неуспех в процъфтяването, необясними трески, неясни болки, стомашно-чревни симптоми, анемия, коремна маса, отоци, НТ и метаболитна ацидоза. Неуспехът може да предполага хронично бъбречно заболяване или бъбречно-тубуларно заболяване. Анемия, неуспех в растежа, НТ и необичайни промени в ретината могат да бъдат първите признаци на хронично бъбречно заболяване. Честота, спешност, дизурия, колебливост и задържане на урина предполагат ИМП, обструктивна уропатия или уринарни калкули.

Лекарите трябва да са запознати с нормалния модел на изпразване при деца на различни възрасти. Честота е често уриниране, предполагащо UTI, докато полиурия е преминаването на по-голямо количество урина от нормалното. Това показва намаляване на концентрационната способност, което се проявява при захарен диабет, безвкусен диабет, хроничен пиелонефрит или хронично бъбречно заболяване. Полакиурия (Гръцки pollakis, което означава често) е често срещан симптом, засягащ обучени в тоалетна деца в училище, особено момчета. То се отнася до дневна изолирана честота на уриниране, която има внезапно начало и продължава от няколко дни до няколко седмици. Засегнатите деца имат нормален физически преглед, анализ на урината и посявка на урина и не изискват допълнителни изследвания.

Енуреза (нощна инконтиненция) е намокряне в леглото след възрастта, когато детето трябва да може да контролира уринирането. Обикновено е идиопатично и свързано с положителна фамилна анамнеза. Първоначално не се изисква друго изследване освен анализ на урината и посявка на урина. Вторичните и дневните форми на енуреза, както и енурезата на възраст над 12 години, може да изискват урологична оценка. Никтурия при по-големи деца се определя като събуждане през нощта за отделяне на урина. Това може да е нормално или може да предполага намаляване на концентрационната способност на урината и може да е ранен признак на хронично бъбречно заболяване.

Важно е да се има предвид, че бъбречните заболявания, включително ИМП при деца, могат да се проявят по фин начин. Следователно лекарите трябва да имат висок индекс на подозрение и да извършват уринализи и уринарни култури на всяко дете с необясними трески.

Повечето бъбречни заболявания са безболезнени. Остър пиелонефрит, бъбречни камъни и травма на бъбреците или пикочния мехур могат да се проявят с коремна или хълбочна болка. Дизурия, или болка при уриниране, е симптом на ИМП или уретрит. Болката при цистит или простатит обикновено е надпубисна и постепенно се появява.

Коремните маси от бъбречен произход могат да представляват хидронефроза, мултицистична, диспластична или поликистозна бъбречна болест, тромбоза на бъбречни вени и тумор или невробластом на Wilms.

4. Ненормално изследване на урината

Пациентите с бъбречно заболяване могат да имат ненормални находки в урината. Внимателно извършеното изследване на урината с помощта на физични, химични и микроскопски изследвания е лесен и информативен инструмент за практикуващия лекар [4]. Американската академия по педиатрия препоръчва анализ на урината като част от превантивното детско здравеопазване на възраст 5 години и в средата на юношеството [5]. Анормалното изследване на урината може да бъде единственият признак на хронична GN.

Най-честите уринарни аномалии са хематурия и протеинурия. Хематурия може да бъде груб или микроскопичен, открит по време на рутинен анализ на урината. Оценката на детето с хематурия може лесно да бъде инициирана от лекуващия лекар. Трябва да се направи анализ на урината и, когато е посочено, аудиограма на членовете на близкото семейство, тъй като рецидивиращата доброкачествена хематурия, синдром на Алпорт, IgA нефропатия и други форми на гломерулна болест могат да бъдат фамилни. По принцип наличието на персистираща и повтаряща се груба хематурия трябва да подтикне насочване към педиатричен нефролог.

Постоянни протеинурия трябва да се разследва. Лекарят по първична помощ може да определи количествено протеинурията и да изключи ортостатичния тип. Значителна протеинурия (> 1 g/1,73 m 2/ден) или протеинурия, свързана с анормална морфология на червените кръвни клетки, намалена бъбречна функция, НТ, нисък серумен комплемент или прояви на системно заболяване предполагат гломерулна болест и са индикации за бъбречна биопсия.

Пиурия може да произхожда от всяка част на пикочните пътища и обикновено предполага UTI, но може да се наблюдава и при всеки възпалителен процес на бъбреците и пикочните пътища, бъбречни камъни и аномалии на пикочните пътища. Актьори са от диагностично значение. Хвърлянията на червени кръвни клетки, например, показват гломерулно кървене.

5. Инфекция на пикочните пътища

Инфекцията на пикочните пътища (UTI) е най-често срещаното бактериално заболяване, отговорно за дългосрочната заболеваемост при децата [6]. Точната и бърза диагностика и лечение са от решаващо значение и могат да предотвратят бъбречните белези. Диагностиката на ИМП изисква висока степен на подозрение поради неспецифичния характер на симптомите при по-малките деца като необясними трески, стомашно-чревни симптоми и раздразнителност. Диагнозата се установява чрез количествена култура на урина. Поради високата връзка на UTI с везикоуретерален рефлукс и други аномалии на пикочните пътища, трябва да се обмислят образни изследвания.

6. Аномалии на електролитите и киселините-основи

В педиатричната практика често се наблюдават електролитни и киселинно-алкални аномалии. Пациентите могат да имат гадене, повръщане, диария, намален прием на течности, раздразнителност, летаргия, загуба на тегло, сухота на кожата и слузните мембрани, повишен пулс, гърчове и кома. Най-честата причина за киселинно-алкално разстройство при децата е метаболитна ацидоза, вторична след диарийната дехидратация; обаче засегнатите деца могат да се представят с много сложна клинична картина и лекуващите лекари трябва да са запознати с тънкостите на тяхната диагностика и управление. Тежко засегнатите пациенти трябва незабавно да бъдат насочени към болница, където може да се предостави експертна помощ.