Свързани термини:

  • Хронично бъбречно заболяване
  • Хиперфосфатемия
  • Хипофосфатемия
  • Изотопи на калция
  • Витамин D
  • Фактор на растеж на фибробластите 23
  • Фосфор
  • Фосфат
  • Паратиреоиден хормон

Изтеглете като PDF

преглед

За тази страница

Костен и минерален метаболизъм при хронична бъбречна болест

Диетично ограничаване на фосфатите

Приемът на диетичен фосфат вече трябва да бъде ограничен в стадия 2 или 3 на ХБН. При експериментални животни с лека ХБН, диетичното ограничаване на фосфатите може да предотврати прекомерния синтез и секреция на PTH, както и пролиферацията на паратиреоидни клетки, независимо от промените в серумните концентрации на калций и калцитриол. Приносът на диетолог е от съществено значение. Ограничаването на протеините и избягването на млечни продукти са основите на режима. В допълнение към намаляването на прогресията на ХБН, е доказано, че рестрикцията на фосфат-протеин повишава серумните нива на калцитриол при пациенти с лека до умерена ХБН. Трябва да се избягва ограничаването на фосфатите чрез сериозно ограничаване на хранителните протеини, тъй като това може да доведе до протеиново-калорично недохранване. Ограничаването на дневния хранителен прием на протеини до 0,8 g/kg трябва да е достатъчно, за да осигури ограничаване на фосфатите без риск от недохранване.

Генетични дефекти при боравене с бъбречен фосфат

Карстен А. Вагнер,. Хайни Мурер, в Генетични заболявания на бъбреците, 2009

Диетичен прием на фосфат

Диетичният прием на фосфат представлява основен фактор, регулиращ екскрецията на бъбреците на фосфатите. По-високият прием на диетичен фосфат води в рамките на няколко часа до намаляване на реабсорбцията на бъбречния фосфат и оттам до фосфатурия (Silve & Friedlander 2000). При плъхове, преминали остро от ниско към високо фосфатно хранене, фосфатурия се развива в рамките на 4 часа поради понижаване на регулацията на бъбречния фосфатен котранспортер (Levi et al 1994). Обратно, диетата с ниско съдържание на фосфати увеличава реабсорбцията на бъбречния фосфат чрез регулиране на фосфатните котранспортери (Levi et al 1994). Тези адаптивни процеси могат да възникнат дори при липса на измерими промени в нивата на серумния фосфат или променена концентрация на фосфатурни хормони (Murer et al 2000, 2001). По тази линия може да се наблюдава адаптиране на скоростите на транспортиране на фосфати in vitro в модели на клетъчни култури като клетки на бъбреците опосум (ОК), които експресират ортосума опосум на човешкия NaPi-IIa котранспортер. Инкубацията на OK клетки в среда, съдържаща нисък или висок фосфат, адаптира Na + -зависими скорости на транспортиране на фосфат, предполагащи автономна регулация на клетките (Biber et al 1988, Reshkin et al 1991, Pfister et al 1998).

Нарушения на метаболизма на костните минерали при хронична бъбречна болест

Клаус П. Шмит, Ото Мелс, в Изчерпателна детска нефрология, 2008 г.

Серумен фосфат

Диетичният прием на фосфат обикновено надвишава отстраняването на бъбречния фосфат, ако GFR падне под 40 ml/min/1,73 m 2, но може да се отбележи хиперфосфатемия по-рано, ако приемът на фосфат е висок. Серумната концентрация на фосфат трябва да се поддържа в нормалните граници. Трябва да се отбележи, че прагът на бъбречния фосфат 80 и серумните концентрации на фосфат зависят от възрастта - с горна граница на нормата от 2,4 mmol/L при малки бебета, 2,1 и 1,9 при деца в предучилищна и училищна възраст и 1,44 до 1,9 mmol/L при юноши (според към различни справочни таблици). 81, 82

Физиологичният диапазон зависи от това дали детето расте или е постпубертално. При юношите, които не са на гладно, серумният фосфат е подложен на значителни циркадни вариации, които следват М-образна крива - с пикове в 4 часа след полунощ. и 3:30 ч. и максимална дневна амплитуда от 1 mmol/L. 83 Тези колебания обаче до голяма степен изчезват с напредване на ХБН и не са свързани с приема на храна при пациенти с ESRD. 84

Клинични нарушения на фосфатната хомеостаза

Eva S. Liu, Harald Jüppner, във Витамин D (Четвърто издание), 2018

Метаболизъм на фосфати и витамин D

Концентрацията на диетичен фосфат и серумен фосфат са важни за регулирането на 1,25 (OH) 2D. Острата хипофосфатемия, индуцирана при плъхове чрез диетични ограничения, повишава активността на 1α-хидроксилазата и по този начин синтеза на 1,25 (OH) 2D [53]. По същия начин, диетичното ограничаване на фосфатите при хората повишава нивата на серумни 1,25 (OH) 2D, докато добавянето на фосфати намалява серумните концентрации на 1,25 (OH) 2D [54]. Освен това, проучвания с миши демонстрират, че диетичното ограничаване на фосфатите повишава mRNA Cyp27B1 и кодирания 1α-хидроксилазен протеин в бъбречната проксимална тубула с 6-8 пъти увеличение [55]. Освен това рестрикцията на фосфатите намалява бъбречната активност и експресия на 24-хидроксилаза, като по този начин намалява разграждането на 1,25 (OH) 2D [56,57]. Обратно, лечението на дефицит на витамин D плъхове с 1,25 (OH) 2D подобрява експресията на NPT2a иРНК и протеини в мембраната на бъбречната четка [58]. Въпреки че намаляването на PTH, което следва 1,25 (OH) 2D приложение, би могло да обясни повишените нива на NPT2a, беше съобщено, че 1,25 (OH) 2D може директно да повиши промоторната активност на NPT2a и нивото на протеин в бъбреците [58] .

Фосфатен метаболизъм и фактор за растеж на фибробластите 23 при хронична бъбречна болест

Чревна абсорбция на фосфат

Диетичната абсорбция на фосфат в стомашно-чревния тракт се проявява в дванадесетопръстника, йеюнума и илеума. Проучванията in vivo при плъхове показват, че дванадесетопръстникът и йеюнумът са основните места на чревна абсорбция на фосфати [11,12], а последните доклади също така локализират абсорбцията на фосфат в илеума при мишки [12,13]. Чревната абсорбция на фосфат се медиира както от пасивна парацелуларна дифузия, така и от активен транспорт [14]. Пасивната парацелуларна дифузия през плътни свързващи комплекси през чревната лигавица се задвижва от относителния градиент на концентрация на фосфати в лумена. По този начин фосфатът преминава през чревната клетъчна мембрана в пространството между съседни ентероцити на епитела. Активният, клетъчно медииран транспорт се засилва от присъствието на 1,25D и се осъществява чрез ко-транспортери на натрий-фосфат (NaPi), разположени на луминалната повърхност на епителните клетки на тънките черва.

Натрупващите се доказателства включват NaPi-2b като ключов натриево-фосфатен ко-транспортер, участващ в чревната абсорбция на фосфат [16]. Проучванията върху животни показват, че максималната абсорбция на фосфати се случва в дванадесетопръстника, където експресията на NaPi-2b е най-висока, модел, подобен на този при хората [17]. Натрият и фосфатът се транспортират през ко-транспортера със стехиометрия 3: 1 (Na +: HPO4 2). Предвид относително високия афинитет на фосфат към NaPi-2b [18,19], този комплекс често се използва в условията на диетично изчерпване на фосфатите [20]. Различни хормони влияят върху експресията на NaPi-2b и чревния фосфатен транспорт, включително епидермален растежен фактор [21], 1,25D и FGF-23 [22]. Важното е, че последните проучвания на нокаутиращи мишки демонстрират, че активността на NaPi-2b може да се прояви независимо от 1,25D [23] и че съществуват отделни пътища за регулиране на този канал при изолирани обстоятелства с ниско съдържание на диетичен фосфат или повишено 1,25D [24, 25] .

Обикновено 33% от погълнатия фосфат се екскретира в изпражненията. Докато фекалната екскреция не е основният регулаторен механизъм на екскрецията на фосфати, промените във фекалната екскреция могат да възникнат в отговор на промените в диетичния прием и нивата на 1,25D. В случай на последното, диетичната абсорбция на фосфат ще бъде намалена в резултат на намален активен транспорт, водещ до повишена екскреция на фосфат с изпражненията. В допълнение, намалената абсорбция на калций в червата поради дефицит на 1,25D ще доведе до по-малко усвояване на калций и по-голяма луминална наличност на калций, който се комплексира с фосфат и по този начин допълнително намалява абсорбцията на фосфат, което води до повишена екскреция в изпражненията [15] .

Бъбречна остеодистрофия: Патогенеза, диагностика и лечение

BEATRIZ D. KUIZON, ISIDRO B. SALUSKY, в Pediatric Bone, 2003

Диетични промени

Ограничаването на диетата с фосфор често е необходимо, за да се предотврати развитието и прогресирането на вторичния хиперпаратиреоидизъм и извънклетните калцификации при пациенти с напреднала бъбречна недостатъчност. В допълнение, хиперфосфатемия и повишен калциев фосфорен продукт също са докладвани като независими рискови фактори за смъртност при възрастни пациенти на диализа [142]. Целите на лечението включват поддържане на серумни нива на фосфор в нормални граници за възрастта и избягване на продукти с калциев фосфор, по-високи от 50–60 mg/dl.

Калций, фосфор, бъбречна костна болест и калцифилаксия

Диетично ограничение на фосфора

Диетичното ограничаване на фосфора винаги трябва да бъде първата стъпка при лечението на ХБН-костно-минерална болест, особено при пациенти на преддиализа. 16–18 Приемът на фосфор при нормални възрастни е от 1,0 до 1,8 g/ден, като варирането зависи главно от консумацията на месо и млечни продукти. Домашни птици, риба, черен дроб, повечето безалкохолни напитки (особено кола), пълнозърнести хлябове и някои зърнени храни, ядки и бобови растения са богати на фосфор. С елиминирането на млечните продукти и ограничаването на диетата до 60 g протеин на ден, диетичният прием на фосфор е 750 до 1000 mg/ден. След като пациентът е на поддържаща диализа и хранителните протеини се увеличат, фосфорът може да се увеличи. Националното кооперативно диализно проучване предполага, че при започване на диализна терапия пациентът трябва да яде най-малко 0,8 до 1,0 g/ден протеин, което би увеличило дневния прием на фосфор до диапазон от 920 до 1200 mg/ден. Следователно може да бъде трудно да се постигне баланс между хранителните нужди и ограничаването на приема на фосфор при пациенти на диализа. За разлика от това, ограничаването на приема на диетичен фосфор може да бъде единствената мярка, необходима за избягване на задържането на фосфат при пациенти в стадия на предиализа на ХБН.

Роля на бъбреците в калциевата и фосфорната хомеостаза

Възраст-зависими ефекти на диетичния фосфат върху реабсорбцията на бъбречния фосфат

ВЪВЕДЕНИЕ

ЛУИС М. ЕСТЕБАН,. ЕДИТ М. ГАРДИНЕР, във Витамин D (Второ издание), 2005 г.

б. Фосфор

Диетичното ограничаване на фосфора нагоре регулира VDR по специфичен за тъканите и зависим от времето начин [132]. Диетата с ниско съдържание на фосфор води до бързо увеличаване на серумния 1,25 (OH) 2D3 и 3,5-кратно увеличение на VDR на чревния тракт на плъхове до ден 3, както е определено количествено чрез анализ на свързване на лиганда, последвано от намаляване до плато от 2,5 пъти на контролните нива до ден 5 до 10. Тази констатация е в съответствие с увеличаване на VDR иРНК в дванадесетопръстника на пилета, хранени с диета с ниско съдържание на фосфор [112]. За разлика от това, диетата с ниско съдържание на фосфор не регулира по-горе VDR на бъбреците или далака моноцити/макрофаги при плъхове [132]. В друго проучване плъховете на диета с високо съдържание на фосфор не показват променени нива на VDR в паращитовидната жлеза, въпреки че нивата на РТН иРНК са били повишени и е имало превенция както на хипокалциемия, така и на ниски нива на калцитриол [133]. Механизмите, чрез които фосфорът може да регулира нивата на VDR иРНК и изобилието на функционални рецептори, все още не са изяснени.

Костни нарушения при хронична бъбречна болест

Контролиране на серумен фосфор

Диетичното ограничение на фосфора (800 до 1000 mg/ден) е трудно постижимо, но трябва да се започне за всички пациенти с ХБН в стадий 5. Млечните продукти, ядките, бирата и шоколадът имат високо съдържание на фосфор (вж. Глава 54). За пациенти, които се подлагат на диализа три пъти седмично и получават адекватно хранене, диетичното ограничение на фосфатите ще бъде недостатъчно, за да коригира положителния фосфатен баланс, особено при наличието на едновременна активна терапия с витамин D, което увеличава абсорбцията на фосфор от червата. По-честата и продължителна хемодиализа (вж. Глава 58) се свързва с по-ниски серумни нива на фосфор, но при трикратна седмична хемодиализа фосфатните свързващи вещества са почти неизменно необходими.

Въпреки че са най-ефективните свързващи вещества, съдържащите алуминий фосфатни свързващи вещества не се използват често поради потенциала за системна абсорбция на алуминий и последваща неврологична, хематологична и костна токсичност. Абсорбцията на алуминий се увеличава от едновременната употреба на натриев цитрат за метаболитна ацидоза. Поради възможността за дългосрочна токсичност, съдържащите алуминий антиациди трябва да се използват само за кратък период (по-малко от 4 седмици) и само за тежка хиперфосфатемия, която не е устойчива на други лечения.

Друго фосфатно свързващо вещество на базата на калций е лантановият карбонат. Лантанът, подобно на алуминия, е тривалентен катион със способност да хелатира диетичния фосфат, но има ниска системна абсорбция. При проучване във фаза III за период от 1 година, лантанов карбонат контролира нивата на серумния фосфор до степен, сравнима с високите дози калциев карбонат. Леките стомашно-чревни симптоми са най-честите нежелани реакции в групата на лантана. Лантанът, за разлика от севеламера, е ефективно свързващо вещество дори в киселата среда на червата и не свързва жлъчните киселини. Придържането може да е по-добро, отколкото при свързващите вещества на основата на калций или севеламера, в резултат на по-ниска тежест на хапчетата. Тъй като има натрупване на малки количества лантан в костите, важно е да продължите да оценявате неговите странични ефекти в дългосрочни проучвания. Многоядрените железни съединения, които образуват неразтворими комплекси с фосфат, са в процес на ранно проучване.