Проблемът с детското затлъстяване и отговорността на доставчиците на първична помощ: преглед

Мелиса Райт

отговорността

Медицински факултет на Университета в Юта, САЩ

Джесика Л. Джоунс

Катедра по семейна и превантивна медицина, Отдел по обществено здраве, САЩ

Ключови думи

детско затлъстяване, управление на затлъстяването, профилактика на затлъстяването

Въведение

Поведението, свързано със затлъстяването, е водеща причина за преждевременна смърт, предотвратима в Съединените щати, на второ място след пушенето [1]. Затлъстяването е свързано с много хронични заболявания, включително, но не само хипертония, захарен диабет тип 2, заболяване на жлъчния мехур, коронарна артериална болест и хиперхолестеролемия [2]. Въпреки че тези състояния обикновено засягат възрастни, тези съпътстващи заболявания стават нарастващо безпокойство сред педиатричната популация [3].

Степента на затлъстяване е на епидемични нива и американските деца не са освободени. Затлъстелите възрастни силно влияят на риска от детско затлъстяване, а затлъстелите деца са изложени на висок риск от затлъстяване при възрастни [4]. Наднорменото тегло при деца се дефинира като ≥ 85-и персентил за възрастта и пола, докато затлъстяването е ≥ 95-и персентил, а тежкото затлъстяване е ≥ 99% за болка [5,6]. Доставчиците на първична помощ (PCP) имат голяма отговорност да помагат на деца, които страдат от това хронично заболяване; Следователно е от съществено значение те да придобият знания по темата, за да управляват ефективно и да лекуват своите пациенти.

Обхват на проблема

Разпространението на затлъстяването както сред възрастни, така и сред деца в света се е увеличило драстично през двадесети и двадесет и първи век. В момента има около 43 милиона деца на възраст под 5 години с наднормено тегло или затлъстяване, като цифрата се очаква да нарасне до 60 милиона до 2020 г. [7]. През 2014 г. над 12% от американските детски градини са били със затлъстяване, докато близо 15% са с наднормено тегло. През същата година 17% от осмокласниците са с наднормено тегло, с изумителна една пета от учениците, категоризирани като затлъстели [8].

Общото разпространение на индекса с висока телесна маса (≥ 85 процентила от диаграмите за растеж на CDC) за всички деца на възраст 2-19 години достига зашеметяващите 32% [9]. Тези цифри са в пълен контраст с минали оценки, тъй като разпространението сред 6-11-годишните се е увеличило 5 пъти от 1960 г. насам [9,10]. За щастие, разпространението на детското затлъстяване в САЩ се стабилизира на 17%, но остава неприемливо високо [9].

Много фактори допринасят за епидемията от затлъстяване, отразявайки сложния характер на самата болест. Редки единични генни дефекти в сигналния път на лептина могат да причинят затлъстяване [11]. Генетични синдроми, като Prader-Willi, WAGR и Beckwith-Wiedemann, и ендокринни нарушения, включително хипотиреоидизъм, хипоталамусни нарушения и излишък на кортизол, могат да бъдат причиняващи фактори [12]. Затлъстяването също може да бъде ятрогенно от някои лекарства. Въпреки това, по-малко от 5% от случаите на детско затлъстяване могат да бъдат отнесени към една, идентифицируема причина [13]. По-скоро затлъстяването остава сложно взаимодействие на генетиката, епигенетиката, обществото, поведението и факторите на околната среда. Двойни проучвания предполагат висока наследственост на затлъстяването [14]. Епидемиологичните проучвания на затлъстяването разкриват по-висок риск при испаноязычни, неиспаноядски чернокожи и американски индийски деца [15]. По-ниските нива на разпространение на затлъстяването в най-богатите американски семейства предполагат социално-икономически фактори [8]. Включени са и психосоциални елементи, тъй като затлъстелите деца са по-склонни да претърпят сериозна семейна криза в сравнение с връстниците с наднормено тегло [16].

Ефекти от детското затлъстяване

Затлъстяването има последици за индивиди, семейства, общества и здравни системи. Детското затлъстяване е причина за 14 милиарда щатски долара преки разходи само за извънболнична помощ [26]. Усложненията при детското затлъстяване отразяват тези при затлъстяването при възрастни и затлъстелите деца имат по-лошо здравословно състояние в сравнение с връстниците си [3]. Съпътстващите заболявания при затлъстяване включват: сънна апнея, астма, епифизи на изплъзнали капитали, торзия на пищяла, повишен риск от фрактури и навяхвания, идиопатична вътречерепна хипертония, NAFLD и ГЕРБ [21,27]. Най-често се срещат ортопедични усложнения, но метаболитните проблеми се наблюдават при 42% от затлъстелите деца и включват инсулинова резистентност, диабет тип II, метаболитен синдром и дисфункция на щитовидната жлеза [27]. Една трета от затлъстелите деца имат сърдечно-съдови съпътстващи заболявания като хиперлипидемия, хипертония и ускорена атеросклероза [21,27,28]. PCOS и ранното менархе също могат да бъдат наблюдавани [21].

Важното е, че затлъстяването има психологическо въздействие върху децата. Дебелите деца имат по-ниско самочувствие по отношение на физическата си компетентност [29] и са обект на по-голям тормоз [16]. Тревожност, депресия, булимия, преяждане, ADHD, обучителни затруднения и поведенчески разстройства са по-често съобщавани при затлъстели деца [3]. Освен това, приблизително 24% от отклонението в академичните постижения може да се дължи на ИТМ, физическа активност и диета [30]. Доказано е, че затлъстяването допринася за намаляването на двигателните умения при децата, което може да има последици за цял живот по отношение на способностите на пациентите да бъдат физическа активност [31]. Съпътстващите заболявания при затлъстяването следват децата в зряла възраст, а високият ИТМ е предсказващ по-късната заболеваемост и смъртност в зряла възраст [32].

Ролята на доставчика на първична помощ (PCP)

Поради многофакторния компонент на затлъстяването, най-успешните програми за намаляване на нивата на затлъстяване в Съединените щати вероятно ще включват училища, общности, доставчици на здравни грижи, семейства и правителствени разпоредби. PCPs имат уникалната възможност да следят здравето на децата при чести посещения в офиса, да си партнират с родители и да влияят на поведението на семейството и да се застъпват за промяна на политиката. Докато PCPs сами по себе си не могат да решат проблема с детското затлъстяване, оценката на затлъстяването и свързаните със затлъстяването проблеми при децата „попада изцяло в полезрението на доставчиците на здравни услуги“ [6]. В пика на детското затлъстяване през 2004 г. доставчиците идентифицират затлъстяването само при половината от затлъстелите деца, с особено ниски нива на идентификация сред деца под пет години [33]. Повече може да се направи за борба със затлъстяването при деца, особено в кабинетите за първична медицинска помощ.

Профилактика и наблюдение

Широко разпространеният консенсус сред изследователите е, че превенцията е най-добрият начин за борба с детското затлъстяване [11]. Средствата, чрез които това може да се осъществи, обаче, са по-малко ясни. Доказателствата подкрепят прилагането на превантивна мярка от PCP от преди раждането, тъй като затлъстяването на майката, тютюнопушенето и наддаването на тегло по време на бременност са всички рискови фактори за развитието на детското затлъстяване [34]. PCP могат да подкрепят акушер-гинеколозите при предаването на съобщения относно здравословни практики на бременност на своите пациенти и семействата на пациентите. В ранна детска възраст трябва да се насърчава изключително кърмене през първите шест месеца, тъй като намалява риска от затлъстяване по-късно в живота [35].

Ранните години от живота на детето са от решаващо значение за установяването на поведение, което ще доведе до зряла възраст. Годишната честота на детското затлъстяване е най-висока сред по-младите възрасти, [8] което показва важността на ранната профилактика. AAP препоръчва по време на периода на отбиване и предучилищна възраст PCP да насочват родителите да установят здравословни навици у децата си. Не трябва да се предлагат подсладени със захар напитки, а 100% плодов сок трябва да се дава само на малки порции, ако изобщо е така. Храните трябва да наподобяват същото разнообразие като здравословните диети за възрастни. Родителите трябва да бъдат насърчавани да предлагат нови храни многократно, като същевременно избягват да контролират или ограничават практики, свързани с храната. PCP също трябва да съветват родителите, че децата под 2 години не трябва да използват самостоятелно медии [34].

При по-големите деца доказателствата подкрепят подобен фокус върху модифицируемите рискови фактори. Препоръките на експертната комисия подкрепят следното поведение: минимизиране на подсладените със захар напитки, ядене на диета в съответствие с препоръките на USDA, избягване на пропускане на закуска, ограничаване на бързото хранене и размера на порциите, хранене като семейство, насърчаване на физическата активност за 60 минути на ден и премахване на екрани от зоните, в които децата спят, за да може да се следи времето на екрана [6].

PCP се сблъскват с много предизвикателства в борбата срещу детското затлъстяване. Родителите често не разпознават високия ИТМ при собствените си деца или може да не разбират свързаните с това здравни рискове [36]. Самите те може да са затлъстели и да се чувстват немотивирани от неуспешни лични опити. Покупката на родителите и подкрепата на семейството са от съществено значение за промяна на поведението на децата с висок риск от развитие на затлъстяване. Проучванията подкрепят използването на мотивационно интервюиране при оценка на готовността за промяна, идентифициране на цели и промяна на поведението [37-39] PCP могат да помогнат на семействата да останат мотивирани, да предложат възможни решения на предизвикателствата и да похвалят успехите. Освен това дискусиите трябва да се съсредоточат върху храненето и физическата активност, а не върху теглото [40].

PCP са отговорни за наблюдението на своите пациенти за рискови фактори и нарастващи ИТМ. Като минимум ИТМ трябва да се документира ежегодно за всяко дете на възраст 2-18 години и функционира като начален екран [6]. За деца под 2-годишна възраст трябва да се използва съотношението тегло спрямо дължината с диаграмите на СЗО за растеж [34]. Практикуващите трябва да тълкуват и действат по констатациите на ИТМ в контекста на рисковете, свързани с медицинското здраве, поведението и мотивацията на семействата [6]. Простите скринингови въпроси към родителите относно диетата и физическата активност на децата им или за собственото им ниво на знания относно рисковите фактори за затлъстяването могат да бъдат полезни за насочване на по-нататъшните дискусии [34,41]. В доклад от 2007 г. Barlow et al очертава „петнадесетминутен протокол за превенция на затлъстяването“. Този петстепенен процес включва оценка на ИТМ и поведението, свързано със затлъстяването, определяне на програма за идентифициране на целевото поведение, оценка на мотивацията и увереността с помощта на техники за мотивационно интервюиране, обобщаване на плана за промяна и последващо планиране [6]. Въпреки че този протокол вероятно не е осъществим за всяко дете, като се имат предвид ограниченията във времето на посещенията в офиса, той предоставя рамка за доставчиците да съкращават или разширяват въз основа на риска на детето за развитие на затлъстяване и настоящия ИТМ.

Доставчиците на първична помощ също могат да подкрепят усилията за борба със затлъстяването извън офиса. Поведенческите и начина на живот интервенции, които са ориентирани към семейството, изглежда са ефективни за намаляване на теглото и PCP могат да се застъпват за такива програми в училищата и общностите [42]. Те могат също така да популяризират правителствени инициативи за насърчаване на здравословно поведение и да помогнат за промяна на възприятието на обществото за нездравословни храни за деца [17]. Обучителни ресурси като уебсайта на AAP’s Change Talk [34] могат да облекчат чувството на неопитност на доставчиците при провеждането на тези дискусии със семействата [43]. Научаването за начини за получаване на евтин достъп до здравословни храни и физически дейности също може да въоръжи доставчиците с възможни решения на предизвикателствата, пред които са изправени семействата.

Управление и лечение

Когато профилактиката е неуспешна, PCPs са отговорни за управлението на заболяването. Всяко дете с ИТМ ≥ 85-и процентил и съпътстващи заболявания трябва да бъде лекувано [11]. Целевите резултати от лечението зависят от възрастта и тежестта на затлъстяването. По-малките деца или тези с относително по-нисък ИТМ могат да бъдат лекувани с цел поддържане на теглото. По-големите деца или по-малките деца с ИТМ> 95-ти процентил, имат за цел постепенна загуба на тегло. Агресивната загуба на тегло трябва да бъде запазена за деца със затлъстяване 12 или повече или за деца със силно затлъстяване на възраст между 6-11 години [6].

Основата на лечението е немедицинска и се фокусира върху едни и същи промени в начина на живот, които са от съществено значение за профилактиката. Доставчиците трябва да направят задълбочена оценка на децата за рискови фактори и свързаните с тях съпътстващи заболявания, за да се насочат към нездравословно поведение. Изследванията показват, че нито диетата, нито упражненията сами по себе си са толкова ефективни, колкото когато се използват в комбинация [44]. От децата не може да се очаква да правят модификации сами и имат по-голям шанс за успех, когато има промени в цялото домакинство. Както при превенцията, мотивационното интервюиране е от основно значение при прилагането на лечение за деца и родители. Установените от офиса и доставчиците интервенции, фокусирани върху мотивационно интервюиране и обучение на семейства по отношение на храненето и физическата активност, се оказаха изпълними [45] и ефективни при промяна на поведението [38,46]. Прегледите на медиирани от PCP интервенции показват, че лечението на затлъстяване, управлявано от PCP, може да бъде както успешно, така и устойчиво [47].

Медицинско лечение може да се наложи при деца със силно затлъстяване, които не се справят нефармакологично. Изследванията върху употребата на лекарства за лечение на затлъстяване при деца са ограничени. В момента има две лекарства за отслабване, одобрени от FDA за деца. Сибутрамин, инхибитор на обратното поемане на серотонин, е одобрен за деца на 16 или повече години. Орлистат, инхибитор на чревната липаза, е одобрен за деца на 12 или повече години. Докато мета-анализът от рандомизирани контролирани данни показва незначителна ефективност както на орлистат, така и на сибутрамин, когато се комбинира с интервенции в начина на живот, страничните ефекти могат да ограничат толерантността към лечението [42]. Налице са хирургически възможности и бариатричните процедури са ефективни за намаляване на ИТМ [13]. Поради оскъдността на данните относно дългосрочните резултати и последици, бариатричната хирургия трябва да бъде запазена за тежки случаи при юноши със значителни съпътстващи заболявания. Освен това пациентите трябва да имат неуспешен начин на живот и фармакологична намеса, както и да са постигнали 95% от зрелия ръст [48]. Като цяло са необходими повече доказателства относно тези агресивни възможности за лечение.

Понастоящем експертната комисия на AMA препоръчва на доставчиците да приемат поетапен протокол за лечение на детското затлъстяване, метод, който също се поддържа от AAFP и AAP [6,49]. Четирите идентифицирани етапа са превенция плюс, структурирано управление на теглото, всеобхватна мултидисциплинарна интервенция и интервенционна грижа. Първите три етапа се съсредоточават върху модифицирането на нездравословно поведение, като всяко ниво приема по-подробни цели по отношение на диетата и упражненията, по-строги ограничения върху приема и заседналото време и по-голяма зависимост от диетолози, специалисти по упражнения и/или установени програми за отслабване. Последният етап, третична интервенция, включва лекарства и евентуално хирургическа намеса в препоръките за лечение. Фактори като възраст, тежест на затлъстяването, наличие на съпътстващи заболявания, готовност за семейство и психосоциална динамика могат да помогнат за ориентиране на времето, прекарано във всеки етап [6]. Препоръките на USPSTF също подкрепят идентифицирането на затлъстяването чрез скрининг на ИТМ, както и използването на цялостни поведенчески интервенции за лечение [50].

Предизвикателства и бъдеще

Скоростта, с която се е увеличил проблемът със затлъстяването при деца, изглежда се е забавила, но е необходима много работа, за да се обърне проблема. Към момента данните остават смесени, макар и да подкрепят интервенции, които се фокусират върху поведенчески интервенции в начина на живот, включват родители и са съобразени с възрастта и ситуацията на пациента. 42 Хетерогенността на самите изследвания може да сочи към необходимостта от промени на всички нива, включително тези на отделни хора, семейства, училища, общности, социални тенденции, медицински персонал и правителства. Като защитници на детското здраве, доставчиците на първична помощ са отговорни да предотвратяват, разпознават и управляват детското затлъстяване при своите пациенти.