Джон Сондърс

Университетски болници в Нотингам

Тревор Смит

Институт по човешко хранене, Университетски болници в Саутхемптън, Саутхемптън

Ключови точки

Недохранването е често срещано, недоразпознато и недолекувано състояние при болнични пациенти

Недохранването, свързано с болестта, възниква поради намален хранителен прием, малабсорбция, увеличени загуби на хранителни вещества или променени метаболитни нужди

Широкообхватни промени във физиологичната функция се наблюдават при недохранени пациенти, което води до повишени нива на заболеваемост и смъртност

Рутинен хранителен скрининг трябва да се предприема при всички пациенти, постъпили в болница, като се използва валидиран инструмент като Универсалния скрининг инструмент за недохранване

Разходите за здравеопазване се увеличават значително при пациенти с недохранване

Терминът „недохранване“ няма общоприета дефиниция. Използва се за описване на дефицит, излишък или дисбаланс на широк спектър от хранителни вещества, което води до измерим неблагоприятен ефект върху телесния състав, функцията и клиничния резултат. 1 Въпреки че недохранените индивиди могат да бъдат недохранени или недохранени, „недохранването“ често се използва като синоним на „недохранване“, както е в тази статия.

Размерът на проблема

Недохранването е често срещан, недостатъчно признат и недолекуван проблем, пред който са изправени пациентите и клиницистите. Това е едновременно причина и следствие от заболяване и съществува в институционалните грижи и в общността. Приблизително 5% от населението на Обединеното кралство е с поднормено тегло с индекс на телесна маса (ИТМ) под 20 kg/m 2, въпреки че хората със затлъстяване, които неволно отслабват и впоследствие имат ИТМ в рамките на нормата, също са изложени на риск от недохранване. Други пациенти са изложени на риск в резултат на остро събитие (напр. Инфаркт на тънките черва), което ги прави неспособни да отговорят на метаболитните си нужди както в краткосрочен, така и в дългосрочен план. Разпространението на недохранването се увеличава най-малко два пъти при възрастните хора и тези с хронични заболявания и три пъти при хората, живеещи в институционални грижи. 2

Преобладаването на недохранването в болниците в Обединеното кралство, отчетено през последните 15 години, варира от 13–40%, като много пациенти виждат по-нататъшен спад в хранителния си статус по време на постъпване в болница. 3 Голямо проучване, проведено от Британската асоциация за парентерално и ентерално хранене (BAPEN) през 2008 г., установи, че 28% от болните са изложени на риск от недохранване. Разпространението е по-високо в конкретни субпопулации: например 34% от всички спешни приема и 52% от приема от домовете за грижи. 4

Специфичните дефицити на микроелементи също са често срещани, особено при възрастните хора: например, дефицитът на фолиева киселина е описан при 29% от независимото население в напреднала възраст и 35% от тези в институционални грижи. 5

Причини за недохранване

Недохранването в развитите страни все още е по-често в ситуации на бедност, социална изолация и злоупотреба с вещества. Повечето недохранвания при възрастни обаче са свързани с болести и могат да възникнат поради:

намален хранителен прием

намалена абсорбция на макро- и/или микроелементи

увеличени загуби или променени изисквания

увеличен разход на енергия (при специфични болестни процеси). 2

Диетичен прием

Вероятно най-важният етиологичен фактор при свързаното с болестта недохранване е намаленият хранителен прием. Смята се, че това се случва поради намаляване на усещането за апетит в резултат на промени в цитокините, глюкокортикоидите, инсулина и инсулиноподобните растежни фактори. 6 Проблемът може да се усложни при болнични пациенти, като не се осигуряват редовни хранителни ястия в среда, в която те са защитени от рутинни клинични дейности и където им се предлага помощ и подкрепа при хранене, когато е необходимо. 7

Малабсорбция

За пациенти с чревна недостатъчност и подложени на коремни хирургични процедури, малабсорбцията представлява независим рисков фактор за загуба на тегло и недохранване.

Увеличени загуби или променени изисквания

При някои обстоятелства, като ентерокутанна фистула или изгаряне, пациентите могат да имат прекомерни и/или специфични хранителни загуби; техните хранителни нужди обикновено са много различни от нормалния метаболизъм.

Разход на енергия

В продължение на много години се смяташе, че увеличените енергийни разходи са главно отговорни за недохранването, свързано с болести. Сега има ясни доказателства, че в много болестни състояния общият енергиен разход всъщност е по-малък, отколкото при нормалното здраве. Базалният хиперметаболизъм на заболяването се компенсира от намаляване на физическата активност, като проучвания при пациенти с интензивно лечение показват, че разходът на енергия обикновено е под 2000 kcal/ден. Изключение правят пациентите с тежка травма, нараняване на главата или изгаряния, при които разходът на енергия може да бъде значително по-висок, макар и само за кратък период от време. 8,9

Последици от недохранването

Недохранването влияе върху функцията и възстановяването на всяка органна система.

Мускулна функция

Загубата на тегло поради изчерпване на мазнините и мускулната маса, включително органна маса, често е най-очевидният признак на недохранване. Мускулната функция намалява, преди да настъпят промени в мускулната маса, което предполага, че промененият прием на хранителни вещества има важно въздействие, независимо от ефектите върху мускулната маса. По подобен начин подобренията в мускулната функция с хранителна подкрепа се случват по-бързо, отколкото може да се отчете само чрез заместване на мускулната маса. 2,9

Намаляването на регулацията на енергийно зависимото изпомпване на клетъчната мембрана или редукционната адаптация е едно от обясненията за тези открития. Това може да се случи само след кратък период на глад. Ако, обаче, хранителният прием е недостатъчен, за да отговори на изискванията за по-продължителен период от време, тялото черпи функционални резерви в тъкани като мускули, мастна тъкан и кости, което води до промени в телесния състав. С течение на времето има директни последици за функцията на тъканите, което води до загуба на функционален капацитет и крехко, но стабилно, метаболитно състояние. Бърза декомпенсация се случва с обиди като инфекция и травма. Важното е, че небалансираното или внезапното прекомерно увеличаване на енергийния прием също излага на недохранени пациенти риск от декомпенсация и синдром на повторно хранене. 6

Сърдечно-дихателна функция

Намаляването на сърдечната мускулна маса се признава при недохранени индивиди. Полученото намаляване на сърдечния дебит има съответно въздействие върху бъбречната функция чрез намаляване на бъбречната перфузия и скоростта на гломерулна филтрация. Недостигът на микроелементи и електролити (напр. Тиамин) може също да повлияе на сърдечната функция, особено по време на хранене. Лошата функция на диафрагмата и дихателните мускули намалява налягането при кашлица и отхрачването на секретите, забавяйки възстановяването от инфекции на дихателните пътища.

Стомашно-чревна функция

Адекватното хранене е важно за запазването на функцията на стомашно-чревния тракт: хроничното недохранване води до промени в екзокринната функция на панкреаса, чревния кръвоток, вилозната архитектура и чревната пропускливост. Дебелото черво губи способността си да реабсорбира вода и електролити, а секрецията на йони и течност се случва в тънките и дебелите черва. Това може да доведе до диария, която е свързана с висока смъртност при тежко недохранени пациенти.

Имунитет и заздравяване на рани

Засегната е и имунната функция, която увеличава риска от инфекция поради нарушен клетъчно-медииран имунитет и цитокини, комплемент и фагоцитна функция. Забавеното зарастване на рани също е добре описано при недохранени хирургични пациенти. 2,9

Психосоциални ефекти

В допълнение към тези физически последици, недохранването води и до психосоциални ефекти като апатия, депресия, тревожност и самозанемаряване.

Недохранване, клиничен резултат и здравна икономика

Клиничен резултат

Последиците от недохранването върху физиологичната функция имат важно влияние върху клиничния резултат. През 30-те години на миналия век хирурзите наблюдават, че пациентите с глад или с поднормено тегло имат по-висока честота на следоперативни усложнения и смъртност. Впоследствие голям брой проучвания подкрепят това оригинално наблюдение. Недохранените хирургични пациенти имат усложнения и смъртност три до четири пъти по-високи от нормално хранените пациенти, с по-дълъг прием в болница, което води до 50% по-големи разходи. Подобни открития са описани и при медицински пациенти, особено при възрастни хора. 2,10 Често е трудно да се отделят вредните ефекти от недохранването от самия процес на основното заболяване, особено защото всеки може да бъде причина и/или последица от другия. Има обаче ясни доказателства, че хранителната подкрепа значително подобрява резултатите при тези пациенти; следователно е жизненоважно недохранването да се идентифицира чрез скрининг. 11.

Разходите

Недохранването също е основен ресурсен проблем за публичните разходи. BAPEN наскоро изчисли, че разходите, свързани с недохранване, свързано с болести, в Обединеното кралство през 2007 г. са над 13 милиарда британски лири (по-големи от тези за затлъстяване). Това изчисление включва сумиране на разходите за лечение както за основния процес на заболяването, така и за недохранване. Потенциалните икономии на разходи, свързани с профилактика и лечение на недохранване, са значителни: икономия от едва 1% представлява 130 милиона британски лири годишно. Има доказателства, че за специфични ситуации лечението на недохранване води до спестяване на разходи от 10–20% или повече. 12

Оценка на хранителния статус

Идентифицирането на пациенти с риск от недохранване на ранен етап от постъпване в болница (или посещение на амбулатория) дава възможност за ранна намеса с хранителна терапия.

Универсалният инструмент за скрининг за недохранване (ТРЯБВА)

MUST е прост, бърз и лесен метод за скрининг на пациенти и е доказано, че е надежден и валиден. 11 Целта му е да идентифицира изложените на риск чрез включване:

текущо тегло (ИТМ)

история на скорошна неволна загуба на тегло

вероятност за бъдеща загуба на тегло.

Фигура 1 предоставя ръководство за използване на MUST. Общият MUST резултат е по-добър предиктор за резултата от резултатите от отделните компоненти.

причини

Универсалният инструмент за скрининг за недохранване (MUST) BMI = индекс на телесна маса. Възпроизведено с любезна пемисия на BAPEN.

Прожекция. Процесът на скрининг идентифицира пациенти, които се нуждаят от по-подробна оценка и формулиране на индивидуален план за поетапно управление от специалист по хранене. В уязвими групи пациенти простото осигуряване на редовно хранене или храна с по-добро хранително съдържание може да е достатъчно за справяне с хранителния риск. Допълнителните мерки могат да включват по-широк избор от меню или предоставяне на помощ при хранене. Пациентите, при които тези „социални“ интервенции са недостатъчни, за да гарантират, че хранителните нужди са изпълнени, се нуждаят от добавяне на перорални хранителни добавки или ентерално хранене с тръба под диетичен контрол. Пациентите рядко се нуждаят от парентерално хранене (PN). Необходимостта от PN обикновено възниква в контекста на недостъпен или нефункциониращ стомашно-чревен тракт. Повторният скрининг на стационарни пациенти на интервали от седем дни в болничен прием предупреждава клиницистите за тези, които са загубили тегло и се нуждаят от по-голяма намеса.

Инициативи за подобряване на хранителните грижи

Няколко публикации 7,13,14 от професионални и пациентски организации, включително Кралския колеж по лекари, подчертаха проблемите, свързани с недохранването. За съжаление стандартите за грижи в много институции остават лоши. Следователно сътрудничеството между Министерството на здравеопазването и заинтересованите страни с интерес и опит в хранителните грижи публикува Плана за действие в областта на храненето, който определя ключови приоритети 15, включително:

осигуряване на достъп до насоки

насърчаване на скрининг и обучение

Комисията за качество на грижите определи хранителните грижи като един от основните стандарти, които всички остри тръстове трябва да предоставят, но не всички услуги се проверяват ежегодно и пациентите продължават да умират в резултат на недохранване. В резултат на това хранителните грижи бяха включени в новата регулаторна рамка, въведена през април 2010 г. за здравните и социалните услуги, която ще гарантира, че повече внимание е насочено към храненето. 16 На местно ниво всички болници трябва да имат създаден мултидисциплинарен екип за подпомагане на храненето за управление на пациенти със сложни хранителни проблеми. Във всяка организация трябва да има и комитет за управление на храненето, който да разработва политики за хранителни грижи, които трябва да бъдат редовно одитирани като част от рамките на клиничното управление.

Заключения

Недохранването, което често се пренебрегва от клиницистите, е често срещано и има широкообхватни ефекти върху физиологичната функция. Това е свързано с повишени нива на заболеваемост и смъртност при болнични пациенти и значително увеличава разходите за здравеопазване. Внедряването на прост скрининг инструмент идентифицира пациентите в риск и позволява да се започне подходящо лечение; това може значително да подобри клиничните резултати и да намали разходите за здравеопазване. Всеки лекар трябва да признае, че правилната хранителна грижа е от основно значение за добрата клинична практика. 14 Чрез отстраняване на недостатъци в образованието на всички здравни специалисти и упражняване на влияние чрез клинично ръководство може да има истински подобрения в хранителните грижи.