Т. Х. Имам

Катедра по нефрология, Kaiser Permanente, 9961 Sierra Ave, Fontana, CA 92335, САЩ

алкохол

Резюме

Алкохолизмът е основен проблем в световен мащаб и пиенето на бира нараства. Много от алкохолиците поддържат само бира в продължение на дни и не получават достатъчно разтворени вещества под формата на храна. Подобна ситуация може да възникне в случаи на намален прием на храна поради сериозно умишлено ограничение или други фактори като намален апетит от кокаин. В тези случаи приемът на течност без сол все още може да е достатъчен. Такива ситуации са благоприятни за развитието на хипонатриемия. Някои от разтворените вещества в диетата, като сол и протеини, действат като осмоли в урината. При тези условия разбирането за ролята на разтворените вещества в диетата и осмолите в урината е от жизненоважно значение за подходящо лечение на хипонатриемия.

Алкохол и алкохолизъм

Алкохолизмът е основен проблем в световен мащаб. Консумацията на алкохол в САЩ нараства и между 22% и 26% от приема в болници в САЩ са свързани с алкохол. [1] Продължаващото пиене въпреки неблагоприятните последици се счита за нарушение на употребата на алкохол [2] и 9% от възрастните в САЩ отговарят на тези критерии. [3] В САЩ, според Националния институт за злоупотреба с алкохол и алкохолизъм (NIAAA), 3 от 10 възрастни пият на нива, които ги излагат на риск от алкохолизъм, чернодробни заболявания и други проблеми. [4] За стандартна напитка в САЩ се счита, че съдържа около 14 g абсолютен алкохол. Това се равнява на една бутилка от 12 унции или консерва на охладител за бира или вино, една чаша вино от 5 унции или 1,5 унции 80-процентови дестилирани спиртни напитки. Силно или рисково пиене се има предвид, когато са превишени дневните или седмичните ограничения. Според NIAA тези ограничения са 4 напитки/ден или 14 напитки/седмица при мъжете. При жените това е или 3 питиета на ден, или 7 питиета на седмица. Рисковете от алкохолизъм съществуват в непрекъснат спектър. Почти 4% от рисковите пиячи имат алкохолна зависимост, което е състояние на жажда и загуба на контрол над пиенето въпреки вредата, с ежедневно или почти ежедневно пиене.

Освен много негативни лични, социални и здравни последици [5], електролитните разстройства са често срещана находка при постъпване в болница, свързана с алкохол, като най-често срещаната е хипонатриемия.

Прием на бира

Описани са различни други механизми на хипонатриемия при алкохолици. Те включват хиповолемия, псевдохипонатриемия от хипертриглицеридемия и синдром на загуба на церебрална сол от мозъчна атрофия, предизвикана от алкохол. Друг сценарий за развитие на хипонатриемия включва излишен прием на вода спрямо разтворените вещества. Прекомерната хронична консумация на бира без достатъчен прием на храна може да причини тежка хипонатриемия. Нарича се „бирена потомания“, ако лабораторните стойности съответстват най-вече на интоксикацията с вода и не се открива друга причина за хипонатриемия. Demanet и сътр. [6] за първи път е създал този обект през 1971 г. и оттогава в литературата се съобщава приблизително 23 пъти. [7]

Бирата има много ниско съдържание на натрий и протеини [Таблица 1] и няма друг основен източник на разтворени вещества или осмоли. Някои хронично тежки алкохолици издържат единствено на бира. Мнозина могат да пият повече от 24 кутии на ден. Поради това те имат изключително малко дневен прием на разтворени вещества.

маса 1

Една кутия обикновена бира

Прием на вода

Приемът на вода или течност без разтворени вещества, в излишък, не е задължително да предизвика хипонатемия при иначе здрав пациент с правилно функциониращ бъбрек с нормална способност за разреждане и концентрация (например липсата на хидрохлоротиазид и аргинин вазопресин [AVP] съответно). Поглъщането на подходяща храна, съдържаща разтворени вещества, някои от които завършват като уринарни осмоли, позволява отделянето на погълната вода над 20 L/d. Такова лице обаче може да развие водна интоксикация, водеща до хипонатриемия, ако отделянето на вода е ограничено поради липсата на едновременно поглъщане на разтворени вещества, както е обяснено по-долу.

Осмоли в урината

Осмоларната екскреция в урината се определя от хранителния прием на разтворени вещества, предимно натриев хлорид (NaCl) и урея. Уреята в урината идва от предимно погълнат протеинов азот при пациенти с азотен баланс. Средно 24-часовата осмоларна екскреция при възрастни американци е около 900 mOsm. От това приблизително 300 mOsm се допринася от урея, 300 mOsm от NaCl и почивка от калий, магнезий, калций, фосфати, сулфати, бикарбонат, амоняк, пикочни киселини, аминокиселини и креатинин. [8]

Прием на сол и протеин осмоларен

Една чаена лъжичка трапезна сол съдържа приблизително 6200 mg NaCl. Съотношението на Na е 40% в NaCl, а съотношението на Cl е 60% (молекулно тегло [MW] Na 23 и MW Cl 35,5). Следователно, има около 2400 mg Na в чаена лъжичка готварска сол. За да се превърнат Na и Cl в mg в mEq, те се разделят на съответните MW. Следователно, 2400 mg Na (1 чаена лъжичка) ще дадат 104 mEq Na. Използвайки същия метод на изчисление, 1 чаена лъжичка сол ще осигури около 104 mEq Cl и следователно общо 208 mEq или mOsm NaCl.

Приносът, който приема протеинът върху уринарните осмоли, не може да бъде изчислен точно. Това зависи и от азотния баланс при човек. Приблизително 45-50 mOsm урея в урината се допринасят от приема на 10 g протеин.

Нормална бъбречна физиология

Нормалната човешка бъбречна физиология е такава, че количеството отделяна урина зависи от разтворените вещества в урината, които действат като осмоли. При нормална човешка осмолалитет урината може да достигне до 50 mOsm/L; означава, че за всеки литър отделяне на урина ще са необходими поне 50 mOsm. Следователно, максималният обем на отделяне на урина/ден може да бъде изчислен чрез разделяне на общата дневна екскреция на разтворено вещество на максимално разредена осмолалност на урината за този пациент. [9] Използвайки средно 900 mOsm, дневната екскреция ще бъде 900/50 или 18 L/d обем урина. С други думи, този човек може да пие 18 L вода без проблеми.

Механизъм на хипонатриемия

Преобладаващо при тежките пиячи на бира без друг прием на храна ще има много минимален прием на разтворено вещество. Бирата съдържа въглехидрати, които предотвратяват кетозата по време на пиене и следователно обикновено кетоните няма да действат като осмоли в тези случаи. [10] Без кетоза 70-килограмовите алкохолици ще консумират около 35 g от собствените си запаси от протеин на ден. Това ще осигури около 170 mOsm от урея и други задължителни разтворени вещества от клетъчния катаболизъм ще добави около 75 mOsm към общо около 245 mOsm. [10] Консумирането на 24 опаковки бирени кутии от 12 унции на ден с всеки около 14 mg Na дава 336 mg, което е 14 mOsm Na (336/23). Подобна 24-битова бира ще даде 2304 mg калий, което ще осигури 59 mOsm (2304/39). Така че само около 73 mOsm ще се добавят от ежедневния алкохол, което води до обща дневна екскреция на разтворено вещество от 318 mOsm (245 + 73). Пациентът обаче все още поглъща обем от 8640 ml. Извеждането на около 1000 ml за безчувствена загуба все още ще остави около 7640 ml в тялото. Общият обем от 24 часа урина ще бъде около 6360 ml (318/50), оставяйки 1280 ml дневно в извънклетъчното пространство, за да предизвика водна интоксикация. Това ежедневно допълнително добавяне на вода ще доведе до хипонатриемия.

На всичкото отгоре, някои от тези пиещи бира може да имат и някаква неосмотична секреция на антидиуретичен хормон в резултат на изчерпване на обема от хронични стомашно-чревни загуби/диария или гадене/повръщане. Това ще попречи на осмоларността на урината да спадне до 50 mOsm. Всъщност при такива пациенти максималното разреждане на урината може да бъде не по-ниско от 100 mOsm. [11] В горния пример отделянето на урина ще бъде намалено наполовина до 3180 ml, оставяйки около 3180 ml за водна интоксикация ежедневно. Също така при тези пациенти измерената серумна осмолалност от лабораторията може да не е ниска поради приноса на нивата на етанол в кръвта. Нивото на алкохол в кръвта в mg/dl трябва да бъде разделено на 4.6, за да се превърне в mOsm. По същия начин нивата на алкохол в урината могат да маскират хипоосмолалността на урината, въпреки че Na ще бъде нисък. [12] Приносът на алкохола към осмоларността на урината може да бъде изчислен чрез умножаване на серумните нива на алкохол по 1,4. [13]

Въпреки че алкохолът предизвиква диуреза чрез антагонизиращо AVP, е добре известен, но той се инициира от повишаването на нивата на алкохол в кръвта. Въпреки това не се поддържа дълго, дори ако се поддържат високи стабилни нива на алкохол. [14] Следователно, вероятно това не помага за противодействие на развитието на хипонатриемия при хронични алкохолици. Също така в тези случаи клиничното състояние е такова, че въпреки че има благоприятна ситуация за оживена диуреза поради потиснат AVP, но няма разтворени вещества, които да поддържат отделянето на урина. Това кара излишната вода да остане в тялото, причинявайки хипонатриемия, олигурия и оток.

Осмоларно попълване

Тези пациенти обаче имат бърза диуреза, когато се въвеждат разтворени вещества. Вземете пример за 1 L 0,9% физиологичен разтвор, който има 308 mEq. С осмолалитет на урината от 50 mOsm/L, този 1 L ще се екскретира с 6 L урина или 5 допълнителни L свободна вода. Като пример, ако 70-килограмов алкохолик, който има малко допълнителна телесна вода, напр. около 5 L, обща телесна вода от около 45 L, след това серумният му Na ще се повиши с около 13 точки (110 × 45/40) след 5 L загуба на свободна вода в урината. Това може да причини по-бързо от очакваното покачване на серумния Na. 18% от пациентите с бирена потомания са развили синдром на осмотична демиелинизация (ODS). [11] За да се минимизират рисковете от ODS, Sanghvi et al. [11] са описали подробен подход към управлението на тези хипонатриемични патенти след приемането. Правилата за скорост на нарастване на Na остават същите като на всички други пациенти, но те включват отделения за интензивно лечение с често наблюдение на Na, предпазливо започване на перорално хранене без нищо на перорално в началните часове, интравенозни течности в ограничени количества, използване на D5W, ако е необходимо да се ограничи скоростта на нарастване на Na.

Подобна ситуация може да се наблюдава и при гладуване и при умишлено ограничени диети. [15] Също така при тежко недохранване и тежка загуба на апетит (като при злоупотреба с кокаин), където има значително поглъщане на течност без сол, както при алкохолиците, може да възникне „гладна потомания“. Важно е да се разпознаят такива състояния, тъй като възстановяването зависи силно от много предпазливо осмотично попълване.

Бележки под линия

Източник на подкрепа: Нил

Конфликт на интереси: Никой не е деклариран.