Резюме

ОБЕКТИВЕН—За да се проучи проспективно дали приемът на обща или тип захар е свързан с риска от развитие на диабет тип 2. Приносът на приема на захар към патогенезата на диабет тип 2 не е уреден в контекста на първичната профилактика поради ограничени перспективни данни.

захар

ПРОЕКТИРАНЕ И МЕТОДИ НА ИЗСЛЕДВАНИЯТА—Изследването за здравето на жените е рандомизирано контролирано проучване на аспирин и витамин Е за профилактика на сърдечно-съдови заболявания и рак. Утвърден полуколичествен въпросник за честотата на попълване на храна е попълнен от 39 345 жени на възраст 45 години и повече. Основният резултат е честотата на диабет тип 2. Предсказателят е приемът на захар, включително захароза, глюкоза, фруктоза и лактоза. Използвайки модели на пропорционална опасност на Cox, бяха изчислени многовариантни RR на диабет тип 2 за увеличаване на квинтили на прием на захар в сравнение с най-ниския квинтил.

РЕЗУЛТАТИ—В сравнение с най-ниския квинтил на приема на захар, RR и 95% CI за най-високите квинтили са 0.84 (0.67–1.04) за захароза, 0.96 (0.78–1.19) за фруктоза, 1.04 (0.85–1.28) за глюкоза и 0.99 (0,80–1,22) за лактоза, след корекция за известни рискови фактори за диабет тип 2. Подобни констатации за липса на връзка са получени при анализи на подгрупи, стратифицирани от ИТМ.

ЗАКЛЮЧЕНИЯ—Влизането на захари изглежда не играе вредна роля в първичната профилактика на диабет тип 2. Тези потенциални данни подкрепят неотдавнашните насоки на Американската диабетна асоциация, според които умерено количество захар може да бъде включено в здравословната диета.

Преобладаващите вярвания през последните 20 години по отношение на захарите и диабета предупреждават, че добавената захар, предимно захарозата, трябва да се избягва и че естествено срещащите се захари трябва да бъдат ограничени при диабетната диета (1,2). Подкрепата за тези вярвания се основава до голяма степен на резултати от проучвания върху животни и хора, които предполагат, че обикновените захари биха придали по-висока гликемия след хранене (3). Следователно диетите за пациенти с диабет са ограничени от захар от страх от стимулиране на хипергликемия (1), преувеличаване на инсулиновия отговор към въглехидратите (4,5) и причиняване на възможна кардиомиоцитна дисфункция (6) и/или ускорена загуба на β-клетки (7).

Въпреки това, няколко метаболитни проучвания съобщават, че включването на умерено количество диетична захароза в балансираната диабетна диета не предизвиква последващи вредни ефекти върху гликемичния контрол (2,8–12). Различните видове захари могат да имат променлив метаболитен ефект върху гликемията или липемията (13–15). След поглъщане на фруктоза, няколко изследователи наблюдават нивата на кръвната глюкоза, които са намалени в сравнение с нивата след поглъщане на нишесте или захароза при пациенти с диабет (10,15–18). Освен това, проучвания, проведени при здрави индивиди, отбелязват, че различните количества на прием на фруктоза не променят нивата на HbA1c (19), но въпреки това те значително повишават плазмените триглицериди (20).

Рисковете и ползите от поглъщането на захар при метаболитни изследвания на диабета са противоречиви и данните за първичната профилактика, а именно за дългосрочните ефекти на приема на захар върху риска от диабет тип 2 при здрави индивиди, са оскъдни. Необходимостта от научни основи за първична превенция са адресирани от няколко изследователи (2,21). Проспективната кохорта на Проучването за здравето на жените (WHS) предлага възможност за изследване на връзката между консумацията на захар и последващото развитие на диабет тип 2 в група първоначално здрави жени с хомогенна демография.

ПРОЕКТИРАНЕ И МЕТОДИ НА ИЗСЛЕДВАНИЯТА

Етични и човешки съображения за изследване

Протоколът за проучването беше одобрен от институционалния съвет за преглед на Brigham and Women’s Hospital и протоколът се придържаше към насоките, изложени в декларацията от Хелзинки и споразумението от Белмонт за времето на проучването.

Участници

WHS е рандомизирано, двойно-сляпо, плацебо контролирано проучване, предназначено да оцени баланса на ползите и рисковете от ниски дози аспирин и витамин Е при първичната профилактика на сърдечно-съдови заболявания и рак (22). Рандомизирани са общо 39 876 жени здравни специалисти на възраст ≥45 години, които не са се самосъобщавали за ишемична болест на сърцето, инсулт и рак (различни от немеланомен рак на кожата). От тези субекти 39 345 (98%) са предоставили подробна информация за диетата си, като са попълнили полуколичествен въпросник за честотата на хранене от 131 точки (SFFQ). Изключихме онези, които са оставили> 70 места празни в SFFQ или съобщават за неразумен прием на енергия от 3 500 kcal (14 665 kJ), и изключихме преобладаващите случаи на диабет в началото. В резултат на това окончателната извадка за анализи се състоеше от 38 480 жени.

Оценка на захар и друг хранителен прием

Установяване на резултата

Състоянието на диабет тип 2 беше оценено на изходно ниво и жените с анамнеза за диагностициран диабет бяха изключени. След това всички участници бяха попитани ежегодно дали и кога са били диагностицирани с диабет тип 2 след попълването на предишния въпросник. За да потвърдим самоотчетените диагнози, изпратихме допълнителен въпросник, който пита за началото на заболяването, симптомите, диагностичните тестове и хипогликемичното лечение на всички респонденти, докладващи диагноза диабет тип 2. От допълнителния въпросник диабетът тип 2 е потвърден съгласно насоките, предложени от Американската диабетна асоциация (27). Ако участник е бил на лечение с хипогликемични лекарства (инсулин или перорални хипогликемични средства), се предполага потвърдена диагноза.

Проведохме валидно проучване, документиращо валидността на нашия диагностичен алгоритъм за диабет тип 2 от най-новия цикъл на събиране на данни (1999–2000) в WHS. Валидността е била отлична, като 97,5% (78 от 80) от самоотчетените случаи са потвърдени от медицинските досиета. Тъй като всички участници в тази кохорта са на възраст> 45 години и случаите, съобщени на изходно ниво, са били изключени от анализа, след това случаите на самоотчетени инциденти се считат за диабет тип 2.

Установяване на объркващи фактори

Потенциалните объркващи фактори за диабета включват възраст и ИТМ като непрекъснати променливи (kg/m 2), честота на енергични упражнения в четири нива (рядко/никога, 2 въз основа на критериите на Световната здравна организация). Извършихме и допълнителни анализи, изключвайки случаите на диабет тип 2, възникнали през първите 4 години от проследяването. Тъй като отделните захари често съжителстват с други захари в диетите, ние изследвахме дали общите захари, включително захароза, фруктоза, глюкоза и лактоза, ще дадат по-силни ефекти, свързани с риска от диабет тип 2. Също така изследвахме независимата роля на нишестето, с изключение на захарите, в честотата на диабет тип 2.

РЕЗУЛТАТИ

Разпределението на изходните рискови фактори между квинтилите на приема на захар е представено в таблица 1. Повечето рискови фактори са разпределени по подобен начин между квинтилите на приема на захар. На изходно ниво през 1993 г. жените, които консумират повече захари, са малко по-възрастни, пушат по-малко, по-слаби и пият по-малко, въпреки че тези разлики не са статистически значими. Ниските консуматори на захар в нашата кохорта поглъщат малко по-високи нива на общите мазнини и холестерол, като и двете се предполага, че допринасят за инсулинова резистентност (28,29). Високите потребители на захар в тази кохорта изглежда консумират по-малко протеини и повече въглехидрати и тренират повече.

Общо 918 инцидентни случая на диабет тип 2 са възникнали по време на проследяването на 222 521 човеко-години. RR на диабет тип 2 с нарастващи квинтили в сравнение с най-ниския квинтил от общия прием на захар са 1,0, 0,94, 0,88, 0,92 и 0,86 (P стойност за линейна тенденция = 0,17), а при захарозата са 1,0, 0,98, 1,00, и 0.84 (P за тенденция 2 (Таблица 4), нито анализи, изключващи случаите на диабет тип 2, които са се появили през първите 4 години на проследяване (Таблица 3), показват ли прием на захар някаква постоянна тенденция по отношение на честотата на диабет тип 2 . Имаше само слаба положителна връзка между приема на глюкоза и честотата на диабет тип 2 в подгрупата, с изключение на случаите на диабет тип 2, настъпили през първите 4 години на проследяване. RRs бяха 1.0, 1.03, 1.03, 1.15, и 1,34 за увеличаване на квинтили в напълно коригиран модел, тенденция, която не е била значима (P = 0,09) (данните не са показани). Накрая, приемът на нишесте, с изключение на общата захар, не е свързан с повишен риск от диабет тип 2 и корекцията за гликемичен индекс (GI) не променя връзката йон между приема на захар и риска от диабет тип 2.

ЗАКЛЮЧЕНИЯ

В голямата ни кохорта от 38 480 първоначално здрави жени в постменопауза, проследявани средно 6 години, натрупахме 918 случая на диабет тип 2 и не открихме окончателно влияние на приема на захар върху риска от развитие на диабет тип 2. В подкохортата, с изключение на пациенти с хипертония и повишено ниво на холестерол на изходно ниво, приемът на захароза е обратно свързан с риска от диабет тип 2 с маргинално значение (P = 0,05), докато фруктозата, глюкозата и лактозата изглежда не са свързани значително с рискът от диабет тип 2. Възможно е онези, които са били диагностицирани с хипертония и висок холестерол на изходно ниво, да са променили диетичния си прием от дългосрочния си режим на хранене. Изключването на тези, които може да са променили диетичния си прием поради хипертония и висок холестерол, предизвика по-малко пристрастна връзка. Въпреки че нашите резултати съвпадат с резултатите от няколко рандомизирани метаболитни проучвания (8–10, 12, 30), изследващи острите отговори на приема на захар при пациенти с диабет, нашето проспективно проучване допълнително разширява тези открития до риска от развитие на диабет тип 2 в кохорта на първоначално здрави жени, предлагащи научни основи за първична профилактика.

След въвеждането на ГИ парадигмата от Jenkins et al. през 1981 г. (31), обосновката, че приносът на въглехидратите към постпрандиалната гликемия зависи от тяхната глюкогенна способност, а не от размера на въглехидратните молекули, получава признание в контекста на патогенезата на диабета (32,33). Глюкогенната способност, измерена като GI, на въглехидратите е замесена в развитието на атеросклеротични процеси, считани за „обща основа“ за диабет тип 2 и коронарна болест на сърцето (34–36).

Meyer et al. (37) не наблюдават връзка между GI/натоварване и диабет тип 2, но те откриват значителна обратна връзка между приема на захар и диабет тип 2 в своето проучване. За разлика от това, ние не наблюдаваме количествено измерима връзка нито с GI, нито с прием на захар и риск от диабет тип 2. GI, в настоящите анализи, е положително свързан с диабет тип 2 в модел, адаптиран към възрастта, рандомизацията и тютюнопушенето (RR 1,46, 95% CI 1,10–1,79, P за тенденция 100 g въглехидрати. Нашите констатации са в съответствие с това доклад на Wolever и Miller (40), тъй като регистрираният ни среден прием на въглехидрати е 194,1 g в най-ниския квинтил и 247,5 g в най-високия, а въздействието на захарите върху нивата на глюкоза в плазмата може да е незначително в контекста на толкова висок прием на въглехидрати.

Ограничения

Ние сме коригирали всички известни ковариати, но е възможно някои остатъчни объркващи ковариати да останат. Освен това броят на събитията с диабет (918) може да не е осигурил достатъчна статистическа мощност за откриване на наблюдаваните умерени RR. Средната продължителност на проследяване от 6 години може да не е била достатъчно дълга, за да се открие много тънка връзка между приема на захар и честотата на диабет тип 2. Възможно е също така грешките в измерването, свързани с диетичната оценка, да са смекчили иначе обратна или положителна връзка между приема на захар и риска от диабет тип 2.

По-категоричен отговор на този въпрос дали захарите допринасят за патогенезата на диабет тип 2 може да се появи с допълнителни изследователски усилия, които включват дългосрочни метаболитни проучвания и други големи проспективни проучвания.

В обобщение, приемът на захари не играе пагубна роля при първичната профилактика на диабет тип 2. Резултатите от това проучване обаче не трябва да се тълкуват като препоръка за неограничен прием на захар. По-скоро трябва да се подчертае, че само умереният прием на захар трябва да бъде включен в границите на приемливия енергиен прием при добре балансирана диета. Тази умерена добавка за захар може да допринесе за по-добро спазване на режима на хранене при пациенти с диабет (12).