От Розмари Иджеома Огечи Нвоха

Изпратено: 26 юли 2018 г. Преглед: 28 януари 2019 г. Публикувано: 14 май 2019 г.

Резюме

Ключови думи

  • асцит
  • SAAG
  • хепаторенален синдром
  • диуретици
  • портална хипертония
  • абдоминоцентеза
  • чернодробна
  • сърдечна
  • коремен излив
  • коремни капки

информация за глава и автор

Автор

Розмари Иджеома Огечи Нвоха *

  • Университет по земеделие на Майкъл Окпара, Умудике, щата Абия, Нигерия

* Адресирайте цялата кореспонденция на: [email protected]

От редактирания том

Редактирани от Самюел Опонг Бекое, Мани Сараванан, Реймел Кваме Адосраку и Р К Рамкумар

1. Въведение

2. Класификация на асцита

Целта на този преглед е основно насочена към различните причини за асцит с акцент върху чернодробния произход. Въз основа на тази предпоставка асцитът се класифицира широко на чернодробен, пред-чернодробен и пост-чернодробен произход:

Пре-чернодробните причини произтичат от тромбоза на порталната вена, бактериална инфекция като туберкулоза, недохранване, хипоалбуминемия и паразитни заболявания като стронгилоидоза и ентамеба [6]. Други причини включват травма или разкъсване на лимфните съдове, кръвоносните съдове и пикочния мехур, бъбречна недостатъчност, лимфом и неоплазма от различни видове, включително новообразувания на гърдата, бронхите, яйчниците, стомаха, панкреаса или дебелото черво [7]. До 20% от неопластичните асцити възникват от тумор с неизвестен произход [7].

Постхепаталните причини могат да включват застойна сърдечна недостатъчност, често свързана с белодробна хипертония, лявосърдечна сърдечна недостатъчност, десностранна сърдечна недостатъчност, констриктивен перикардит, синдром на Budd-Chiari и образуване на стриктура в долната куха вена [8, 9].

Чернодробният произход произлиза от различни чернодробни заболявания, включително цироза, портална хипертония и хепатит. Приблизително 85% от порталната хипертония води до цироза [8, 9, 10].

По-ранната класификация на асцита се концентрира върху две широки категории, транссудати и ексудати, въз основа на общата концентрация на протеин в аскетичната течност. Високият общ протеин (> 2,5 g/l) е описан като ексудат, докато ниският общ протеин (2,5 g/l от общия протеин е свързан със състояния на възпалителни заболявания като туберкулоза на бактерии, неоплазма с неизвестен произход, панкреатит, микседем и др. Независимо от това, беше забелязано, че обща концентрация на протеин от 1,1 g/l) висок серумен асцит албумин градиент и транссудат с ниска (1,1 g/l) показва по-висока 94% чувствителност и 90% специфичност при откриване на портална хипертония от общата концентрация на протеин на аскетичната течност от 2,5g/dl) SAAG в сравнение със случаите на цироза [13].

По-скорошната класификация на асцит одобри използването на серумен асцитен албуминов градиент (SAAG) при диагностициране на асцит [14]. SAAG се получава чрез изваждане на нивото на албумин на аскетичната течност от нивото на серумния албумин, получено в същия ден [14]. Градиенти, по-големи от 1,1 g/dl, показват асцит на порталната хипертония с точност от 97–100% [14]. Градиенти под 1,1 g/dl се считат за асцит на други източници, различни от портална хипертония, като неоплазма [15, 16] (Таблица 1).

4.1.1 Физически прегледи

4.1.2 Указания за парацентеза при куче (личен опит на автора)

Добре прилаганата парацентеза без замърсяване на коремното съдържание е от съществено значение за диференциацията на аскетичната течност. За да се постигне това, трябва стриктно да се прилагат следните стъпки:

Първо прилагайте предпазливост, като използвате подходяща техника за задържане на кучето.

Внимателно поставете кучето на странична дебелина, излагайки по-голямата част на вентралния корем.

Намажете вентралния корем, по-малко покрит с козина, по линията alba надолу до вентралния корем между левия и десния заден крайник. (Linea alba е предпочитаното място на парацентеза поради по-малката си васкуларизация и по-малък шанс за замърсяване на течността с кръв от пункционни съдове и коремни органи, когато се приближава през различно място на корема.)

Пробийте linea alba с помощта на игла 21 и 10 ml спринцовка и аспирирайте течността.

Декантирайте съдържанието на спринцовката в чиста и добре маркирана епруветка за лабораторно изследване.

Искане за цитология на течността (Фигура 1).

домашни

Фигура 1.

Премахване на асцит през linea alba при елзаска порода кучета.

4.1.3 Диагностични маркери за течности при асцит

Цветът на аскетичната течност е много важен маркер при диагностицирането на причината за асцит. Цветът варира от бистра течност до жълтеникав, червеникав и непрозрачен с люспи от фибрин и отломки в зависимост от етиологията. Ето защо е важно да се спазват горните насоки при парацентеза, за да се избегне фалшиво обезцветяване на течността, като по този начин се повлияе на правилната диагноза. Различните цветове на аскетичната течност означават различна етиология, както е показано по-долу [37]:

Розово обезцветяване на течността: Това често се наблюдава в случаи на отделяне на течност от бактериална инфекция, която може да стане гнойна. Ексудатите често са мътни в консистенция и съдържат повече от 2,0 gm протеин и повече от 6000 клетки/μL, съставени предимно от неутрофили с данни за +++ бактериална инфекция. Този вид течност се счита за спешна медицинска помощ, за да се предотврати развитието на сепсис.

Бистра течност със сламенен цвят: Този тип течност се описва като модифициран транссудат, често характеризиращ се с наличието на фибринови клетки и бели кръвни клетки като неутрофили и лимфоцити. Често се наблюдава в случаи на дългогодишен асцит от различни състояния, включително десностранна сърдечна недостатъчност, раково развитие и чернодробни заболявания, даващи шанс за инвазия на фибриногени.

Бистра непрозрачна течност: Тази течност е описана като събиране на чист транссудат в перитонеалната кухина, свободна от замърсяване, с изключение на няколко инвазии на мезотелиални клетки и тъканни макрофаги. Този асцит може да се наблюдава в случаи на портална хипертония, чернодробни заболявания, дефицит на осмотичен градиент (хипоалбуминемия), ентеропатия, губеща протеини, бъбречно увреждане и албуминурия.

Червеникаво обезцветяване на течността: Това се наблюдава в случаи на кръвоизливи и събиране на откровена кръв в перитонеалната кухина поради състояния на травма, коагулопатии и новообразувания на кръв и кръвоносни съдове. Течността съдържа високи нива на клетки, главно червени кръвни клетки с PCV над 20%.

Зеленикаво оцветяване на течността: Това се наблюдава в случаите на руптура и просмукване на жлъчката в перитонеалната кухина.

Млечно/леко жълтеникаво оцветяване: Това описва състояние на събиране на лимфа в перитонеалната кухина поради травма, инфекция, рак или десностранна сърдечна недостатъчност. Този вид ексудати са мътни и непрозрачни и често се описват като хиле. Това дава положителен резултат при тест за оцветяване на Супин III за липиди поради високото ниво на липиди в течността.

4.1.4 Клиничен преглед (личен опит на автора)

Клиничният преглед се счита за полезен инструмент за идентифициране на причината за асцит. Повишената температура би означавала основно инфекциозно или възпалително състояние като бактериална туберкулоза. Повишеното време за пълнене на капилярите би означавало намален обем на кръвообращението в резултат на раково или инфекциозно състояние. Аускултацията на топлината разкрива различни сърдечно-съдови заболявания като приглушен сърдечен звук, който е в съответствие с перикарден излив и сърдечна тампонада. Сърдечните шумове или неравномерен сърдечен ритъм подсказват за дясната сърдечна недостатъчност. Повишен сърдечен ритъм или тахипнея могат да бъдат резултат от диспнея поради черепно изместване на диафрагмата в гръдната кухина. Сърдечно-съдовите аномалии се потвърждават чрез използването на електрокардиограф и ехокардиография.

4.1.5 Биохимично изследване при асцит (личен опит на автора)

Определянето на биохимичния профил като чернодробните ензими, общото ниво на протеини, SAAG, концентрацията на албумин, общия билирубин и бъбречните аналити като креатинин и урея е полезно при диагностицирането на причината за асцит.

4.1.6 Градиент на серумен асцит албумин (SAAG)

Понастоящем градиентът на серумен асцит албумин е най-доброто средство за диагностика на причината за асцит, особено тази от порталната хипертония [38]. Стойността на SAAG от 1,1 g/dl или 11 g/l показва асцит на порталната хипертония.

4.1.7 Общ протеин

Въпреки че традиционната класификация на асцита според концепцията за транссудат и ексудат почти се е отказала след въвеждането на SAAG, тя все пак има значение в клиничната практика за сравнение и прогностична стойност. Концентрациите под 15 g/l често са свързани с риск от спонтанен бактериален перитонит при цироза [5, 39].

4.1.8 Триглицериди

Повишената концентрация на триглицериди в аскетичната течност над 2,2 mmol/l показва хилозен асцит [38]. Хилозният асцит е често срещан в неопластични случаи, въпреки че може да се появи при 6% от цирозата [40].

4.1.9 Урея и креатинин

Повишените нива в уреята и концентрациите на креатинин в аскетичната течност показват предбъбречна недостатъчност поради перитонеална абсорбция на урея [41]. Асцитът на урината често се свързва с промени в пикочния мехур и запушване на уретрата [41, 42].

4.1.10 Цитология

Цитологията на аскетичната течност често е показана при съмнения за злокачествено заболяване и идиопатични случаи. Положителната цитология е силно показана при съмнения за случаи на перитонеална карциноматоза. Чувствителността на цитологията може да бъде повишена чрез изследване на три проби от отделни парацентези [38]. Чувствителността се повишава и чрез бърз анализ на аскетичната течност и получаване на голям обем до 50–1000 ml при пациенти с първоначален отрицателен резултат.

4.1.11 Диагностична лапаротомия

Диагностичната лапаротомия е показана в случаи на затруднения при идентифициране на етиологията на асцита. Често лапаротомията представлява адекватна визуална инспекция на перитонеалната кухина и място за събиране на биопсия за хистологични и микробиологични изследвания [38]. Диагностичната лапаротомия осигурява основа за ефективна диагностика на перитонеална карциноматоза, туберкулозен перитонит и др. [43, 44].

4.1.12 Лента с реагент на левкоцитна естераза

Няколко проучвания показват полезността при използването на лента от реактив на левкоцитна естераза при диагностициране на спонтанен бактериален перитонит и при анализ на урината с чувствителност в диапазона от 80 до 93% и специфичност 93–98% [45]. Отрицателната прогнозна стойност е значително висока от 97 до 99%, което е добра мярка за идеален инструмент за изключване на SBP [45]. Неотдавнашната разработка откри специфична за асцит реактивна лента с гранична стойност от 250 клетки/mm 3, която допълнително ще подобри диагностичната точност [46].

4.1.13 Индекси на тромбоцитите

Повишени индекси на тромбоцитите, като средния обем на тромбоцитите и ширината на разпределение на тромбоцитите, се увеличават при цироза. Полезността на индексите на тромбоцитите все още не е напълно изяснена, но показва склонност като потенциално диагностично средство [47].

4.1.14 Туморни маркери

Използването на туморни маркери като алфа - фето протеин, дес-гама-карбокси протромбин, раков антиген 125 и др. При диагностицирането на рак в аскетичната течност в момента е обект на спорове сред няколко изследователи. Въпреки че повишеното ниво на тези маркери е свързано с основните злокачествени заболявания, повишени нива се наблюдават и при други състояния като панкреатит, гастрит и др. [48].

4.1.15 Инструменти за изображения

Рентгенографското изобразяване е полезно при детайлизиране на малки количества аскетична течност, както и за диагностика на етиологията на асцита [49]. Коремна ултрасонография може да открие само 100 ml интраперитонеална течност [50]. Чувствителността на рентгенографията се повишава чрез използването на компютърна томография, която открива малки количества аскетична течност. Рентгенографията подобрява картината на вътрешните органи и помага за откриване на цироза, интраабдоминален тумор и уголемяване на органите. Удебеляването на мезентерията и чревната стена, сплитането на червата и увеличаването на мезентериалните лимфни възли може да осигури ориентир при диагностицирането на туберкулозен перитонит при засегнатите пациенти. Контрастна компютърна томография (CT) може да се използва за демонстриране на подобряване на перитонеалната лигавица. Случаите на цироза и голям хидроторакс могат да бъдат диагностицирани с помощта на сцинтиграфия с колония на сяра от технеций или радиомаркиран албумин [6].

4.1.16 Бактериална култура

Спонтанен бактериален перитонит може да възникне поради намаленото ниво на комплименти, които служат като антибактериални фактори в аскетичната течност. Предполагаемите случаи на SBP се култивират както в аеробни, така и в анаеробни кръвни среди за изолиране на организми [51]. Култивираната аскетична течност трябва да бъде подложена на тест за чувствителност, за да се идентифицира ефективно антимикробно средство при лечението.

ДНК на Mycobacterium tuberculosis в аскетична течност може да бъде открита с помощта на полимеразна верижна реакция в съмнителни случаи. PCR за Mycobacterium tuberculosis предлага тест с висока чувствителност (94%) в сравнение с микроскопична намазка с бацили, устойчива на киселини (-0%) и микобактериална култура (-50) [38].

5. Общи възможности за лечение при асцит

Бъбречната недостатъчност се управлява чрез контролиране на кръвното налягане с лекарства; избягвайте използването на хепатотоксични лекарства при лечение на асцит и употребата на нестероидни противовъзпалителни средства (НСПВС) като ацетаминофен. Бъбречната диализа се препоръчва при тежко увреждане на бъбреците. Препоръчва се непрекъсната венозна хемодиализа (CVVHD) в сравнение с интермитентна бъбречна диализа.

Заключение: Асцитът е болестно състояние, което често се наблюдава при домашни любимци от различни възрастови групи с висока честота при кучета на средна възраст. Асцитът е честа проява на декомпенсирана цироза, сърдечни заболявания и няколко други етиологии и се диагностицира най-добре чрез установени стандартни процедури на физикални и клинични изследвания, пълна кръвна картина, цитология и различни биохимични анализи. Съвременни нови техники като индекси на тромбоцитите, лента с реагент на левкоцитна естераза, туморни маркери, бактериална ДНК, цитокини и други протеини са на разположение за напредъка на биохимичните лабораторни техники и ефективната диагностика на асцит. Лечението е съсредоточено върху ефективна диагностика на етиологията.

Благодарности

Искрено признавам Всемогъщия Бог за Неговата способност, дадена ми по време на това писане.