Резюме

Ниският обем урина е важен рисков фактор при образуването на камъни в урината. Настоящата статия обобщава наличните данни от епидемиологични и клинични проучвания, за да се изясни влиянието на приема на течности и обема на урината върху риска от образуване на камъни в урината и предотвратяване на рецидив на камъни. Прегледът на литературата показва, че увеличеният обем на урината, постигнат чрез висок прием на течности, оказва ефективен превантивен ефект върху появата и рецидивите на пикочните камъни. Високият прием на вода и разреждането на урината води до значително намаляване на насищането на литогенни соли. Типът течности трябва да бъде внимателно подбран, за да се постигне подходящата промяна в състава на урината в зависимост от състава на камъка. Достатъчният прием на течност е една от най-важните превантивни мерки за рецидив на камъни.

прием

Въведение

Най-важната превантивна мярка за рецидив на камъни е достатъчно разреждане на урината, постигнато чрез обилен прием на течност. Въз основа на резултатите от различни епидемиологични и клинични проучвания, статията обобщава данните от изследванията и изследва влиянието на приема на течности и обема на урината върху риска от образуване на камъни в урината и предотвратяване на рецидив на камъни.

Разреждане на урината и кристализация на литогенни соли

Теоретично, високият прием на течности може да инхибира образуването на камъни чрез понижаване на концентрацията на камъни, образуващи камъни, в урината, но може едновременно да разрежда концентрацията на инхибитори в урината (Таблица 1). Ефектът от разреждането на урината върху кристализацията на образуващи камъни соли е оценен чрез проучване на Pak et al (1980) при нормални пациенти и образуващи камъни. Разреждането на урината, постигнато инвитро (1–2 л/ден) чрез добавяне на дестилирана вода към урината или in vivo (1,0–2,4 l/ден) чрез прием на дестилирана вода при постоянна метаболитна диета, намалява склонността към кристализация на калциеви соли в урината чрез намаляване на съотношението на продукта на уринарната активност на калциев оксалат и брушит и чрез увеличаване на съотношението на продукта, тоест минималното пренасищане, необходимо за предизвикване на спонтанно зародиш на калциев оксалат. освен това, in vivo разреждането на урината не променя значително отделянето на урина с промотори (калций, оксалат, фосфор, пикочна киселина) или инхибитори (магнезий, цитрат) на образуването на камъни или стойността на рН в урината. Резултатите предполагат, че увеличеният прием на течности и впоследствие разреждането на урината може да има защитен ефект върху кристализацията на калциевите соли (Pak et al, 1980; категория доказателства (CE) IIa според Eccles et al., 1998).

Хронична дехидратация

Постоянно ниският обем на урината се дължи главно на ниския прием на течности или увеличената загуба на дихателна кожа. Резултатите от ретроспективно проучване при 708 пациенти, посещаващи клиника за метаболитни камъни, подкрепят доказателствата, че пациентите, изложени на хронична дехидратация, имат особено висока честота на уролитиаза. Хроничната дехидратация като причина за образуването на камъни е установена при 19% от пациентите (Embon et al, 1990, CE III).

Епидемиологичните проучвания показват, че популациите, изложени на хронична дехидратация, причинена от високи температури на околната среда, висока степен на физическа активност и недостатъчно заместване на загубите на вода, имат особено висока честота и разпространение на уролитиазата. В Израел беше установено, че рискът от образуване на камъни е значително по-голям при индивидите, живеещи в села в горещите сухи райони, в сравнение с тези, живеещи в по-умерените региони (Frank et al, 1963, CE III). Съобщава се, че в САЩ разпространението на уролитиазата е по-високо в Югоизточна, отколкото в Северозападната, и във всички други региони на Съединените щати, взети заедно (Curhan et al, 1994, CE III; Soucie et al, 1996, CE III ). По-висока честота на камъни се наблюдава при персонала на британските военноморски сили, разположен в климат от средиземноморски тип и в тропическа среда, в сравнение с персонала, командирован в Обединеното кралство (Blacklock 1969, CE IV). Освен това сезонните вариации в честотата на бъбречни колики и камъни, наблюдавани по време и след горещ сезон, се дължат на намаляване на обема на урината при по-високи температури (Burkland & Rosenberg, 1955, CE IV; Prince & Scardino, 1960, CE III; Fujita, 1979, CE III).

Проучване на участниците в маратона в Ню Йорк през 1977 г. установи, че честотата на камъни при тези бегачи е три до пет пъти по-голяма, отколкото при съвпадащата популация. По-високият риск от образуване на камъни в урината може да възникне в резултат на дехидратация по време на бягане на дълги разстояния (Milvy et al, 1981, CE III; Irving et al, 1986, CE III).

Разпространението на каменната болест при работници, хронично изложени на дехидратация поради топлинен стрес, е значително по-високо в сравнение с контролите, работещи при нормална температура (Borghi et al, 1993, CE IIb).

Превантивни ефекти от приема на течности

Въпреки доказателствата, че обемът на урината е най-важният рисков фактор за всички оценени параметри, са проведени малко проучвания в подкрепа на предположението за профилактични ефекти от адекватен прием на течности. Frank et al (1966) сравняват честотата на образуване на камъни в урината от два пустинни града в Израел. В едно населено място жителите участваха в образователна програма за повишен прием на течности като превантивна мярка, докато контролната популация в близкия град не беше информирана за необходимостта от адекватен прием на течности за предотвратяване на образуването на камъни в урината (Frank et al, 1966, CE IIb). И двете групи са сравними по отношение на условията им на живот. Проследяване след 3 години потвърди, че обемът на урината е значително по-нисък в контролната популация (0.8 срещу 1,1 л/ден), а честотата на уролитиаза е значително по-висока, отколкото сред информираната група. Резултатите показват, че увеличаването на обема на урината е способно да предотврати образуването на камъни в урината в горещи сухи пустинни райони.

Дългосрочно проспективно проучване при пациенти с идиопатична, рецидивираща уролитиаза демонстрира, че пациентите с рецидив по време на най-малко 2 години проследяване са увеличили обема на урината си в по-ниска степен (Δ -0,02 ± 0,48 l/24 h) в сравнение с пациенти, които са останали без камъни (Δ 0,23 ± 0,54 l/24 h) (Strauss et al, 1982, CE IIa). Постепенно дискриминантният анализ за оценка на приноса на различни променливи разкри промяната в обема на урината като независим рисков фактор за рецидив на камъни.

Hosking et al (1983) направиха преглед на клиничните курсове на 108 пациенти с идиопатична болест на калциевия камък по консервативна програма за управление на увеличен прием на течности и елиминиране на диетични излишъци самостоятелно и със средно общо проследяване от 76,0 ± 3,7 месеца (Hosking et al, 1983, CE III). Няма данни за растеж на камъни или образуване на нови камъни (метаболитна неактивност) при 58,3% от пациентите след средно проследяване от 62,6 месеца. Сравнението на първоначалните и последващите 24-часови обеми урина демонстрира значително увеличение при пациенти, които са били метаболитно неактивни при проследяване (2136 ± 109 ml/ден; Δ 494 ± 110 ml/ден), докато не е установено увеличение при пациенти които са били метаболитно активни при проследяване (1726 ± 73 ml/ден; Δ 95 ± 88 ml/ден).

В проспективно проучване в кохорта от 45 619 мъже, които нямат анамнеза за бъбречни камъни, се наблюдава обратна връзка между приема на течности и риска от уринарни камъни по време на 4 години проследяване (Curhan et al, 1993, CE IIa ). След едновременна корекция за други потенциално объркващи фактори в многовариантния анализ, относителният риск за мъжете е спаднал значително от 1,0 в най-ниския квинтил (⩾ 2500 ml течност на ден). Тази констатация при мъжете съответства на резултатите от дългосрочно проспективно проучване, проведено върху 91 731 жени (Curhan et al, 1997, CE IIa). Установено е, че приемът на течности е обратно свързан с риска от образуване на камъни: в многовариантния модел относителният риск за жените с най-висок прием на течности е 0,61 в сравнение с тези с най-нисък прием (1,0).

Видове напитки

Има противоречиви данни от клинични и епидемиологични проучвания за ефекта на различни напитки върху риска от образуване на камъни в пикочните пътища. Оценявайки резултатите от проспективно проучване, свързано с 21 специфични вида напитки, беше установено, че рискът от образуване на камъни е намален от дневния прием на кофеиново и безкофеиново кафе с 10%, чай (14%), бира (21%) и вино (39%) (Curhan et al, 1996, CE III). В проучване на случай на контрол на шест напитки вече се съобщава, че приемът на бира е свързан с намален риск от образуване на камъни (Krieger et al, 1996, CE III). За разлика от това, рискът от образуване на кости значително се увеличава с 35% за ябълков сок и 37% за сок от грейпфрут (Curhan et al, 1996, CE III).

Въпреки това, според резултатите от контролирани клинични изпитвания, алкализиращите напитки, т.е. соковете от цитрусови плодове, са установени като подходящи за профилактика на калциев оксалат, пикочна киселина и цистинови камъни. Поглъщането на 1,2 литра портокалов сок води до значително повишаване на рН на урината и екскреция на цитрат (Wabner & Pak, 1993). Докато Wabner и Pak (1993) наблюдават увеличаване на екскрецията на оксалат с урината, ние не можем да потвърдим промяна в екскрецията на оксалат с урина при здрави индивиди (Hesse et al, 1993). Приемът на лимонов сок, с почти пет пъти по-висока концентрация на цитрат в сравнение с портокаловия сок, доведе до двукратно покачване на нивата на цитрат в урината при пациенти с хипоцитратурна калциева нефролитиаза (Seltzer et al, 1996, CE IIa).

Освен това са проведени проучвания за ефекта на течности, съдържащи литогенни агенти, които могат да увеличат риска от образуване на камъни. При здрави индивиди е установено, че колата значително увеличава отделянето на оксалат с урината и при двата пола (Rodgers, 1999), а консумацията на бира води до намаляване на рН на урината и увеличаване на отделянето на пикочна киселина с урината (Hesse et al, 1993) . В рандомизирано контролирано проучване при пациенти с мъжки камъни Shuster et al (1992) успяват да демонстрират силна връзка между количеството консумирана безалкохолна напитка (подкиселена с фосфорна киселина) и рецидивите на образуване на камъни в урината в хода на 3- проследяване на годината (Shuster et al, 1992, CE Ib).

Анализът на 150 уринарни камъни показа, че съдържанието на флуорид във водата води до включването на флуор в веществото на зъбния камък. В райони с флуориране на питейна вода е измерено значително по-високо съдържание на флуорид в калциево-оксалатните камъни, докато степента на кристализация на карбонатните апатитни камъни се увеличава с увеличаване на процента на флуорно съдържание в камъните (Hesse et al, 1978, CE IIb).

Ако съставът на камъните засега е неизвестен, напитките трябва да са неутрални в урината. Това означава, че разреждането на урината трябва да се извърши, без да се променя количественият състав на урината. Поради това подходящи напитки са минералните води с ниско съдържание на минерални соли и бикарбонат.

Заключения

В заключение, достатъчното разреждане, постигнато чрез адекватен прием на течност, е най-важната терапевтична мярка, независимо от състава на камъните или причината за образуването на камъни. Констатациите от епидемиологични проучвания подкрепят доказателствата, че се постига достатъчно разреждане на урината с обем урина от най-малко 2 l/ден (Consensus Conference, 1988, CE IV). В зависимост от температурата на околната среда и степента на физическа активност обикновено е необходимо да се пие между 2 и 3 л/ден, за да се постигне този поток на урината. Все още предстои да се оцени дългосрочната ефикасност на някои течности за профилактика на различни видове камъни.

Препратки

Ackermann D, Baumann JM, Futterlieb A & Zingg EJ (1988): Влияние на съдържанието на калций в минералната вода върху химията и условията на кристализация в урината на образувателите на калциев камък. Евро. Урол. 14., 305–308.

Blacklock NJ (1969): Моделът на уролитиазата в Кралския флот. В Сборник от симпозиум за изследване на бъбречните камъни, изд. A Hodgkinson & BEC Nordin, стр. 33–47. Лондон: Чърчил.

Borghi L, Meschi T, Amato F, Briganti A, Novarini A & Giannini A (1996): Обем на урината, вода и рецидиви при идиопатична калциева нефролитиаза: 5-годишно рандомизирано проспективно проучване. J. Urol. 155, 839–843.

Borghi L, Meschi T, Amato F, Novarini A, Romanelli A & Cigala F (1993): Гореща окупация и нефролитиаза. J. Urol. 150, 1757–1760.

Burkland CE & Rosenberg M (1955): Проучване на уролитиазата в САЩ. J. Urol. 73, 198–207.

Caudarella R, Rizzoli E, Buffa A, Bottura A & Stefoni S (1998): Сравнително проучване на влиянието на 3 вида минерална вода при пациенти с идиопатична калциева литиаза. J. Urol. 159, 658–663.

Консенсусна конференция (1988): Превенция и лечение на камъни в бъбреците. ДЖАМА 260, 977–981.

Curhan GC, Rimm EB, Willett WC & Stampfer MJ (1994): Регионални вариации в честотата и разпространението на нефролитиазата сред мъжете в САЩ. J. Urol. 151, 838–841.

Curhan GC, Willett WC, Rimm EB, Spiegelman D & Stampfer MJ (1996): Проспективно проучване на употребата на напитки и риска от камъни в бъбреците. Am. J. Епидемиол. 143, 240–247.

Curhan GC, Willett WC, Rimm EB & Stampfer MJ (1993): Проспективно проучване на хранителния калций и други хранителни вещества и риска от симптоматични камъни в бъбреците. N. Engl. J. Med. 328, 833–838.

Curhan GC, Willett WC, Speizer FE, Spiegelman D & Stampfer MJ (1997): Сравнение на диетичния калций с допълнителен калций и други хранителни вещества като фактори, влияещи върху риска от камъни в бъбреците при жените. Ан. Стажант. Med. 126, 497–504.

Eccles M, Freemantle N & Mason J (1998): Проект за разработване на насоки, базирани на доказателства в Северна Англия: методи за разработване на насоки за ефективна употреба на наркотици в първичната медицинска помощ. Br. Med. J. 316, 1232–1235.

Embon OM, Rose GA & Rosenbaum T (1990): Хронична дехидратационна каменна болест. Br. J. Urol. 66, 357–362.

Frank M, Atsmon A, Sugar P & de Vries A (1963): Епидемиологично изследване на уролитиаза в горещия сух южен регион на Израел. Урол. Международна. 15, 65–76.

Frank M, de Vries A & Tikva P (1966): Профилактика на уролитиаза. Образование за достатъчен прием на течности в нов град, разположен в Юдейските пустинни планини. Арх. Околна среда. Здраве 13, 625–630.

Fujita K (1979): Времето и честотата на колични камъни в урината. J. Urol. 121, 318–319.

Hesse A, Müller R, Schneider HJ & Taubert F (1978): Аналитични експерименти върху значението на съдържанието на флуор в уринарните калкули. Urologe A. 17, 207–210.

Hesse A, Siener R, Heynck H & Jahnen A (1993): Влиянието на диетичните фактори върху риска от образуване на камъни в урината. Scann. Микроскоп. 7, 1119–1128.

Hosking DH, Erickson SB, van den Berg CJ, Wilson DM & Smith LH (1983): Ефектът на каменната клиника при пациенти с идиопатична калциева уролитиаза. J. Urol. 130, 1115–1118.

Irving RA, Noakes TD, Rogers AL & Swartz L (1986): Кристалурия при маратонци. 1. Стандартен маратон - мъже. Урол. Рез. 14., 289–294.

Jaeger P, Portmann L, Jacquet AF & Burckhardt P (1984): Питейна вода за образуващи камъни: има ли значение съдържанието на калций? Евро. Урол. 10, 53–54.

Keßler T & Hesse A (2000): Кръстосано проучване на влиянието на богата на бикарбонат минерална вода върху състава на урината в сравнение с натриев калиев цитрат при здрави мъже. Br. J. Nutr. 84, 865–871.

Krieger JN, Kronmal RA, Coxon V, Wortley P, Thompson L & Sherrard DJ (1996): Диетични и поведенчески рискови фактори за уролитиаза: потенциални последици за превенцията. Am. J. Бъбречен дис. 28, 195–201.

Marangella M, Vitale C, Petrarulo M, Rovera L & Dutto F (1996): Ефекти на минералния състав на питейната вода върху риска от образуване на камъни и костния метаболизъм при идиопатична калциева нефролитиаза. Clin. Sci. 91, 313–318.

Milvy P, Colt E & Thornton J (1981): Висока честота на уролитиаза при мъже маратонци. J. Sports Med. 21., 295–298.

Pak CYC, Sakhaee K, Crowther C & Brinkley L (1980): Доказателства, обосноваващи висок прием на течности при лечение на нефролитиаза. Ан. Стажант. Med. 93, 36–39.

Prince CL & Scardino PL (1960): Статистически анализ на уретерални калкули. J. Urol. 83, 561–565.

Rodgers A (1999): Ефект от консумацията на кола върху биохимични и физикохимични рискови фактори, свързани с уролитиазата на калциевия оксалат. Урол. Рез. 27, 77–81.

Seltzer MA, Low RK, McDonald M, Shami GS & Stoller ML (1996): Диетична манипулация с лимонада за лечение на хипоцитратурна калциева нефролитиаза. J. Urol. 156, 907–909.

Шустер J, Finlayson B, Schaeffer R, Sierakowski R, Zoltek J & Dzegede S (1982): Твърдост на водата и болест на пикочните камъни. J. Urol. 128, 422–425.

Shuster J, Jenkins A, Logan C, Barnett T, Riehle R, Zackson D, Wolfe H, Dale R, Daley M, Malic I & Schnarch S (1992): Консумация на безалкохолни напитки и рецидив на пикочните камъни: рандомизирано проучване за превенция. J. Clin. Епидемиол. 45, 911–916.

Sierakowski R, Finlayson B & Landes R (1979): Честотата на камъни, свързана с твърдостта на водата в различни географски региони на Съединените щати. Урол. Рез. 7, 157–160.

Soucie JM, Coates RJ, McClellan W, Austin H & Thun M (1996): Връзка между географската променливост в разпространението на камъни в бъбреците и рисковите фактори за камъни. Am. J. Епидемиол. 143, 487–495.

Strauss AL, Coe FL, Deutsch L & Parks JH (1982): Фактори, които предсказват рецидив на калциевата нефролитиаза по време на лечението. Проспективно проучване. Am. J. Med. 72, 17–24.

Wabner CL & Pak CYC (1993): Ефект от консумацията на портокалов сок върху рисковите фактори на пикочните камъни. J. Urol. 149, 1405–1408.