Резюме

Въведение

Хипертонията, която засяга всеки четвърти възрастни по света (Kearney et al 2004), е важна причина за сърдечно-съдовата заболеваемост и смъртност, а антихипертензивното лечение е често срещана терапевтична интервенция. Клиничните насоки препоръчват прагови нива за прилагане на антихипертензивна терапия, обикновено базирани на нивата на кръвното налягане, оценени от лекаря в офис среда (Chobanian et al 2003; Guidelines Committee 2003; Whitworth 2003). Все по-често обаче се признава, че подобни измервания „в клиниката“ не идентифицират точно вариации в ежедневната активност и тяхното въздействие върху кръвното налягане. Следователно такива измервания могат да пропуснат истинската хипертония. Трудно е да се установи точното разпространение на така наречената „обърната хипертония на бялата козина“, „маскирана хипертония“ или „нормотония на бялата козина“, но четири проучвания установяват честота между 9% и 23% (Pickering et al 2002). Маскираната хипертония носи повишен сърдечно-съдов риск в сравнение с прогнозата при лица с добре контролирано домашно или амбулаторно кръвно налягане (Clement et al 2003; Bobrie et al 2004; Ohkubo et al 2005; Pierdomenico et al 2005). При възрастните хора сърдечно-съдовият риск при тези с маскирана хипертония е равен на този при тези с продължителна хипертония (Bjorklund et al 2003).

кръвното

При оценката на антихипертензивната активност ABPM се счита за предпочитан, тъй като амбулаторните стойности са по-възпроизводими и установени като по-добри предиктори на сърдечно-съдовия риск от клиничните измервания (Parati и Lantelme 2002).

Отдавна е признато, че честотата на сърдечно-съдовите събития варира в различно време на деня и нощта; най-поразително е, че появата достига връх рано сутринта скоро след събуждане (Muller et al 1985; Marler et al 1989; Willich et al 1992; Elliott 1998) Анализът на данните от 66 000 пациенти, например, показа, че инфарктът на миокарда се е увеличил с 40% между 6,00 ч. Сутринта и обяд (Cohen 1997). Следователно, когато се предписва антихипертензивно средство, е важно да се даде дългодействащо средство, за да се осигури постоянен контрол на кръвното налягане по време на повишен риск. Значението на 24-часов контрол на кръвното налягане е потвърдено в настоящите насоки на Европейското дружество по хипертония/Европейско общество по кардиология (Комитет за насоки 2003) Използването на неинвазивен ABPM позволява да се измерва кръвното налягане на редовни предварително програмирани интервали (обикновено на всеки 15 или 20 минути). След като данните бъдат изтеглени, циркадни вариации в систоличното кръвно налягане (SBP) и диастолното кръвно налягане (DBP) могат да бъдат анализирани и средни стойности за конкретни периоди (напр. 24 часа, сутрин, ден, нощ и през последните 6 часа от интервалът на дозиране).

Фармакологични свойства на телмисартан

Ангиотензин II рецепторните блокери (ARB) са високоефективни антихипертензивни средства и се счита, че имат профили на поносимост, подобни на тези на плацебо (Meredith 2005). От наличните в търговската мрежа ARB телмисартан има най-дългия полуживот от около 24 часа (Burnier and Maillard 2001; Brunner 2002). Това предполага, че телмисартан трябва да има продължително действие, като по този начин осигурява контрол на кръвното налягане през интервала на дозиране веднъж дневно. Друга характеристика, отличаваща телмисартан от другите ARB, е неговата висока липофилност (Wienen et al 2000). Това подобрява проникването в тъканите, вътреклетъчната абсорбция и бионаличността. Високата липофилност се отразява във високия обем на разпределение от приблизително 500 L (Stangier et al 2000). Високата липофилност на телмисартан, в сравнение с лозартан, може да осигури съдова защита, както е показано в животински модел (Takai et al 2005). Друга характеристика, която отличава телмисартан от ARBs кандесартан цилексетил, лозартан и олмесартан, е, че той не е пролекарство; по този начин антихипертензивната сила е свързана с активността на изходното съединение (Wienen et al 2000).

Ефикасност на телмисартан в ранните сутрешни часове

Монотерапия

Ефикасността на монотерапията с телмисартан е широко проучена с помощта на ABPM, за да се установи дали дългият полуживот се превръща в ефективен контрол на кръвното налягане в края на интервала на дозиране веднъж дневно. В допълнение към двойно-слепите проучвания, за оценка на продължителността на действие на телмисартан са използвани проспективни, рандомизирани отворени проучвания с отворена крайна точка (PROBE). Въпреки че в проучванията PROBE изследователите са наясно с прилаганото лечение, автоматизираното и обективно измерване на кръвното налягане минимизира възможността за пристрастия на наблюдателя. Мета-анализът разкрива, че двойно-слепите и PROBE проучвания са статистически еквивалентни по отношение на изключване на разлика от ≥3 mm Hg при SBP и ≥2 mm Hg при DBP (Smith et al 2003).

Заключения

Повишеното кръвно налягане рано сутрин е свързано с повишен сърдечно-съдов риск. От решаващо значение е антихипертензивното лекарство да контролира кръвното налягане, за да сведе до минимум този риск понастоящем. За съжаление някои антихипертензивни средства, прилагани веднъж дневно сутрин, може да не изпълнят това изискване и да изложат пациента на повишен риск. ARB с най-дълъг полуживот е телмисартан. Неговият потенциал за намаляване на кръвното налягане в рисковите ранни сутрешни часове е демонстриран в многобройни клинични проучвания, използващи ABPM. Също така от особено значение е фактът, че е доказано, че телмисартан намалява рано сутрешния скок на кръвното налягане.

Сърдечно-съдовата значимост на тези наблюдения се тества в непрекъснатия Телмисартан сам и в комбинация с програмата за глобално проучване на крайната точка Ramipril (ONTARGET) (Teo et al 2004). Понастоящем съществува несигурност относно ролята на ARB, когато се използва самостоятелно или в комбинация с АСЕ инхибитор при високорискови популации с контролирана хипертония. Основните цели на ONTARGET са да се определи дали комбинацията от ARB телмисартан и АСЕ инхибитора рамиприл е по-ефективна от рамиприл самостоятелно и дали телмисартан е поне толкова ефективен, колкото рамиприл. Сестринското проучване е проучване на рандомизирано оценяване на Telmisartan при ACE iNtolerant субекти със сърдечно-съдови заболявания (TRANSCEND), което е предназначено да установи дали телмисартан превъзхожда плацебо при пациенти с непоносимост към АСЕ инхибитори. Основният резултат и за двете проучвания е съставката от сърдечно-съдова смърт, инфаркт на миокарда, инсулт или хоспитализация за сърдечна недостатъчност.