Диализен център Гронинген, П.О. Box 910, 9700 AX Гронинген (Холандия)

причини

Тел. 0031 50 3619444, факс 0031 50 3619449

Сродни статии за „“

  • Facebook
  • Twitter
  • LinkedIn
  • електронна поща

Резюме

Въведение

Интердиализното наддаване на тегло (IDWG) е резултат от приема на сол и вода между две сесии на хемодиализа. IDWG се използва като параметър за прием на течности, като се взема предвид дневната продукция на урина [1,2]. По-високата IDWG е свързана с по-високо кръвно налягане преди диализа [2,3], по-голямо интрадиалитично намаляване на кръвното налягане в резултат на по-високи нива на ултрафилтрация [4] и повишена смъртност [5,6,7].

В същото време IDWG все повече се признава като индикатор за хранителен статус [2,8,9,10,11]. Недохранването се счита за основно усложнение сред пациентите на хемодиализа и може да доведе до повишена заболеваемост и смъртност [12,13]. Причините за недохранване при пациенти на диализа са многофакторни и включват намален апетит и прием на храна [12,14,15], загуба на протеинова енергия в резултат на хронично възпаление [16] и намалена физическа активност [17]. Няколко проучвания демонстрират, че по-голямата IDWG е пряко свързана с подобрен хранителен статус [2,10,11]. Усвят и др. наскоро показа, че IDWG започва да намалява година преди смъртта, което показва, че намаляването на IDWG има краткосрочно неблагоприятно прогностично значение [18]. По този начин, от една страна, по-високата IDWG е свързана с неблагоприятни ефекти като по-високо кръвно налягане, но от друга страна, по-високата IDWG може да бъде свързана с благоприятни ефекти като по-добър хранителен статус.

Целта на това проучване беше да идентифицира най-важните асоциации на висока IDWG в опит да развърже неясните си асоциации. За да постигнем това, ние щателно изследвахме кохорта от 138 пациенти по схема на хемодиализа три пъти седмично.

Пациенти и методи

Участници и дизайн на проучването

Ретроспективно събрахме данни от 138 пациенти на хемодиализа, планирани за три пъти седмична хемодиализа, които са били на възраст над 18 години и са били подложени на хемодиализно лечение в продължение на поне три месеца. Тъй като IDWG има тенденция да пада преди смъртта [18] и това може да обърка връзката между IDWG и хранителния статус при пациенти с кратка продължителност на живота, изключихме пациентите, починали в рамките на 6 месеца след събирането на данните. Използвахме данни за IDWG, различни хранителни параметри и хемодинамични измервания в рамките на една седмица от записите на пациентите през ноември 2012 г. Проучването беше проведено в съответствие с принципите на Декларацията от Хелзинки и насоките за добра клинична практика.

Диализни режими и диетични консултации

Диализното лечение се състои от конвенционална хемодиализа или домашна хемодиализа три пъти седмично в продължение на четири до пет часа с кръвни потоци и диализни потоци съответно от 250-350 ml/min и 500-700 ml/min. Всички пациенти бяха диализирани с нископоточни полисулфонови диализатори и постоянна диализна проводимост от 13,9 mS/cm. Съставът на диализата е както следва: натрий 139 mmol/l, калий 1,0 или 2,0 mmol/l, калций 1,5 mmol/l, магнезий 0,5 mmol/l, хлорид 108 mmol/l, бикарбонат 34 mmol/l, ацетат 3 mmol/l, глюкоза 1,0 g/l. Като антикоагулант се използва нискомолекулярен хепарин.

Сухото тегло се оценява клинично (периферен оток, признаци на белодробна конгестия, интра- и интердиалитично кръвно налягане, мускулни крампи) в комбинация с кардиоторакалното съотношение предидиализа на рентгенография на гръдния кош като сурогатен маркер на хидратационния статус.

Всички пациенти са имали редовен контакт с диетолога на всеки четири до шест седмици според обичайната клинична практика. По време на тези посещения беше оценен хранителният статус и бяха проследени промените в теглото, лабораторните резултати и апетита.

Измервания

За всички пациенти събрахме демографски данни, включително възраст, пол, ниво на образование и характеристики на пациента като реколта на диализа, тегло и височина. Индексът на телесна маса (ИТМ) се изчислява като: тегло след диализа (kg)/дължина (m) 2. Сърдечно-съдовата анамнеза се определя като всяка анамнеза за исхемична болест на сърцето, застойна сърдечна недостатъчност, инсулт или периферни съдови заболявания и хипертония. Остатъчната бъбречна функция се определя като диуреза ≥200 ml/ден. Уравновесеният Kt/V се изчислява от концентрацията на карбамид в плазмата преди и след диализата съгласно логаритмичното уравнение на Daurgirdas от второ поколение [19].

Хранителният статус на пациентите се оценява с различни параметри: седемточкова субективна глобална оценка (SGA), серумен албумин, сухо телесно тегло, телесна височина, ИТМ и скорост на катаболизма на протеините (PCR). SGA е описан и валидиран при пациенти на диализа в холандското кооперативно проучване за адекватността на диализата [20]. Резултат „1“ показва силно загуба на протеинова енергия, а резултат „7“ показва нормален хранителен статус. Кръвни проби се събират в епруветки, покрити с хепарин, от артериалната линия в началото и в края на първата сесия на хемодиализа през учебната седмица, за да се определят нивата на натрий и албумин. Натрият в плазмата е измерен с непряк метод на йон-селективен електрод на Roche Modular (Hitachi, Токио, Япония).

IDWG се изчислява като тегло преди диализа минус теглото след диализа от предишната сесия на хемодиализа. Тъй като телесното тегло може да повлияе на храненето и приема на течности, резултатите са показани и за IDWG като процент от сухото телесно тегло (% IDWG) [9]. Скоростта на ултрафилтрация се изчислява чрез разделяне на обема на ултрафилтрация (ml) на продължителността на времето на диализната сесия (часове) и целевото сухо тегло (kg). Кръвното налягане се измерва с автоматичен осцилометричен монитор, който е включен в апарата за хемодиализа. Резултатите от IDWG, обем и скорост на ултрафилтрация и кръвно налягане за трите сесии на хемодиализа през учебната седмица бяха осреднени.

Статистически анализи

Данните се отчитат като средна стойност ± SD за непрекъснати променливи с нормални разпределения и числа (проценти) за категорични данни. Демографските характеристики, лабораторните данни и кръвното налягане бяха категоризирани в трети от IDWG и% IDWG. Различията между тертилите бяха анализирани с ANOVA, последван от честния post hoc тест на Tukey. За категорични данни са използвани тестът на Пиърсън Chi-Square и генерализираният тест на Cochran Mantel-Haenszel.

Използван е многовариатен анализ на линейна регресия за идентифициране на фактори на пациента, включително различни хранителни параметри, които са свързани с IDWG и/или% IDWG. IDWG или% IDWG е въведен като променлива за отговор. Следните възможни обяснителни променливи бяха въведени в модела: възраст, пол, тегло, височина, Kt/V, реколта на диализа, диуреза, диабет, SGA, nPCR, серумен албумин и концентрация натрий в плазмата предидиализа и постдиализа (Фигура 1). След това, за да се идентифицират променливи, които значително допринасят за IDWG, беше използван Байесов информационен критерий (BIC) за избор на модел [21]. Статистическите анализи бяха извършени със SPSS версия 20 (SPSS вкл., Компания на IBM, САЩ) и език за статистическо програмиране R (R Development Core Team) [22]. Двустранни P-стойности 69,5 години, P = 0,000) и по-възрастни мъже (средна възраст> 65 години, P = 0,008). За% IDWG имаше само значителна разлика между по-младите мъже (средна възраст ≤ 65 г.) и по-възрастните жени (средна възраст> 69.5 г., P = 0.030) (фигура 3б).

Фиг. 3

Комбинираният ефект на възрастта и пола върху абсолютната IDWG (A) и% IDWG (B).

IDWG и кръвно налягане

Пре-, интра- и постдиализното систолично кръвно налягане не се различава значително между тертилите на IDWG. Диастолното кръвно налягане (DBP) преди диализата, интрадиализата и постдиализата е значително по-високо в най-високия тертил на IDWG в сравнение с най-ниския тертил (Таблица 4, Фигура 4а и 4b). За% IDWG, предиализа и интрадиализа DBP е значително по-висок в най-високия% третичен IDWG в сравнение с най-ниския tertile (Таблица 5, Фигура 4в и 4г).

Таблица 4

Разлики в кръвното налягане между тертилите на абсолютната IDWG

Таблица 5

Разлики в кръвното налягане в тертилите от% IDWG

Фиг. 4

Разлики в систолното (ляв панел) и диастоличното (десен панел) кръвно налягане между абсолютната IDWG (горен панел) и% IDTG третици (долния панел).

Дискусия

В това проучване установихме, че по-високата IDWG е особено очевидна за тези от по-млада възраст, по-голяма височина и тегло, наличие на остатъчна диуреза и по-ниски нива на натрий след диализа. При комбиниран анализ на възрастта и пола, по-младите мъже са имали най-висока IDWG, а пациентите с по-висока IDWG са имали значително по-високо диастолно кръвно налягане. Въпреки че полът не е свързан с IDWG при многофакторния анализ, телесната височина и теглото са важни фактори, определящи IDWG. Нашите резултати показват, че диетичните съвети, включително ограничаване на течностите, трябва да бъдат индивидуализирани въз основа на възраст, телесна височина и тегло и остатъчна диуреза.

Нашата констатация, че възрастта е важен фактор за IDWG, е в съответствие с предишни проучвания [23,24]. Остатъчната диуреза е очевидна детерминанта на IDWG и разкрива, че е важно да се поддържа остатъчната диуреза.

Приемът на сол е основен фактор за IDWG [26]. Пациентите на хемодиализа имат предимно осмометрична жажда, основната причина за която е приемът на сол [9,26], но по време на хемодиализа може да има и дифузен трансфер на натрий към пациента. Непосредствено след диализна сесия, пациентите могат също да изпитат обемна жажда, причинена от хиповолемия в резултат на ултрафилтрация на течност [26]. Няколко проучвания установиха, че дифузният трансфер на натрий към пациента по време на хемодиализа допринася за непълно отстраняване на натрий, което може да бъде предотвратено чрез индивидуализиране на предписанието на диализат натрий [27,28,29,30]. Комбинираното диетично и диалитично ограничение на натрия може да предотврати претоварване на обема при пациенти на хемодиализа [28,31].

В нашето проучване пациентите с най-висока IDWG са имали значително по-висока DBD на предиализа. Това наблюдение е в съответствие с предишни проучвания [2,3,4]. Inrig et al. установи, че по-висок% IDWG е свързан с по-високо кръвно налягане преди диализа [4]. Kuipers et al. установи, че кръвното налягане преди диализа е най-високо по време на първата диализна сесия през седмицата вероятно поради по-изразено претоварване с течности [3]. Пациентите с най-висока IDWG също са имали значително по-висок DBP по време и след диализа. Тези констатации са в съответствие с други проучвания и са следствие от по-висока IDWG [3,27,36].

Ограничение на нашето проучване е относително малкият брой пациенти. Повечето от нашите резултати обаче са в съответствие с предишни проучвания. Използването на концентрация на серумен албумин преди диализа като маркер за хранителен статус в проучвания върху IDWG е ограничено от възможно разреждане в резултат на претоварване с течности [42,43]. Друго ограничение е, че не включихме информация за антихипертензивни лекарства. Силните страни са, че създадохме изчерпателни модели на фактори, които могат да бъдат свързани с IDWG, включително хранителни параметри и че ние също така се фокусираме върху връзката между IDWG и кръвното налягане.

Заключение

Основните асоциации на IDWG и% IDWG в нашата кохорта са възрастта, телесната височина и тегло, диурезата и постдиализният натрий. Да бъдеш мъж и на млада възраст са основните рискови фактори за значително по-висока IDWG. Нашите открития подчертават важността на персонализираните съвети относно ограничаването на течности и натрий.

Декларация за оповестяване

Авторите декларират, че нямат конфликт на интереси.