САЩ нарастват. Тоест отделните му обитатели стават все по-големи. В зависимост от източника навсякъде от 30% до 50% от американското население вече е със затлъстяване.1-3 По всичко изглежда, че процентът на възрастните със затлъстяване у нас се е увеличил значително през последните две десетилетия и продължава да расте.

Последно посещение

Когато бъдат попитани за предизвикателствата при лечението на затлъстял пациент, много медицински специалисти ще разкажат за бариатричните лечения и операции - програми, предназначени да помогнат на пациентите да отслабнат. Далеч по-рядко са адресирани предизвикателствата, пред които са изправени лекарите - особено болничните лекари - при лечението на затлъстелия пациент за рутинен или спешен медицински проблем или травматично увреждане.

Усложняващи фактори

Затлъстяването е фактор, допринасящ за безброй медицински проблеми. Американската сърдечна асоциация изброява затлъстяването като един от няколко модифицируеми независими рискови фактора за сърдечно-съдови заболявания.4 Хората с наднормено тегло също са изложени на по-висок риск от дълъг списък от други заболявания, включително високо кръвно налягане, висок холестерол, диабет тип 2, инсулт, заболяване на жлъчния мехур, артрит, нарушения на съня и проблеми с дишането и някои видове рак.5 Има също така все повече доказателства, че затлъстяването може да бъде рисков фактор за астма.

Затлъстелите пациенти могат да отложат търсенето на медицинска помощ поради редица причини, включително самосъзнание за теглото си, страх от негативни коментари от лекари и персонал или минали негативни преживявания с болници или персонал.2 Когато пациентите забавят търсенето на подходяща превантивна помощ, те са по-вероятно да попадне в спешното отделение или да бъде приет в болницата и следователно под грижите на болничен лекар.

Транспортната загадка

Мебелите, оборудването, медицинските принадлежности и всичко останало, което често се използва в болницата, са предназначени за настаняване на възрастен среден размер. Всъщност за много пациенти със затлъстяване със затлъстяване трудността започва веднага след пристигането в (или дори преди да стигнат) болницата.

Когато пациентът страда от остро заболяване или травматично увреждане, логичната реакция в много случаи е да се извика линейка за транспорт до болницата. За голям човек това може да създаде първата дилема при получаване на грижи. Много компании за линейки вече разполагат с носилки с тегло до 700 паунда. Преместването на носилка, натоварена с няколкостотин килограма пациент, може да бъде доста голямо предизвикателство за персонала на линейката - дори с налични допълнителни членове на екипажа.

Ако пациентът не е амбулаторен, екипажът трябва да намери начин да постави пациента върху носилката и след това да премести носилката в линейката си. Те могат да се сблъскат с трудността не само да повдигат и преместват толкова тежък товар, но и да се движат през врати, надолу по стълбите и по неравни повърхности. Простото справяне с логистиката за безопасно преместване на пациента може да отнеме много време и може да доведе до забавяне в предоставянето на спешна помощ на пациента.

При пристигането в болницата ще възникнат същите дилеми при преместването на пациента от носилката на линейката в болнично легло. Много устройства, предназначени да помагат при повдигане и преместване на пациенти, не са класирани за използване с болно затлъстелия пациент. Трябва да има достатъчно персонал под ръка, за да се улесни прехвърлянето на пациента, а персоналът трябва да бъде добре обучен в техниките за повдигане и преместване, безопасни за персонала и пациента.

Въпросите относно повдигането и преместването на пациенти със затлъстяване представляват значителни последици за безопасността на служителите в болницата. Майкъл Олсуед, DO, директор на резидентната програма за спешна медицина в Conemaugh Health Systems в Джонстаун, Пенсилвания, казва, че този конкретен проблем се усложнява от факта, че много от болничните служители са с наднормено тегло. „По принцип имате затлъстели хора, които се опитват да вдигнат затлъстели хора“, казва той.

В проучване Novation на болниците, членуващи в VHA, публикувано през декември 2004 г., 28% от анкетираните съобщават за нарастване на нараняванията на работното място - предимно наранявания на гърба -, свързани с повдигане на пациенти със затлъстяване.7 Националният съвет за компенсация изчислява средните разходи за нараняване на здравен работник да бъде 8 400,8 долара. Това увеличение на исковете за обезщетение на работниците очевидно има значително финансово въздействие върху болниците.

Затруднена диагноза

След като пациентът е разположен, медицинският персонал е изправен пред предизвикателството как най-добре да оцени пациента възможно най-точно. Трудно е да се получат основни жизнени показатели. С няколко слоя мазнини между артериите и повърхността на кожата, импулсите могат да бъдат трудно - ако не и невъзможни - да се палпират. Маншетите за кръвно налягане трябва да са достатъчно големи, за да се избегне получаване на фалшиви показания. Може да бъде трудно да се аускулират белодробните звуци и сърдечните ритми; може да е невъзможно да се направи оценка на корема чрез типични практически техники за изследване. Дори визуализирането на цялата повърхност на кожата може да бъде трудно и отнема много време.

Получаването на диагностични проучвания представлява още едно предизвикателство: Иглите, използвани за вземане на кръв, може да не са достатъчно дълги, за да достигнат до вена през мастните слоеве. CT и MRI изображенията може да не са възможни, ако порталът няма достатъчно висока тежест, а също така има вероятност пациентът просто да не се побере в машината. Тъй като телесните мазнини в основата поставят възглавница между вътрешните органи и сензорния блок, може да се получи ултразвуково изображение. Дори нещо толкова просто като рентгеновата снимка на гръдния кош може да бъде трудно да се интерпретира поради трудността при опитите да се диагностицира разликата в плътността между заразените белодробни лобове спрямо гръдния кош около него.

Д-р Allswede казва, че с обичайните предпочитани диагностични инструменти, които често стават безполезни лекари, имат само два избора: „Можем да наблюдаваме и да чакаме, или можем да извършваме инвазивни процедури“.

Когато е необходима инвазивна процедура, предупреждава д-р Allswede, лекарите не могат да разчитат на нормални телесни забележителности, за да помогнат в разположението на подлежащите органи. Процедури като поставяне на централни линии, гръдни тръби и перитонеална промивка могат да се превърнат в игра за отгатване за лекаря. „Нормалните маркировки на тялото не са в съответствие с телесните кухини“, обяснява той. „Става по-трудно да се направи локация на забележителност за процедури.“

ABC на лечение на пациенти със затлъстяване

Дори най-елементарното медицинско управление може да бъде затруднено от затлъстяването. Управлението на дихателните пътища, дишането и циркулацията обикновено е лесно, а протоколите и процедурите са стандартни; обаче при изключително затлъстелия пациент могат да възникнат проблеми, които обикновено не се виждат при обикновения пациент.

Пациентите със затлъстяване с дебелина се насищат по-бързо от другите възрастни. Това може да направи още по-важно от обикновено получаването и поддържането на патентни дихателни пътища. Затлъстяването затруднява лекаря да визуализира ларингеалните структури, когато се опитва да интубира. Освен това вентилацията се затруднява поради намалено белодробно съответствие, повишено съпротивление на гръдната стена, повишено съпротивление на дихателните пътища, ненормално положение на диафрагмата и повишено съпротивление на горните дихателни пътища

Тези пациенти имат увеличени обеми на кръвта, увеличен сърдечен дебит, увеличен обем на лявата камера и намалено системно съдово съпротивление. Те могат да показват нетипични сърдечни ритми. Получаването на венозен достъп може да бъде изключително трудно при пациенти със затлъстяване

Някои от тези проблеми могат да бъдат решени чрез позициониране на пациента, но някои може да изискват импровизирани техники и/или специализирано оборудване.

Дозировката на лекарствата трябва да бъде променена за пациент със затлъстяване; това обаче не е просто въпрос на по-голямо тяло, равно на по-голяма доза. Лекарят трябва да прави разлика между мастноразтворимите и водоразтворимите лекарства и да получи оценка на теглото на пациента и индекса на телесна маса, за да определи правилната доза на дадено лекарство. Наличието на бърза справочна таблица за най-често използваните лекарства може да е от полза, но би било невъзможно да се предвидят всички възможни дилеми за дозиране на лекарства. Определянето на подходящата доза може да отнеме известно време, време, което не винаги е на разположение в животозастрашаваща ситуация.

Скъпи решения

Нарастващите разходи за грижи за пациенти със затлъстяване водят до увеличаване на разходите за всички. Центровете за контрол на заболяванията изчисляват, че разходите за грижи за пациент с наднормено тегло или затлъстяване са средно с 37% повече от разходите за грижа за човек с нормално тегло. Това добавя средно 732 долара годишно към медицинските сметки на всеки пациент

В опит да осигурят качествена медицинска помощ на по-големи пациенти, много болници трябва да закупят специализирано оборудване и консумативи. Налични са стотици продукти, предназначени да улеснят медицинското обслужване на пациенти със затлъстяване. Някои болници инвестират много пари в грижи за затлъстели хора, от повдигане и преместване на оборудване като носилки, инвалидни колички и асансьори, до мебели като легла и столове, до медицинско оборудване, включително маншети за кръвно налягане, по-дълги игли и прибиращи устройства.

Някои съоръжения правят структурни промени, като разширяване на врати и коридори, за да се приспособи преминаването на по-голямото оборудване, натоварено с по-големия пациент. Проучването на Novation от 2004 г. отчита, че средните прогнозни разходи за нови доставки са 43 015 долара. Средната цена на ремонтите през 2004 г. е 22 000 щатски долара (в сравнение с 15 250 долара през 2003 г.)

Заключение

Няма съмнение, че лечението на пациенти със затлъстяване представлява уникални, понякога скъпи предизвикателства пред болниците и болничните лекари. Болниците са отговорни да разполагат с необходимото оборудване за диагностика и лечение. Хоспиталистите носят отговорност да бъдат запознати с начините, по които могат да модифицират съществуващите процедури и техники, за да постигнат по-желан резултат при затлъстелия пациент. Преди всичко, трябва да се положат всички усилия, за да се гарантира, че пациентът със затлъстяване се ползва със същото уважение и същото качество на грижа като всеки друг пациент. TH

Шери Поли е със седалище в Пенсилвания.

Препратки

  1. Ресурсен център за отслабване и затлъстяване. Медицински грижи за пациенти със затлъстяване. Достъпно на: http://weightlossobesity.com/obesity/medical-care-for-obese-patients.html. Последно посещение на 17 май 2006 г.
  2. Информационна мрежа за контрол на теглото. Медицински грижи за пациенти със затлъстяване. Достъпно на: http://win.niddk.nih.gov/publications/medical.htm. Последно посещение на 17 май 2006 г.
  3. Брюнетка DD. Реанимация на болно затлъстелия пациент. Am J Emerg Med. 2004 г. януари; 22 (1): 40-47.
  4. Criqui MH. Затлъстяване, рискови фактори и прогнозиране на сърдечно-съдови събития. Тираж. 2005 г., 19 април; 111 (15): 1869-1870. Достъпно онлайн на адрес: http://circ.ahajournals.org/cgi/content/full/111/15/1869. Последно посещение на 17 май 2006 г.
  5. Нюйоркска служба за остаряване 2001–2004. Наднормено тегло и затлъстяване. Достъпно на: www.agingwell.state.ny.us/prevention/overweight.htm. Последно посещение на 22 май 2006 г.
  6. Медицински новини днес. Затлъстяването рисков фактор ли е за астма? Достъпно на: www.medicalnewstoday.com/medicalnews.php?newsid=24118. Последно посещение на 17 май 2006 г.
  7. VHA. 2004 проучване на грижа за затлъстелите пациенти проучване на пазара. Достъпно на: www.vha.com/portal/server.pt/gateway/PTARGS_0_2_1534_234_0_43/http%3B/remote.vha.com/public/research/docs/obestpatientcare.pdf. Последно посещение на 6 май 2006 г.
  8. Продуктите на Akridge J. Bariatrics помагат на болниците да обслужват нарастващия пазар. Новини за закупуване на здравеопазване. 2004 г. Налично на: www.highbeam.com/library/docfree.asp?DOCID=1G1:124790587&num=1&ctrlInfo=Round20%3AMode20a%3ASR%3AResult&ao=&FreePremium=BOTH&tab=lib. Последно посещение на 19 юли 2006 г.

Класическа литература

Статия от 1903 г. Въвежда ранната електрокардиограма

От Джейми Нюман, д-р FACP

Einthoven W. Галванометричната регистрация на човешката електрокардиограма, също преглед на използването на капилярния електрометър във физиологията. Pfluger’s Arch.1903; 99: 472-480.

Тази забележителна статия представлява едно от най-големите постижения в диагностиката на сърдечните заболявания. В тандем с работата на Вернер Форсман и първата сърдечна катетеризация, това е основата за съвременната кардиология.

щракнете за голяма версия

щракнете за голяма версия

Вилем Айнтховен е холандец и в продължение на четири десетилетия служи като председател на физиологията и хистологията в Университета в Лайден, Холандия. Той основава работата си върху предишните усилия на Луиджи Галвани, Карло Матеучи и - най-важното - А.Д. Уолър, който показа, че поставените външно „проводници“ могат да измерват електрическата активност на сърцето, използвайки капилярен електрометър. (Вижте фигура 1.) Това устройство използва колона с живак, която реагира на електрически ток, но е неточна и не е клинично полезна.

През 1903 г. Einthoven използва галванометър за измерване на този ток. В тази статия той описва физическите принципи на електрокардиограмата, както и някои ранни проследявания. (Вижте фигура 2.)

През 1924 г. му е присъдена Нобелова награда за физиология или медицина.