1 Катедра по анестезиология, интензивно лечение и болезненост, Университетска болница Мюнстер, кампус Алберт-Швейцер 1, А1, 48149 Мюнстер, Германия

спиналната

2 Медицинско училище, Университет в Мюнстер, 48149 Мюнстер, Германия

3 Отделение по анестезиология и интензивно лечение, болница "Св. Франциск", 48145 Мюнстер, Германия

Резюме

Заден план. Усложненията на спиналната анестезия (SpA) варират между 1 и 17%. Хабитусът и опитът на оператора могат да играят ключова роля, но са налице само оскъдни данни, които да обосноват това твърдение. Методи. Проспективно са записани 161 пациенти. Данни като разпространение на блокада, продължителност на пункцията, брой опити, някакво усложнение, опит на оператора, хемодинамични параметри, бяха записани и анатомичен хабитус на пациента. Резултати. Анализирани са данни от 154 пациенти. Степента на успеваемост на SpA в групата на младите обучаеми е 72% срещу 100% в групата на консултантите. Обучените са успели при пациенти с нормален хабитус в 83,3% от случаите срещу 41,3%, когато пациентите са имали трудна анатомия (

). SpA при пациенти със затлъстяване (ИТМ ≥ 32) е свързано със значително по-голяма продължителност на пункцията, повишен коефициент на неуспех при провеждане от обучаеми (почти 50%) и увеличен брой кървави пункции. Дискусия. Habitus играе ключова роля за ефективността на SpA. При пациенти с неясни ориентири коефициентът на неуспехи при неопитни оператори е висок. Следователно предварителният скрининг на пациента, както и адекватният избор на оператори могат да бъдат от полза за степента на успех на SpA и да допринесат за по-малко усложнения и по-добро удовлетворение на пациентите и стажантите.

1. Предистория

Още от въвеждането на гръбначната упойка преди повече от век, усложненията са част от техниката; неуспешен или недостатъчен блок, главоболие, гадене, повръщане и болка около мястото на инжектиране са чести леки усложнения [1, 2]. Техниката на спинална анестезия (SpA) се счита за основно умение, което обаче първо трябва да бъде усвоено. Според литературата честотата на неуспешни или частично неуспешни SpA варира между 0,5 и 17% [3–5]. Честотата на постдурални пункционни главоболия (PDPH) варира между 0,7 и 11% в зависимост от вида на използваната игла [6, 7], а преходни неврологични синдроми все още могат да се наблюдават след SpA с честота 0–7% [8 ].

Както при много други процедури в медицината, интуицията предполага, че специфичният за процедурата опит на оператора трябва да бъде от полза и да намали усложненията. Налице са обаче оскъдни данни, които да докажат, че това е така за SpA [9, 10].

Освен това, с нарастващия брой пациенти със силно затлъстяване в западното общество, анестезиолозите са - повече от всякога - изправени пред пациенти, при които индивидуалният хабитус предизвиква предизвикателство да изпълни привидно просто базово умение като SpA, тъй като разчита на идентифицируеми анатомични структури, наречени „ориентири . " Те могат да бъдат напълно скрити при затлъстелия пациент [11, 12].

Целта на това проучване е да се оцени въздействието на индивидуалния хабитус на пациента върху степента на успех на SpA и честотата на непосредствените усложнения, свързани със SpA, в контекста на операторския опит.

2. Методи

След одобрение от Етичния комитет на Медицинския факултет на Университета в Мюнстер (протокол 2009-459-f-S), 161 пациенти, планирани за планови ортопедични или съдови хирургични процедури на долния крайник под SpA, са били включени в проучването. Получено е информирано съгласие от всеки пациент.

Операторите бяха разделени на две групи (

/ всяка група). Група Т бяха специалисти по анестезия с ≤1 години опит в анестезията и анестезиолози от група С с ≥5 години опит в анестезията и> 150 предварително проведени SpA, както и продължаващо редовно излагане на SpA.

Критериите за изключване бяха, както следва: (i)

18 или> 90 годишна възраст, (ii) нарушения на коагулацията или всяка комбинация от следното: INR> 1,5, aPTT> 40 секунди, тромбоцити (iii) неврологични нарушения, (iv) сепсис или тежка инфекция или локална инфекция около типичната инжекция сайт, (v) известни алергии към местни анестетици и (vi) Резултат от Американското общество на анестезиолозите (ASA) ≥ IV.

Освен демографски данни, ние записахме следните характеристики: брой проби на пункция, смяна на гръбначния сегмент, кървене от интродюсера или гръбначната игла, продължителност на процедурата, парестезии по време на пункция, разпространение на сензорния и двигателния блок, неуспешен или частично неуспешен SpA както и хемодинамични промени в кръвното налягане и сърдечната честота. Съответният хипотоничен епизод е определен като систолично кръвно налягане с 30% под първоначалното систолно кръвно налягане.

Анестезиолог с> 20-годишен опит като консултант по анестезия оценява гръбначната анатомия на всеки пациент въз основа на палпация, както и рентгенови лъчи, когато има такива. Пациентите бяха разделени на група „лесен“ и „труден хабитус за SpA“. Хабитусът се смяташе за „труден“, когато на нивото L3 – L5 и по-горе не се опипваха остисти процеси, които могат да се използват като ориентири за насочване на оператора да идентифицира средна линия. Освен това, при пациенти с лумбална сколиоза и последващо надлъжно завъртане на остистите процеси към вдлъбнатата страна, както е установено чрез рентгенова снимка, хабитусът се счита за „труден“.

Всички пациенти са били прикрепени към стандартно наблюдение (неинвазивно кръвно налягане, електрокардиограма и периферно насищане с кислород). Установен бе интравенозен достъп и започна инфузия от 1000 ml балансиран електролитен разтвор (Sterofundin-ISO, B.Braun, Melsungen, Германия). След това пациентите бяха превърнати в странично положение и след обичайните стерилни препарати беше извършен SpA с 25-габаритна спинална игла с молив (PenPoint, B.Braun, Melsungen, Германия). Използвана е стандартна игла за въвеждане за улесняване на пункцията на спиналната игла. След като се получи свободен поток на цереброспиналната течност (CSF), цветът на CSF се сравнява с цветна скала, измерваща количеството кръв в CSF.

Използваните местни анестетици бяха изобарен бупивакаин 0,5% (3 ml) за ендопротезна хирургия или изобарен ропивакаин 0,5% (2,5–4 ml) за всички други процедури. Ако се очакваше хирургичната процедура да бъде с по-голяма продължителност, 0,1 mg морфин допълнително се инжектира в субарахноидалното пространство.

Статистическият анализ беше извършен с помощта на SPSS Statistics 18.0 (SPSS Inc., Чикаго, IL, САЩ). Категоричните променливи се изразяват като честота и процент, докато непрекъснатите променливи се представят като средства със стандартно отклонение или като медиана и интерквартилен диапазон (25-и персентил; 75-и персентил). Преди статистическо тестване, всяка непрекъсната променлива е анализирана експлоративно за нейното нормално разпределение с помощта на теста на Колмогоров-Смирнов. След това беше приложен тестът на Ман-Уитни за сравнение на непараметричните променливи между двете проучвани групи. Изходните характеристики на непараметричните пациенти са оценени с помощта на теста на Kruskal-Wallis. Подписаният тест за ранг на Фридман е използван за сравняване на непараметричните зависими от времето променливи и хи-квадрат теста за сравнение на категориални променливи.

Разликите се считат за статистически значими при .

3. Резултати

161 пациенти са включени в проучването. 7 пациенти бяха изключени поради промени в терапевтичния план. Впоследствие бяха анализирани пълни набори от данни за 154 пациенти.

Демографските данни за всички пациенти са показани в таблица 1.

Общият процент на успех на SpA в групата на младите стажанти е 72% срещу 100% в групата на консултантите. 51 (35%) пациенти са оценени с „трудна“ анатомия/хабитус. Обучените са успели да извършат SpA при пациенти с лесен хабитус в 83,3% от случаите срещу 52,4%, когато пациентите са имали трудна анатомия (). Когато обучаемите се провалиха в SpA, оператор от група С пое и те бяха успешни в 100% от случаите, поради което на всички пациенти, включени в проучването, беше направена планираната хирургична процедура по SpA.

Таблица 2 изброява специфични усложнения, срещани и в двете групи оператори, и в двете групи пациенти. Пациенти със затлъстяване с ИТМ ≥ 32 са били значително по-високи в риск да получат усложнения по време на SpA. Продължителността на пункцията е по-дълга, обучаемите се провалят в SpA в почти половината от случаите и има значително повече кървави пункции и по-висока честота на парестезии. Освен това дори консултантите са се нуждаели от 3 или повече пункции за извършване на успешен SpA при 42,5% от пациентите с ИТМ ≥ 32.

показва съответния

стойности, където * показва значимост (

Височината на постигнатия сензорен и двигателен блок не е свързана с теглото или ИТМ на пациента.

Консултантите причиняват по-малко парестезии при извършване на SpA в сравнение с трениращите; разликата обаче не беше статистически значима (

). Пациентите, за които е оценено, че имат труден хабитус, са имали значително повече парестезии по време на пункция, отколкото пациентите с разпознаваеми ориентири (13,2 срещу 2%;). Освен това пациентите с труден хабитус са имали значително повече болка по време на процедурата, отколкото пациентите с лесен хабитус (11,3 срещу 1,9%;).

Изобарен бупивакаин 0,5% в равностойни дози причинява значително повече хипотензивни епизоди след интратекална инжекция в сравнение с изобарен ропивакаин 0,5% (21 (25%) срещу 2 (3,1%);). Няма значителна разлика в хипотоничните епизоди между пациенти с ИТМ).

Брадикардия със сърдечна честота от 45 удара в минута или по-ниска се наблюдава при 9 (6%) пациенти и не е свързана значително с използваната локална упойка, но е в значителна корелация с нивото на пункция.

Интересното е, че пациентите, които се нуждаят от 4 или повече пункции, за да поставят успешен SpA, имат значително по-голям спад на кръвното налягане.

На първия ден следоперативно двама пациенти (1,3%) показват типични черти на преходен неврологичен синдром, 6 пациенти (3,9%) съобщават за затруднено отделяне на урина през първите 12 часа, но нито един пациент не се нуждае от катетеризация на пикочния мехур. 15 пациенти (9,7%) са имали един или повече епизода на PONV (Таблица 3).

Не са наблюдавани големи усложнения като тежки хемодинамични нарушения, сърдечен арест, синдром на кауда еквина или постоянни неврологични усложнения.

4. Дискусия

Като инструмент за обучение на млади трениращи, както и като инструмент за използване при анатомично болни пациенти, може да си струва да се обмисли въвеждането на SpA, ръководено от ултразвук. Някои проучвания показват повишен процент на успех, когато ултразвук се използва при пациенти със затъмнени ориентири или трудна анатомия [19–21]. Това обаче може да включва едновременно обучение на SpA и използването на ултразвуков апарат на обучаващите се, което може да е още по-голямо предизвикателство. Освен това, подобно на настоящите дискусии за всеобхватното използване на ултразвук за поставяне на централен венозен катетър, трябва да се обсъди дали трениращите като цяло трябва да се научат да изпълняват забележителни техники, преди да добавят ултразвук или обратно.

Нашето проучване има ограничения. Първо, пациентите не бяха рандомизирани към опитни или неопитни оператори, но последователно бяха разпределени към наличните оператори. На второ място, операторите не могат да бъдат заслепени от хабитуса на пациента по очевидни причини. Операторите обаче бяха заслепени от оценката на анатомичните структури и последващото класиране.

Тъй като обучаемите са били във възходящата част на кривата на обучение по време на периода на изследване, многократното излагане на самото изпълнение на SpA може да е повлияло на индивидуалното им представяне и впоследствие на резултатите. Освен това, нашето проучване не беше оправомощено да коментира случаите на редки големи усложнения като тежки хемодинамични нарушения, сърдечен арест, синдром на кауда еквина или постоянни неврологични усложнения, тъй като това никога не беше цел на това проучване.

5. Заключение

Макар и относително безопасна техника, SpA има своите проблеми и подводни камъни и нашето проучване показа, че увеличеният опит на оператора води до по-висок процент на успех на SpA. Освен това, хабитусът на отделния пациент играе ключова роля, когато обучаемите участват в извършването на SpA. Дори за опитни анестезиолози тази група пациенти има своите предизвикателства, но процентът на неуспех на SpA все още е много нисък. Заключваме, че внимателният подбор на пациента и предварителният скрининг, както и адекватният избор на оператори са от полза за степента на успех на SpA и могат да допринесат за по-малко усложнения, по-голяма безопасност, по-добро удовлетворение на пациентите и обучаемите.

Препратки

  1. A. Bier, „Versuche über Cocainisirung des Rückenmarkes“, Deutsche Zeitschrift für Chirurgie, об. 51, бр. 3-4, стр. 361–369, 1899. Преглед на: Издателски сайт | Google Scholar
  2. H. F. W. Wulf, „Стогодишнината на спиналната анестезия“, Анестезиология, об. 89, бр. 2, стр. 500–506, 1998. Преглед на: Издателски сайт | Google Scholar
  3. P. D. W. Fettes, J. R. Jansson и J. A. W. Wildsmith, „Неуспешна спинална анестезия: механизми, управление и профилактика“ Британски вестник по анестезия, об. 102, бр. 6, стр. 739–748, 2009. Преглед на: Издателски сайт | Google Scholar
  4. B. L. Sng, Y. Lim и A. T. H. Sia, „Наблюдателно проспективно кохортно проучване на честотата и характеристиките на неуспешната спинална анестезия при цезарово сечение“, Международен вестник за акушерска анестезия, об. 18, бр. 3, стр. 237–241, 2009. Преглед на: Издателски сайт | Google Scholar
  5. P. J. Tarkkila, „Честота и причини за неуспешни спинални анестетици в университетска болница: проспективно проучване,“ Регионална анестезия, об. 16, бр. 1, стр. 48–51, 1991. Преглед в: Google Scholar
  6. E. J. Krommendijk, R. Verheijen, B. Van Dijk, E. M. Spoelder, M. J. M. Gielen и J. J. De Lange, „Иглата PENCAN с 25 калибра: нова игла с молив за спинална анестезия, тествана при 1193 пациенти“ Регионална анестезия и болка, об. 24, бр. 1, стр. 43–50, 1999. Преглед в: Google Scholar
  7. D. K. Turnbull и D. B. Shepherd, „Главоболие след дурална пункция: патогенеза, профилактика и лечение“, Британски вестник по анестезия, об. 91, бр. 5, стр. 718–729, 2003. Преглед на: Сайт на издателя | Google Scholar
  8. D. Zaric и N. L. Pace, „Преходни неврологични симптоми (TNS) след спинална анестезия с лидокаин спрямо други местни анестетици,“ База данни на Cochrane за систематични прегледи, не. 2, Идентификатор на статия CD003006, 2009. Преглед на: Google Scholar
  9. P. Sirivararom, T. Virankabutra, N. Hungsawanich, P. Premsamran и W. Sriraj, „Проучването за наблюдение на инциденти в Тайланд (AIMS) на нежелани събития след спинална анестезия: анализ на 1 996 съобщения за инциденти“, Вестник на Медицинската асоциация на Тайланд, об. 92, бр. 8, стр. 1033–1039, 2009. Преглед на: Google Scholar
  10. S. T. Vilming, H. Schrader и I. Monstad, „Главоболие след лумбална пункция: значението на стойката на тялото. Контролирано проучване на 300 пациенти. " Цефалалгия, об. 8, бр. 2, стр. 75–78, 1988. Преглед в: Google Scholar
  11. „Затлъстяване през първата половина от живота“, в Тези на 27-та годишна среща на Германското общество за изследване на затлъстяването, об. 4, допълнение 2, стр. 1–40, Obes Facts, Бохум, Германия, октомври 2011 г. Преглед на: Google Scholar
  12. C. R. Broadbent, W. B. Maxwell, R. Ferrie, D. J. Wilson, M. Gawne-Cain и R. Russell, „Способност на анестезиолозите да идентифицират подчертано лумбално междупространство“ Анестезия, об. 55, бр. 11, стр. 1122–1126, 2000. Преглед на: Издателски сайт | Google Scholar
  13. З. Хидерално, "Усложнения на спиналната анестезия," Вестник по медицина на планината Синай, об. 69, бр. 1-2, стр. 55–56, 2002. Преглед в: Google Scholar
  14. S. Charuluxananan, O. Kyokong, W. Somboonviboon и S. Pothimamaka, „Изучаване на ръчни умения в спиналната анестезия и оротрахеалната интубация: има ли препоръчан брой случаи за програма за обучение на резидентни анестезии?“ Вестник на Медицинската асоциация на Тайланд, об. 84, допълнение 1, стр. S251 – S255, 2001. Изглед на: Google Scholar
  15. C. Konrad, G. Schüpfer, M. Wietlisbach и H. Gerber, „Изучаване на ръчни умения по анестезиология: има ли препоръчителен брой случаи за анестезиологични процедури?“ Анестезия и аналгезия, об. 86, бр. 3, стр. 635–639, 1998. Преглед на: Издателски сайт | Google Scholar
  16. И. Г. Кестин, „Статистически подход за измерване на компетентността на специалистите по анестезия при практически процедури“, Британски вестник по анестезия, об. 75, бр. 6, стр. 805–809, 1995. Изглед в: Google Scholar
  17. J. Sivaprakasam и M. Purva, „CUSUM анализ за оценка на компетентността: какъв процент на откази е приемлив?“ Клиничен учител, об. 7, бр. 4, стр. 257–261, 2010. Преглед на: Издателски сайт | Google Scholar
  18. А. Ф. Смит и Дж. Д. Грийвс, „Отвъд компетентността: определяне и насърчаване на върхови постижения в анестезията“, Анестезия, об. 65, бр. 2, стр. 184–191, 2010. Преглед на: Издателски сайт | Google Scholar
  19. К. J. Chin, V. W. S. Chan, R. Ramlogan и A. Perlas, „Ултразвукова спинална анестезия в реално време при пациенти с предизвикателна гръбначна анатомия: два случая“ Acta Anaesthesiologica Scandinavica, об. 54, бр. 2, стр. 252–255, 2010. Преглед на: Издателски сайт | Google Scholar
  20. К. J. Chin, A. J. R. Macfarlane, V. Chan и R. Brull, „Използването на ултразвук за улесняване на спиналната анестезия при пациент с предшестваща лумбална ламинектомия и сливане: доклад на случая“, Списание за клинична ехография, об. 37, бр. 8, стр. 482–485, 2009. Преглед на: Издателски сайт | Google Scholar
  21. М. А. Питърсън и Дж. Абеле, „Ултразвук при леглото при трудна лумбална пункция“, Списание за спешна медицина, об. 28, бр. 2, стр. 197–200, 2005. Преглед на: Издателски сайт | Google Scholar