Боби Дарнел Робинсън, Сюзън Стафорд, Рахила Есани

Принос: (I) Концепция и дизайн: B Robinson, R Essani; (II) Административна подкрепа: Няма; (III) Предоставяне на учебни материали или пациенти: Всички автори; (IV) Събиране и събиране на данни: Всички автори; (V) Анализ и интерпретация на данни: Няма; (VI) Писане на ръкопис: Всички автори; (VII) Окончателно одобрение на ръкописа: Всички автори.

Ключови думи: Лапароскопска асистирана колоноскопска полипектомия (LACP); полипи на дебелото черво; минимално инвазивна хирургия

Получено: 02 май 2019 г .; Приет: 01 ноември 2019 г .; Публикувано: 20 януари 2020 г.

Въведение

Колоректалните аденоми са предшественици на инвазивен аденокарцином и се определят като интраепителна неоплазия с ниска или висока степен. Колоноскопията е златният стандарт за откриване на аденом. Ендоскопията разкрива размера и морфологията на полипа като плоски, приседнали или надупчени. Микроскопският анализ разграничава тубуларни, вилозни, тубуловилови или назъбени полипи. Размерът на лезията, морфологията на тумора и хистологичните находки корелират с прогресията до високостепенна интраепителна неоплазия или инвазивен карцином (1). Премахването на аденоматозни полипи предотвратява трансформацията на аденом в аденокарцином (2). Повечето полипи на дебелото черво, срещани при ендоскопия, се резецират чрез диатермия, най-често извършваната терапевтична интервенция при колоноскопия. Ендоскопската полипектомия може да се счита за опасна при поставяне на по-големи полипи или на трудни места поради високия риск от перфорация, затруднено получаване на ясни полета или риск от резекция на парчета при непълна проба. Съществува и повишен риск от рецидив и хистологична погрешна диагноза. Когато полипектомията чрез ендоскоп не е технически или безопасно осъществима, тези пациенти могат да бъдат насочени за резекция на дебелото черво. Оперативната резекция на дебелото черво излага пациента на присъщия риск от голяма резекция на дебелото черво.

Лапароскопско подпомогнатата колоноскопска полипектомия (LACP) е добре описана алтернатива на частичната колектомия за резекция на трудни полипи (3,4), но формалната резекция на дебелото черво остава стандартът на грижа. LACP е хибридна техника, която използва минимално инвазивните характеристики на ендоскопията с превъзходната визуализация и податливост на лапароскопията. Има много предимства на LACP. Лапароскопията осигурява способността да се мобилизира дебелото черво, което подобрява достъпа или позиционирането за колоноскопска резекция. Лапароскопията също улеснява пълната проверка на стените на дебелото черво за перфорация, както и възможността за тяхното възстановяване. LACP позволява превръщането в лапароскопска резекция на дебелото черво за лезии, които са подозрителни за злокачествено заболяване или не се поддават на ендоскопска резекция. Това е преглед на литературата относно показанията, техниката, ползите и недостатъците, както и следоперативните грижи и усложненията на LACP.

Индикация

LACP е показан за големи, ендоскопски недостъпни или приседнали полипи, които не се поддават на колоноскопска резекция чрез гореща примка или ендоскопска резекция на лигавицата (EMR). Характеристиките на трудната полифологична морфология включват: приседнали полипи> 2 cm или остри полипи> 3 cm; полипи, заемащи> 1/3 от луминалната обиколка на дебелото черво, и полипи, пресичащи 2 хаустрални гънки. Характеристиките на трудното разположение на полипи включват: перивертикулярни полипи, полипи, припокриващи или прилежащи към илеоцекалната клапа или отвора на апендицеса, ректални полипи близо до зъбната линия и полипи, увити около гънка (полипи с мида) (5). Лапароскопската техника улеснява полипектомията чрез подобряване на ендоскопското позициониране чрез мобилизация и манипулация на дебелото черво. Тези трудни лезии традиционно налагат хирургично насочване и частична колектомия.

Техника

Биопсиите, извършени при първоначална предоперативна колоноскопия, трябва да демонстрират доброкачествена патология, за да се продължи с LACP. Пациентите с високостепенни диспластични полипи не са напълно изключени. Пациентите с известна злокачествена диагноза не трябва да се подлагат на LACP. Несъответствието в патологията трябва да предизвика допълнителен преглед на слайда от патолог, за да се осигури консенсус. Ако първоначалната предоперативна колоноскопия е направена във външна институция, пълният доклад трябва да включва снимки на полипа за преглед, за да се гарантира, че полипът е приемлив за LACP (6) или ендоскопията може да се повтори. Предоперативна патологична диагноза на инвазивен аденокарцином е абсолютно противопоказание за LACP.

Задълбочената предоперативна дискусия с пациента е от решаващо значение. Съществува 15–35% риск резецираният полип да е злокачествен, което ще изисква допълнителна операция за онкологична резекция. Ще бъде необходимо продължително последващо ендоскопско наблюдение (7). Лапароскопски ремонт на стената на червата може да се наложи при всяко ендоскопско нараняване. Може да се наложи сегментарна резекция на червата, ако не е възможно ендоскопско отстраняване на полип (7). LACP има намален риск от рецидив в сравнение с първична ендоскопска резекция на еквивалентни лезии поради непълна резекция (6,7).

Пациентът трябва да се подложи на механична и антибиотична подготовка преди процедурата (6,7). Пациентът трябва да бъде поставен в литотомия, за да се улесни ендоскопията. Колоноскопия трябва да се извърши преди поставянето на порта. Някои полипи, считани първоначално за нерезектабилни, могат да бъдат подложени на резекция чрез традиционна колоноскопска полипектомия по различни причини (6,7). Предоперативната колоноскопия ще позволи локализиране на лезиите чрез разтвор на индиго кармин. Предпочита се инсуфлация с CO2, за да се намали излишното разтягане на червата и да се подобри визуализацията по време на лапароскопия, тъй като CO2 се абсорбира от червата 150 пъти по-бързо от стайния въздух (8).

Използването на LACP е ограничено от необходимостта от обща анестезия и наличието на операционни зали. Освен това LACP изисква участие на двама лекари, за да се извършат едновременно ендоскопия и лапароскопия (9).

Следоперативни грижи и усложнения:

Пациентите се приемат в болницата за наблюдение. Постоперативно повечето пациенти са поставени на път за подобрено възстановяване след операция, който включва свеждане до минимум на наркотиците, ранна мобилност и ранно усъвършенстване на диетата (10). Пациентите трябва да отговарят на специфични критерии преди изписване, включително: толериране на редовна диета, контролирана болка при перорални лекарства и връщане на функцията на червата (9-11). В тези малки проучвания средната продължителност на престоя в болницата е била 2 дни (9,11). Наблюдението на медицински/хирургичен под е важно за ранно откриване на усложнения.

Перфорацията е най-сериозното усложнение на полипектомията. Рисковите фактори за перфорация включват големи или приседнали полипи, дясно едностранно местоположение, по-дълго време за електрокаутериране, по-големи полипи и дясно едностранно местоположение. Големите или приседнали полипи са по-трудни за резекция и могат да доведат до неволни биопсии с пълна дебелина (1,4,5). Степента на перфорация е по-висока при десните полипи поради тънкостенната природа на дясното дебело черво. Горещата биопсия не се препоръчва в дясното дебело черво поради риск от забавена перфорация (5). Предпочитаният ток за обгаряне е смесен разрез над коагулацията (6). Други фактори, които допринасят за риска от перфорация, включват механично напрежение от обхвата, баротравма и дълбочина на резекция на полип (1). Пациентите с перфорация често се проявяват първо с тахикардия, последвана от коремна болка, прогресираща до перитонит, треска, невъзможност да се толерира диета, раздуване на корема и други признаци на сепсис (1,2). Наблюдението на телеметрия може да бъде полезно за ранно откриване на синусова тахикардия. Едновременната лапароскопия осигурява възможност за наблюдение на серозата за наранявания с пълна дебелина и за извършване на незабавен хирургичен ремонт, ако е необходимо. Ако има голямо подозрение за злокачествено заболяване, може едновременно да се извърши сегментарна резекция (5,6,12).

Поради малките размери на извадката, степента на усложнения при LACP не е постоянна. Lee et al. (7) не съобщават за усложнения в LACP, докато Wilhelm et al. (13) съобщават за процент на усложнения от 4,2%. По-голямата част от докладваните усложнения са незначителни, докладвани като: следоперативен илеус, инфекция на хирургичното място, задържане на урина, серома, ателектаза, ранен хематом и кървене на ректума, изискващи повторна операция (6,7,11). При полипектомия могат да се наблюдават малки количества хематохезия, но пациентите трябва да бъдат наблюдавани за продължаваща кръвозагуба или симптоматична анемия. Тези усложнения могат да се наблюдават при лапароскопска колектомия.

Дискусия

LACP е безопасна алтернатива на традиционните резекции на дебелото черво и недостатъчно използван метод на полипектомия за трудни доброкачествени полипи на дебелото черво. Техниката е описана за първи път през 1993 г. от Бек и колеги като алтернатива на колектомията (3). Няколко малки проучвания са прегледали ефикасността на LACP (3,4,10,11). Ендоскопската полипектомия зависи от техническите умения и опит на ендоскописта. Препращането на пациенти с трудни полипи към специализирани центрове може да увеличи степента на успех на колоноскопската резекция. Поради по-високия риск от перфорация в тънкостенното дясно дебело черво или кървене от широкоосновни лезии, много ендоскописти е вероятно да бъдат по-малко агресивни с големи, приседнали полипи в цекума или дясното черво. Само лапароскопията не е достатъчна за локализиране на малки полипи или за осигуряване на интралуминална проверка на пълната ексцизия. Татуирането на полипа с индиго кармин може да подпомогне локализацията, но тази техника не винаги е точна или надеждна (2). Прекомерното татуиране може да затрудни визуализацията и идентификацията. Съобщава се, че процентът на конверсия от LACP към резекция на дебелото черво е от 3 до 26% поради подозрителни лезии и технически затруднения (7,12).

полипектомия

В момента има само едно рандомизирано контролно проучване (11), което сравнява лапароскопската дясна хемиколектомия с LACP. Lascarides et al. съобщават, че и двете техники имат сходни нива на усложнения, но LOS е по-кратък след LACP; обаче в проучването са включени само полипи с дясна страна. Макар и добре проектирано, това беше малко проучване със 17 пациенти във всяко рамо на лечение (11). Друго ограничение е, че то се извършва в една институция. Повечето проучвания, описващи или разследващи тази техника, са казуси или серии от случаи, които показват отлични резултати (3,4,7,9). Ще са необходими големи, проспективни, рандомизирани контролни проучвания, за да се определи превъзходството на тази техника над традиционната резекция на дебелото черво при трудни полипи на дебелото черво.

Загрижеността за рецидив след рутинна колоноскопска полипектомия на трудни полипи доведе до по-агресивни подходи като LACP или EMR. Съобщава се, че честотата на рецидиви за полипи от всякакъв размер, отстранени само с колоноскопия, е била 33-40% (21,22). По-специално Binmoeller et al. (17) съобщават за честота на рецидив от 16% при ендоскопско отстраняване на полипи, по-големи от 3 cm. Проучванията съобщават за честота на рецидиви до 3,3% за полипи, отстранени от LACP (12).

LACP предоставя безплатна хибридна техника, която съчетава силните страни на лапароскопията и ендоскопията за минимално инвазивна хирургична техника с добри резултати, която намалява степента на резекция на вероятни доброкачествени лезии. При съмнение за злокачествено заболяване трябва да се направи онкологична сегментарна резекция. Както при традиционната колоноскопска полипектомия, трябва да се извърши частична колектомия, ако окончателната патология разкрие злокачествено заболяване. Тази техника е недостатъчно използвана; обаче ще са необходими големи, многоцентрови, проспективни рандомизирани контролни проучвания, за да се демонстрира превъзходство или поне неинфериорност в сравнение със стандарта на грижа.

Благодарности

Бележка под линия

Конфликт на интереси: Авторите нямат конфликт на интереси, който да декларират.

Етична декларация: Авторите носят отговорност за всички аспекти на работата, като гарантират, че въпросите, свързани с точността или целостта на която и да е част от работата, са подходящо проучени и разрешени.