1 Катедра по общностна и семейна медицина, здравна система на университета Дюк, П.О. Box 104425, Durham, NC 27710, САЩ

дискусия

2 Duke Primary Care, Duke University Health System, 1820 Hillandale Road Suite 24B, Durham, NC 27705, САЩ

3 113 Trail One, Бърлингтън, NC 27715, САЩ

Резюме

1. Въведение

Затлъстяването е основен проблем в общественото здраве с над две трети от американците с наднормено тегло и повече от една трета със затлъстяване [1]. Докато новите данни предполагат изравняване на разпространението на детското затлъстяване, 12,4% от детските градини са с наднормено тегло, а петгодишните с наднормено тегло са четири пъти по-склонни от затлъстяване при петгодишни деца с нормално тегло [2, 3]. Добре е документирано, че затлъстяването води до сърдечни, метаболитни и други системни нарушения на здравето [4]. Доказано е също така, че тези неблагоприятни промени могат да започнат още на тригодишна възраст [5]. Това подчертава значението на ранната намеса и превенция.

Проверките на доброто дете отдавна са признати като възможности за насърчаване на здравословен растеж и развитие. Тези редовни посещения, които се извършват с доставчик на здравни грижи, традиционно се случват през периода на новороденото, на един, два, четири, шест, девет, дванадесет, петнадесет, осемнадесет и двадесет и четири месеца и всяка година след това. Целта е да се осигури приемственост на грижите и да се даде възможност за изпреварващи насоки. Признавайки, че диетата и храненето са свързани със затлъстяването, е важно да се обърне внимание на тези теми. Въпреки това насоките за консултиране по хранене остават неясни и времето за посещение е ограничено от множество други насърчавани и съществени компоненти. И все пак проучванията показват, че когато става въпрос за консултиране по време на проверки на деца, по-малко е повече, а фокусирането върху по-малко теми е по-ефективно [6].

Съществуват общи препоръки за специфични за възрастта педиатрични насоки за профилактика на затлъстяването и консултации по хранене. Те обаче са особено неточни по отношение на ранните и целенасочени интервенции за предотвратяване и лечение на затлъстяването при педиатрични популации.

По отношение на консултациите по хранене по време на грижи за деца в рамките на първата година от живота, Американската академия по педиатрия (AAP) Bright Future Guidelines съдържа цели за временно въвеждане на храни, а не състава на диетата. Дори при едногодишното посещение препоръките се ограничават до предоставяне на децата на „питателна храна и здравословни закуски“. Изненадващо, при петнадесет- или осемнадесетмесечния преглед на децата не се споменава за насоки за хранене и едва след двугодишното посещение темата за затлъстяването е разгледана за първи път в насоките [7]. Междувременно изследванията показват, че настъпва бърз преход между едногодишните и двугодишните проверки на доброто дете, когато хранителните навици на пръв поглед се променят в полза на бързите храни, като френските пържени са зеленчук номер едно, консумиран от двегодишни [8 ].

Световната здравна организация (СЗО) силно се застъпва за изключително кърмене през първите шест месеца от живота и предлага препоръки относно допълнителните навици на хранене. Те включват продължаване на кърменето при поискване до двегодишна възраст и започване на 6-месечна възраст, постепенно увеличаване на броя на храненията, консистенцията и разнообразието от други храни. За дете без кърмене СЗО препоръчва освен това да се осигурят четири до пет хранения на ден, с една или две здравословни закуски, целящи да отговорят на хранителните нужди на детето [9]. Тези насоки на СЗО са подходящо насочени към глобална аудитория, с акцент върху предотвратяването на недохранването и осигуряването на адекватен растеж.

Настоящата литература за превенцията и лечението на затлъстяването е съсредоточена в голяма степен върху подрастващите и учениците. Междувременно диетата и навиците в начина на живот започват да се вкореняват много по-рано. AAP препоръчва скринингът за затлъстяване да започне от две години, докато Работната група за превантивни услуги на САЩ (USPSTF) предлага да се изчака до шестгодишна възраст [7, 10]. Тези препоръки заобикалят вероятния прозорец на възможности за първична профилактика преди втората година от живота и - в случая на USPSTF - преди шест години.

Целта на настоящото проучване е да се оцени възприемането на PCP от семейната медицина в университетска мрежа за семейна медицина, заобикаляща бариерите за предотвратяване и лечение на затлъстяване при малкото дете, и да се анализира докладваното поведение на PCP при проверки на доброто дете. В допълнение, настоящото проучване дава възможност за сравнение на нагласите и практиката между PCP на семейната медицина и PCP на деца, които са участвали в по-ранно проучване, използвайки подобно проучване [11].

2. Материали и методи

2.1. Участници

Извадката включваше всички лекари по семейна медицина, асистенти (PAs) и практикуващи медицински сестри (NP) в единадесет места за първична грижа на семейната медицина Duke в здравните системи на университета Duke.

2.2. Проучване дизайн

Проучването, използвано в настоящото проучване, е разработено въз основа на подобно проучване, проведено в педиатричните практики, текущата епидемиологична литература и препоръките на Американската академия по педиатрия (AAP) и Работната група за превантивни услуги на САЩ (USPSTF) [6, 10, 11]. Предишни автори са се свързвали за разрешение да използват подобен инструмент за проучване. Проучването съдържа три независими раздела, всеки с кратко въведение. Разделите бяха, както следва: (i) възприемани бариери при лечението на затлъстяване, (ii) текущи практики на PCP при проверки на деца и (iii) демографска информация.

2.3. Процедури

Единадесет практики за първична грижа на херцог бяха помолени и се съгласиха да участват. Встъпителни телефонни обаждания с последващи имейли бяха изпратени през януари 2012 г., преди администрацията на личното проучване. Беше уговорено уговорено време за сутрешен или обеден час, включващо десетминутна презентация, обясняваща целите на проекта, с последващо администриране на проучването за всички PCP, които присъстваха на срещите. Писмените анкети бяха попълвани от респондентите анонимно и събрани на място. Участието беше напълно доброволно и нямаше финансови стимули. Беше постигнато споразумение за представяне на резултатите от проучването на участващите сайтове в края на проучването. Събирането на данни беше извършено през януари и февруари 2012 г., а данните бяха анализирани през март 2012 г.

2.4. Аналитичен план за данни

Демографските данни са представени като проценти/пропорции. За въпроси, свързани с възприетите бариери, изчислихме процента на респондентите, които посочиха колко важен е всеки въпрос по скалата на Ликерт 1–5 (Не е важно, Малко важно, Средно важно, Много важно и Критично важно), както и комбинираното процент от отговорилите или много важен (4), или критично важен (5). За поведението на PCP, оценяващо изпреварващи насоки, бяха приети множество отговори (т.е. маркирайте всички приложими проверки на доброто дете). Тези данни са представени като проценти/пропорции.

2.5. Съвет за преглед на институциите

Това проучване беше прегледано от Изследователския консултативен съвет на Комитета за изследване на първичната грижа и Институционалния съвет за преглед на университета Дюк и беше установено, че е освободено проучване (PRO00034169).

3. Резултати

3.1. Респонденти

Проучванията са попълнени от 56 от 78 PCP на семейната медицина (41 лекари по семейна медицина, 8 асистенти и 7 практикуващи медицински сестри) в 11-те участващи клиники за 72% отговор. 55% от анкетираните са жени. Приблизително 1/3 (35%) са на възраст 40–49 години, 1/3 (33%) са на възраст 30–39 години, 27% са на възраст над 50 години и 5% са на възраст от двадесет до двадесет и девет години. По-голямата част от PCPs са лекари или лекари по остеопатична медицина (MD/DO) (73%), като асистенти и практикуващи медицински сестри са съответно 14% и 13%. Средният докладван индекс на телесна маса (ИТМ) на респондентите е 24,71 kg/m 2 (7 от 54-те респонденти не са изпълнили мерките за ИТМ). Приблизително 1/3 (33%) от PCP са класифицирани като наднормено тегло и 0,6% са в категорията на затлъстяването. Съобщеният ИТМ отразява възприятието на PCP за теглото им, тъй като 30% посочват, че са с наднормено тегло, а 2% вярват, че са със затлъстяване.

3.2. Възприемани бариери за лечение на детското затлъстяване
3.3. Настоящи практики: Поява на предвиждащи насоки

PCPs бяха помолени да отбележат всички проверки за добро дете, в които те обсъждат различни здравни теми с пациентите. Анализът на бариерите, възприемани от PCP като най-важни за предотвратяване и лечение на затлъстяване, разкрива тенденции по отношение на консумацията на бърза храна и физическото бездействие. Както е показано в таблица 2, дори от техния собствен доклад, повечето PCP не са обсъждали бързи храни преди или преди дванадесетмесечното посещение. При осемнадесетмесечното посещение бързите храни се обсъждат от 32% от PCP. Междувременно двугодишното посещение е първото посещение на деца, при което повечето PCP (68%) обсъждат бързо хранене. Освен това 5% от PCP никога не обсъждат изобщо бързо хранене със семействата си. Докато по-голямата част от PCP в крайна сметка обсъждат тази тема, дискусията не се провежда от мнозинството от PCP при конкретна среща до двугодишните посещения от пет години.

Дискусиите за плодове и зеленчуци се увеличават с възрастта на детето, като пикът от 63% от PCPs обсъждат това при дванадесетмесечното посещение, преди да спадне до 51% при осемнадесетмесечното посещение. Между 22% и 26% от PCPs обсъждат да имат 3 хранения на ден до дванадесетмесечното посещение, докато 65% обсъждат честотата на хранене при посещенията от две до пет години. Физическото бездействие/физическо натоварване беше друго тревожно място, като 93% от PCP признаха това като принос към затлъстяването, но тази тема беше обсъдена от най-много 23% от PCP при и/или преди дванадесетмесечното посещение. До осемнадесетмесечното посещение най-много 48% от PCP някога са обсъждали темата със своите пациенти или семейства. Посещенията от две до пет години са първият път, в който по-голямата част от PCPs (68%) обсъждат тази тема. Процентът на посещенията с добре дете, където се обсъжда времето на екрана, отразява отблизо физическата активност/упражнения и подобна тенденция се наблюдава по отношение на обсъждането на бързите храни (Таблица 2).

4. Дискусия и заключения

Основна констатация на настоящото проучване включва относителното значение на PCPs, приписвано на възприетите бариери при лечението на затлъстяването. Нашите резултати възпроизвеждат тези от предишно проучване, използващо подобно проучване, но проведено в педиатрична обстановка [11]. Нашите резултати потвърждават, че PCP на семейната медицина споделят едни и същи шест опасения, когато се справят с възприятията около затлъстяването. Тези проблеми се съсредоточават върху физическото бездействие, консумацията на бърза храна и мотивацията за промяна. Идентифицираните бариери са били в области, които са били непоследователно адресирани на практика, по-специално преди двугодишната проверка на доброто дете. Въпреки очевидната липса на съвпадение между идентифицираните бариери и действията на PCPs в клиничната практика, това проучване е ограничено като самостоятелно докладвано проучване. Освен това, поради самооценката, PCP могат да надценят колко често се занимават с определени проблеми.

Втора основна констатация на настоящото проучване беше несъответствието на PCP, демонстрирано по отношение на това, кога се проведе дискусия за физическа активност, избор на плодове и зеленчуци, време за престой, сок и други възможности за избор на напитки. Това проучване предполага, че интервенциите за първична превенция, насочени към затлъстяването, на практика са погрешно поставени или изобщо пропуснати, което е в съответствие с други скорошни проучвания, показващи пропусната възможност за първична профилактика на затлъстяването [21–24]. Тъй като това проучване е представително за академична популация от непосредствена географска близост, по-нататъшно проучване в по-голям мащаб и в други популации от практики би било оправдано.

Препоръките на AAP не споменават плодовете и зеленчуците до пет и шестгодишните посещения на деца [6]. В друг случай, насоките на AAP предлагат дискусия за трикратно хранене на ден при девет- и дванадесетмесечните проверки на децата. В това проучване обаче само 26% от PCP провеждат тази дискусия специално по време на или преди дванадесетмесечното посещение на добре дете. Интересното е, че 65% от PCP провеждат тази дискусия при двугодишните посещения на деца, въпреки че липсва конкретна препоръка за това. PCP изглежда са наясно със съществуващите насоки, но в този пример забавят доставката.

Освен тази конкретна препоръка при петгодишното посещение на добре дете, всички по-ранни насоки за хранене и хранене при деца са сравнително неспецифични по отношение на състава на диетата. Това вероятно допринася за променливостта, наблюдавана в това проучване, тъй като много PCPs избраха да провеждат дискусии, като плодове и зеленчуци, при различни посещения на деца. Следователно, ние вярваме, че би било изгодно за целите на превенцията и лечението на затлъстяването да има ранни и целенасочени интервенции, които предхождат приемането на неблагоприятен избор на начин на живот [25–27]. Въпреки че това е извън обхвата на настоящия документ, през последното десетилетие са идентифицирани иновативни подходи в лечението на затлъстяването [28–30].

Сравняването на това проучване на PCP за семейната медицина с подобно проучване, направено с педиатрични лекари, разкри някои прилики в практическото поведение. Поведението на PCP в двете проучвания отразява общите насоки за изпреварващо насочване на AAP, отнасящи се до затлъстяването [7, 11]. Въпреки това, дискусиите с предвиждащи насоки не са били извършвани последователно при конкретни посещения в нито едно проучване, с по-голяма вариабилност, наблюдавана в това проучване на семейната практика (вж. Таблица 2). При събирането на данни бяха използвани различни методологии, тъй като проучването за PCP на семейната медицина беше измерено с помощта на кумулативен подход, докато педиатричното проучване беше измерено в момента на първата намеса. При сравняването на тези проучвания, ние избрахме да използваме най-консервативните оценки, като сумираме процента на обсъжданите изпреварващи насоки. Например, един единствен PCP може да е посочил, че те са обсъждали бързо хранене както при четири-, така и при шестмесечните посещения. Нашето проучване ще отчете и двете като уникални интервенции, извършвани от различни PCP. Следователно тези констатации могат да предложат реалистично представяне или, в противен случай, надценяване на честотата на обсъждане на темите при проверки на деца.

Настоящото проучване идентифицира несъответствия в спазването на PCP на насоките за консултиране относно храненето, упражненията и времето на екрана. По отношение на упражненията и времето на екрана, това проучване демонстрира подобно увеличение на процента на PCPs, обсъждащи тези теми, като мнозинството го прави при дву- до петгодишните проверки на децата и връх между шест до единадесет- година проверки на добре дете. Насоките на AAP обаче предполагат, че по-голямата част от PCPs разглеждат всяка от тези теми много по-рано. Би било извън обхвата на тази дискусия да се разгледат всички елементи на проучването. Следователно, останалата част от тази дискусия ще се съсредоточи върху резултатите, свързани с консултирането и храненето за бързо хранене и тяхната роля в превенцията на затлъстяването.

Изненадващ резултат от това проучване беше, че няма ясен консенсус относно това кога PCPs водят дискусии относно бързото хранене. Докато предишно проучване показва, че 62% от педиатрите са се обърнали към бързите храни при или преди дванадесетмесечни посещения на деца, това проучване показва, че най-много 39% от семейните лекари са направили това (Таблица 2) [11]. Тези оценки предполагат, че все още има голям процент от населението, което не получава консултации за бързо хранене през цялата първа година от живота. Едва при двугодишното посещение на добре дете повечето от PCP обсъждат бързо хранене. Междувременно предишни изследвания показват, че има дълбока промяна в диетичните навици към бързи храни, като пържени картофи, което се случва между едногодишните и двугодишните проверки на добре дете [8].

За да се справят с консумацията на бърза храна, PCP биха могли да обмислят интегрирането на универсална „френска дискусия за пържене“ редовно на дванадесетмесечното посещение за грижи за деца. Като се има предвид признанието, че преходът на храна към бързи храни като пържени картофи се случва в следващия период от дванадесет месеца до двадесет и четири месеца [8], може да е от полза да се предложи конкретна намеса при това посещение. Освен това, предишни изследвания показват, че специална интервенция, насочена към двегодишни деца и техните семейства, може значително да намали ИТМ [31].

Разкриване

Не съществува конкурентен финансов интерес.

Конфликт на интереси

Авторите декларират, че няма конфликт на интереси по отношение на публикуването на тази статия.

Признание

Авторите биха искали да благодарят на д-р Джордан Спивак в Детската болница във Филаделфия за подкрепата и разрешението да адаптира инструмента си за проучване.

Препратки