Рафт за книги на NCBI. Услуга на Националната медицинска библиотека, Национални здравни институти.

клинични

Walker HK, Hall WD, Hurst JW, редактори. Клинични методи: История, физикални и лабораторни изследвания. 3-то издание. Бостън: Butterworths; 1990 г.

Клинични методи: История, физикални и лабораторни изследвания. 3-то издание.

Определение

Промяната в теглото при възрастни изисква оценка на потенциални вторични причини, ако загубата или увеличаването на общото телесно тегло не може да се отдаде на целенасочени промени в диетата или дейността. Има малко данни обаче, за да се уточни точната промяна в теглото, която е клинично значима. Загубата на тегло е значително по-показателна за основната патология, отколкото увеличаването на теглото. Например, минимална загуба от 7% от телесното тегло за по-малко от 6 месеца представлява потенциално сериозен симптом. Тъй като загубата или печалбата наближават 25% от телесното тегло, заболеваемостта и смъртността се повишават по-бързо, независимо от причината.

Техника

Загубата или наддаването на тегло в нашето общество има големи финансови и медицински последици, за което свидетелстват множеството популярни диети и връзката между промяната на теглото и здравето и болестите. По този начин пациентът често доброволно предоставя информация в тази област и по-често представя оплаквания от наддаване на тегло, а не от загуба. Първоначално, чрез отворен въпрос, пациентът трябва да бъде помолен да опише изменението на теглото и обстоятелствата около него. Най-важните последващи подробности са обичайното тегло, настоящото тегло, времевият ход на промяната на теглото и всякакви промени в апетита. Ако пациентът не е сигурен в тези ключови компоненти, често е полезно да попитате за промяна в размера на роклята или колана или тежестите при запомнящи се събития като дипломиране, брак, военна служба и ваканционни часове. В някои случаи може да се наложи да бъдат разпитани роднини и приятели, за да се разширят или потвърдят областите на несигурност.

След като се установи промяна в теглото, трябва да се отчете процентната промяна спрямо предишното телесно тегло, както и "идеалното телесно тегло", заедно с времевия интервал. Следващите въпроси трябва да установят всяко преобладаващо местоположение на тялото на промяната на теглото. Например първичните промени в телесната течност често се забелязват за първи път в периферията. Информация за промени в телесната течност или тъканната маса също може да бъде получена чрез задълбочена хранителна оценка. Диетичните въпроси трябва да бъдат конкретни, като например броя и видовете ястия наскоро и рутинно консумирани; тази информация трябва да се получи от пациента и, когато е възможно, от лицето, което обикновено приготвя ястията. Също така важни са закуските, консумацията на алкохол и социално-икономическата среда. При възрастните хора и хората с увреждания невъзможността за получаване, правилно охлаждане и готвене на храна може да бъде основен фактор за недохранването.

Допълнителни симптоми, свързани със загуба или наддаване на тегло и потенциални съпътстващи заболявания са показани в таблици 210.1 и 210.2. Тези симптоми, макар и фокусирани и дискриминационни, не намаляват необходимостта от цялостна история. За пациент със загуба на тегло намаленият прием и гаденето увеличават вероятността да се открие основната причина. За разлика от това, за пациент с наддаване на тегло, повишеният прием обикновено не е свързан с основно заболяване. И в двата случая промяната на апетита трябва да се преследва в детайли (напр. „Подобна ли е промяната в апетита за всяко хранене? Има ли промяна в приготвянето на храната? Променена ли е способността за мирис или вкус на храна?“) Около 65 % от пациентите със загуба на тегло ще открият, че крият болест, в сравнение с по-малко от 1% от пациентите с наддаване на тегло.

Таблица 210.1

Избрани симптоми, свързани със загуба на тегло.

Таблица 210.2

Избрани симптоми, свързани с увеличаване на теглото.

Основни науки

Загубата или наддаването на тегло могат да представляват различни патофизиологични процеси, дори когато те протичат при едно и също заболяване. Например, пациентите с диабет могат да наддават на тегло чрез повишен прием или да отслабват поради нарушен метаболизъм, абсорбция и увеличени загуби на калории в урината. При пациенти със загуба на тегло клиничните характеристики могат удобно да бъдат категоризирани в четири преобладаващи механизма: намален прием, намалена абсорбция, повишени метаболитни нужди и/или увеличена загуба на хранителни вещества.

Отслабване: Намален прием

Пациентите с намален прием често имат по-голямо намаление на протеините, отколкото калориите, поради разхода и пренебрегването на протеина с висока биологична стойност (животински протеин) в диетата. Ако се консумират въглехидрати, свързаните нива на инсулин водят до намалено използване на липиди и аминокиселини, както и до намалена наличност за синтез на висцерален протеин. Например, липсата на метионин, липопротеинов предшественик, може да доведе до нарушена мобилизация на мазнини, мастна инфилтрация на черния дроб и хепатомегалия. Тъй като наличността на протеини намалява, мускулната атрофия започва и обикновено става очевидна в областта на слепоочието и средната част на бедрото. Без основни аминокиселини може да се развие умора, пелаграподобен дерматит и/или суха депигментирана кожа и чуплива коса. С напредването на дефицита нивата на албумин, хематокрит и трансферин падат. Намаленият албумин води до понижаване на онкотичното налягане и могат да се появят периферни отоци, асцит и хипотония. При пациенти с намален прием на протеини и други хранителни вещества (въглехидрати и мазнини) много от физиологичните и клиничните корелати на дефицит само на протеини стават много по-малко очевидни (т.е. хепатомегалия и асцит са редки).

Подходящата енергийна адаптация към загуба на тегло при протеиново-калорично недохранване води отчасти до намаляване на секрецията на инсулин; намалената секреция на инсулин позволява да настъпи липолиза и глюконеогенеза. Тези процеси се подчертават от стимулация на глюкагон, кортизол и хормон на растежа. В мускулите синтезът на протеини се ограничава и като цяло метаболизмът се намалява чрез намаляване на производството на трийодтиронин (Т3) от тироксин (Т4), заедно с намаляване на Т3 рецепторите и катехоламините. Това цялостно подобрено използване на мазнини и протеини при протеиново-калорично недохранване (за разлика от дефицит само на протеини) води до относително по-високо ниво на албумин (над 2,8 gm/dl). Следователно, оток не се открива, освен ако протеиново-калоричното недохранване е тежко. Клиничните признаци показват свиване на чистата телесна маса и мастната тъкан, като например намаляване на подкожната мастна тъкан в областта на трицепсите и делтоидните кожни гънки. Кожата става суха и торбеста, а жизнените показатели могат да станат по-ниски от нормалните с намаляване на скелетната мускулна маса.

При недохранване само с протеини и протеини с калории загубата на тъкан води до намаляване на вътреклетъчния азот, калий, магнезий и фосфор, както и до намаляване на извънклетъчния натрий и хлорид. Съществува и обмен на вътреклетъчен мускулен калий и магнезий за плазмен натрий, тъй като калият и магнезият се изнасят от клетката и се екскретират чрез бъбреците. При тази настройка клиничните признаци на слабост, тремор, полиурия и сърдечни аритмии могат да бъдат резултат от намален калий и магнезий. При дефицит само на протеини, натрият и извънклетъчната течност могат да се увеличат в резултат на придружаващата гипоалбуминемия и вторичния алдостеронизъм; също така, недостигът на витамин А може да се прояви от очни лезии като нощна слепота и ксероза на конюнктивата и роговицата. Другите дефицити на витамини са променливи, но трябва внимателно да се търсят.

Отслабване: Намалена абсорбция

Отслабване: Повишени метаболитни изисквания

Пациентите с повишени метаболитни нужди може да се нуждаят от голям разход на калории поради изискванията за повишена двигателна активност, повишена скорост на метаболизма или и двете. Молекулните механизми, отговорни за свързаната загуба на тегло, не са добре разбрани, но вероятно се дължат на различни хормонални ефекти върху множество метаболитни пътища. Например, тиреоидният хормон увеличава активността на натриево-калиевата аденозин трифосфатаза (АТФаза) в тъканите, което води до излишен синтез на АТФаза и съпътстваща загуба на топлинна енергия. Тиреоидният хормон също повишава чувствителността на бета-адренергичните рецептори към катехоламините. Тъй като метаболитната регулация също е под нервен контрол, активирането на симпатиковата нервна система води до повишени нива на циркулация на катехоламини и глюкагон и нарушена секреция на инсулин. Клиничните признаци на излишък на катехоламин, макар и самозащитни остро, могат хронично да станат саморазрушителни с диафореза, тахикардия и хипертония. Някои пациенти също развиват диария и губят хранителни вещества в изпражненията.

Отслабване: Повишена загуба на хранителни вещества

Пациентите с повишена загуба на хранителни вещества могат да представят клинична картина, характерна за конкретния недостиг на хранителни вещества. Например, загуба на кръв или загуба на протеини в урината може да доведе до тези признаци, описани за намален прием и загуби само на протеини. Загубите на електролити и калории от диария могат да доведат до признаците, описани при малабсорбция. При много заболявания действат множество механизми; следователно симптомите, признаците и лабораторните параметри трябва да бъдат синтезирани внимателно.

Наддаване на тегло: Повишен прием

Пациентът с наддаване на тегло е малко вероятно да има основно органично заболяване. Ако е налице заболяване, клиничните характеристики обикновено се дължат на два механизма: повишен прием и/или намален обем (т.е. задържане на течности). Пациентите с повишен прием обикновено проявяват физически признаци, подобни на първичното (екзогенно) затлъстяване. Метаболитните промени могат да включват хиперинсулинемия, намаляване на чувствителността на мазнини и мускулни клетки към инсулин (намалени рецептори), намален глюкозен толеранс и увеличаване на производството и метаболизма на глюкокортикоиди. Общите физически признаци са склонни да се отнасят до преморбидното състояние. Например, пациентите, които преди това са били с поднормено тегло или нормално тегло или имат затлъстяване при възрастни, обикновено добавят маса в централните региони, като багажника, докато пациентите, които са имали затлъстяване през целия живот, обикновено имат периферно, както и централно затлъстяване. Изключения от тази находка се наблюдават при централното затлъстяване на синдрома на Кушинг или когато се наслоява задържане на течности в крайниците.

Наддаване на тегло: Намален изход (задържане на течности)

Пациентите с намалена продукция пропорционално на приема, особено течности, могат да имат наслагване на печалби или загуби на чиста телесна маса. При нормално плазмено онкотично налягане, намаляването на отделянето на течности, като например при бъбречна недостатъчност, често води до положителен баланс на извънклетъчната течност, натрий и хлорид и наддаване на тегло. Такова увеличение може да доведе до сърдечно-съдови претоварвания и отоци, хепатомегалия и разширение на венозната вена, когато дясната част на сърцето и венозният капацитет са надвишени. Увеличаването на течностите може също да доведе до кардиомегалия, хипертония и белодробни изливи, когато капацитетът на лявото сърце и артериалният импеданс са надвишени. В тази обстановка могат да се чуят предсърден и вентрикуларен галоп от двете страни на сърцето. Смесени физически признаци на дясно и ляво сърце са често срещани.

Клинично значение

Диференциалната диагноза за отслабване и покачване е показана в таблици 210.3 и 210.4. Въпреки че болестите не винаги могат да бъдат разделени по техните патофизиологични механизми и от време на време се припокриват, често е необходимо първоначално да се формулира широко диференцирана диагноза.

Таблица 210.3

Диференциална диагноза за отслабване.

Таблица 210.4

Диференциална диагностика на наддаване на тегло.

Отслабване: Намален прием

Намален прием може да възникне поради невъзможност за получаване или поглъщане на храна. Невъзможността да се получи адекватно протеиново или протеиново-калорично хранене е значителен проблем, особено в страните от Третия свят. Kwashiorkor и маразъм, съответно, са крайният резултат. Хоспитализираните пациенти също имат високо разпространение на синдром "подобен на квашиоркор". Изчислено е, че 25 до 50% от пациентите, получаващи продължителни инфузии на интравенозен физиологичен разтвор и декстроза, без да се обръща внимание на добавките на аминокиселини, развиват този синдром на дефицит само на протеини. В тази обстановка не е необичайно нивата на албумин да спаднат в рамките на 3 до 5 дни от постъпването в болница, в зависимост от степента на катаболизъм, свързан с операция, треска и всякакви вторични заболявания.

Отслабване: Намалена абсорбция

Множество аномалии се наблюдават при синдромите на малабсорбция. Намалена абсорбция може да възникне при единичен или многократен дефицит на хранителни вещества, в зависимост от мястото на чревна недостатъчност. Следователно симптомите и признаците са променливи. При малабсорбция на мазнини, традиционният симптом на мекото, мазно, зловонно изпражнение, което се плува, може да присъства или не. Много пациенти се оплакват от неясна коремна болка, борборигми и/или раздуване на корема с нормални изпражнения или едно голямо, обемисто изпражнение на ден. Плаващите изпражнения са резултат от повишен въздух в изпражненията, а не от мазнини. Въпреки че специфичните заболявания на стомаха, тънките черва, жлъчния мехур и панкреаса имат типични клинични характеристики, ранното заболяване може да бъде невзрачно с изключение на неспецифично интермитентно раздуване на корема. Например, Giardia lamblia могат да паразитират в тънките черва и да останат асимптоматични или да предизвикат тежки симптоми. За разлика от това, други заболявания рядко имат клинични прояви на малабсорбция без други признаци и симптоми. Например, пациентите с диабет с автономна невропатия обикновено също имат ортостатична хипотония, импотентност и хипохидроза.

Отслабване: Повишено метаболитно търсене

Множество механизми могат да действат при ендокринни заболявания като хипертиреоидизъм. При тези пациенти има повишена скорост на метаболизма; малабсорбцията на мазнини е рядка. Рядко пациентите са наддавали при хипертиреоидизъм; например поне 15% от юношите наддават на тегло с хипертиреоидизъм и само 50% отслабват. При пациенти в напреднала възраст типичните симптоми и признаци на повишена активност на щитовидната жлеза могат да бъдат притъпени или да липсват (апатичен хипертиреоидизъм). Преобладаващите им оплаквания често са загуба на тегло и умора, което предполага злокачествено заболяване. Пациентите с феохромоцитом могат също да имат загуба на тегло, свързана с повишено метаболитно търсене. Други причини за повишено метаболитно търсене, като операция, треска или мания, обикновено са очевидни при пълна анамнеза и физически преглед.

Отслабване: Увеличена мощност

Когато се появи диария с хипертиреоидизъм, загубата на тегло може да се влоши. При пациент с хирургически съкратено тънко черво, развитието или обострянето на диарията може да влоши тежестта на загубата на хранителни вещества; ако албуминът е намален, може да има нетна загуба на онкотична сила и печалба, а не загуба на тегло. При заболявания като захарен диабет загубите на течности и калории възникват чрез осмотичния диуретичен ефект на хипергликемията и катаболния ефект на хипоинсулинемията; може да се получи нетна печалба на течности и калории, обаче, ако е необходимо екзогенно приложение на инсулин или ако бъбречната недостатъчност превъзхожда.

Наддаване на тегло: Повишен прием

Повишаването на теглото може да бъде причинено от увеличен прием или намалено количество (т.е. задържане на течности) Повишеният прием често се дължи на повишен апетит. Нарушенията на централната нервна система (ЦНС) обаче рядко могат да причинят значително увеличаване на теглото чрез ефекти върху хипоталамуса и невротрансмитерните системи. При липса на симптоми като главоболие и нарушения на зрителното поле, не е оправдана обширна оценка на ЦНС за наддаване на тегло. Пациентите с ендокринни нарушения като хипотиреоидизъм и синдром на Кушинг обикновено демонстрират и други клинични характеристики в допълнение към наддаването на тегло.

Наддаване на тегло: Намален изход (задържане на течности)

Задържането на течности е честа причина за наддаване на тегло. Лекарства като нестероидни възпалителни лекарства са често пропускана причина за задържане на течности. Излишъкът от антидиуретичен хормон, който обикновено не е очевиден, докато не бъде открита хипонатриемия, е по-рядка причина. Напредналата застойна сърдечна недостатъчност, цироза и микседем обикновено са клинично очевидни причини, но нефрозата може да бъде клинично окултна преди анализа на урината. Редките нарушения на натрупването на хранителни вещества (напр. Липодистрофии) могат да се отдадат на натрупване на мазнини, което може да е или да не е очевидно в историята.

Въпреки че клиничните характеристики на горепосочените причини за отслабване или наддаване са протеинови и броят на потенциалните лабораторни изследвания е значителен, пълната история, физически преглед и насочена лабораторна оценка са най-ефективни и рентабилни. Скрининговата хемограма, анализ на урината и химичен профил (електролити, глюкоза, бъбречни и чернодробни функционални тестове и албумин) са достатъчна оценка за етиологията и усложненията на повечето пациенти с изолирано наддаване на тегло. За пациенти със загуба на тегло трябва да се добави рентгенограма на гръдния кош, ако има респираторни симптоми или повишен риск от белодробно злокачествено заболяване. При пациенти в напреднала възраст със загуба на тегло апатичният хипертиреоидизъм, потенциално коригируема причина, трябва да бъде изключен чрез получаване на нива на свободен тироксин и общ трийодтиронин (Т3).