Влезте с вашето потребителско име и парола

Главно меню

Влезте с вашето потребителско име и парола

Ти си тук

  • У дома
  • Архив
  • Том 3, брой 1
  • Протокол за рандомизирано проучване на ефекта от времето на холецистектомия по време на първоначалното приемане за прогнозиран лек жлъчнокаменна панкреатит в болница с предпазна мрежа
  • Член
    Текст
  • Член
    информация
  • Цитат
    Инструменти
  • Дял
  • Отговори
  • Член
    метрика
  • Сигнали
  1. Krislynn M Mueck 1, 2,
  2. Shuyan Wei 1, 2, 3, 4,
  3. Mike K Liang 1, 2,
  4. Tien C Ko 1,
  5. Джон Е Тайсън 3, 5,
  6. Lillian S Kao 1, 2, 3, 4
  1. 1 Катедра по хирургия, Медицинско училище McGovern в Центъра за здравни науки на Университета в Тексас, Хюстън, Тексас, САЩ
  2. 2 катедри по хирургия и детска хирургия, Център за хирургични изпитания и практика, основана на доказателства (CSTEP), Медицинско училище Макговърн към здравния научен център на Университета в Тексас, Хюстън, Тексас, САЩ
  3. 3 Катедра по педиатрия, Център за клинични изследвания и базирана на доказателства медицина, Медицинско училище McGovern в Центъра за здравни науки на Университета в Тексас, Хюстън, Тексас, САЩ
  4. 4 Катедра по хирургия, Център за изследване на транслационните наранявания, Медицинско училище McGovern в Центъра за здравни науки на Университета в Тексас, Хюстън, Тексас, САЩ
  5. 5 Катедра по педиатрия, Медицинско училище McGovern в Центъра за здравни науки на Университета в Тексас, Хюстън, Тексас, САЩ
  1. Кореспонденция с д-р Лилиан Сао, катедра по хирургия, Медицинско училище McGovern в Центъра за здравни науки на Тексаския университет, Хюстън, Тексас, САЩ; lillian.s.kaouth.tmc.edu

Резюме

Заден план Съществува консенсус, основан на доказателства, за лапароскопска холецистектомия по време на прием на индекс за прогнозиран лек жлъчнокаменна панкреатит, определен от липсата на органна недостатъчност и от локални или системни усложнения. Въпреки това, оптималното време за операция в рамките на този прием е противоречиво. Ранната холецистектомия може да съкрати продължителността на престоя в болницата (LOS) и да увеличи удовлетвореността на пациента. Алтернативно, това може да увеличи оперативните затруднения и усложнения, водещи до реадмисии.

проучване

Методи Това проучване е едноцентрово рандомизирано проучване на пациенти с предсказан лек жлъчнокаменна панкреатит, сравняващо лапароскопска холецистектомия с интраоперативна холангиограма (IOC) при прием на индекс в рамките на 24 часа след представянето в сравнение с клиничното разрешаване на клиничните и съобщените от пациентите резултати (PROs). Първичната крайна точка е 30-дневен LOS (часове) след първоначалното представяне, което включва приемане и повторно приемане на индекса. Вторичните резултати са превръщане в отворено, усложнения, време от приемане до холецистектомия, първоначална болнична LOS, брой процедури в рамките на 30 дни, 30-дневни реадмисии и PRO (промяна в индекса за качество на живота на стомашно-чревния тракт).

Дискусия Основната цел на това изследване е да се получи най-малко пристрастната оценка на ефекта от времето на холецистектомия за лек жлъчнокаменна панкреатит върху клиничните и ПРО; резултатите от това проучване ще бъдат използвани за информиране на грижите за пациентите на местно ниво, както и за проектиране на бъдещи многоцентрови проучвания за ефективност и прилагане. Това проучване ще предостави данни относно ПРО, включително свързано със здравето качество на живот, които могат да бъдат използвани при анализи на рентабилност и рентабилност.

Пробен регистрационен номер NCT02806297, ClinicalTrials.gov.

  • остър панкреатит
  • холецистектомия
  • рандомизирано клинично изпитване
  • следоперативни усложнения

Това е статия с отворен достъп, разпространявана в съответствие с лиценза Creative Commons Attribution Non Commercial (CC BY-NC 4.0), който позволява на другите да разпространяват, ремиксират, адаптират, надграждат тази работа с нетърговска цел и да лицензират своите производни произведения на различни условия, при условие че оригиналната творба е правилно цитирана и използването е некомерсиално. Вижте: http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/

Статистика от Altmetric.com

Заден план

При пациенти с лек остър панкреатит в жлъчния камък (таблица 1), основаните на доказателства насоки препоръчват холецистектомия по време на приемането на индекса, но не уточняват допълнително.1 Въз основа на рандомизирано проучване от 80-те години на миналия век, 2 хирурзи традиционно изчакват клинично и лабораторно разрешаване на леко остър панкреатит в жлъчния камък преди извършване на холецистектомия. Тази стратегия за управление наскоро беше оспорена. 3-5 Систематичен преглед съобщава, че ранното (в рамките на 3 дни след приемането, независимо дали болката или лабораторните стойности са разрешени) спрямо забавената лапароскопска холецистектомия за остър панкреатит в жлъчния камък води до намаляване на продължителността на престоя (LOS) без повишени усложнения.6 Прегледът обаче включва само едно рандомизирано проучване, което е спряно след междинен анализ

Международни, базирани на консенсус определения за тежестта на острия панкреатит

Болниците със защитна мрежа извършват приблизително 12% от спешните случаи на обща хирургия в цялата страна; те са повишили LOS и усложнения.7 Систематичният преглед на качеството на хирургичните грижи в болниците с мрежи за безопасност предполага, че интервенциите за подобряване на навременността и центрираността на пациентите, наред с други области на качеството, биха имали значително въздействие сред слабо обслужвани и уязвими пациенти.

Предложеното проучване е пилотно рандомизирано проучване на ранна холецистектомия за предсказан лек жлъчно-каменна форма на панкреатит в рамките на 24 часа от представянето, независимо от симптомите или лабораторните стойности спрямо клиничното разрешаване по време на прием в индекс в болница с предпазна мрежа. Целите са (1) да се анализира възможността за ранна холецистектомия в болница със защитна мрежа и (2) да се получат обективни оценки на ефекта от ранната холецистектомия върху болничните LOS, усложненията и резултатите, докладвани от пациентите (PROs). Ние предположихме, че ранната холецистектомия е осъществима и води до по-кратък 30-дневен общ LOS в болницата.

Методи/дизайн

Това проучване е рандомизирано проучване с един център, паралелна група, което отговаря на елементите от стандартния протокол: Препоръки за изявление за интервенционни изпитания (фигура 1) .9 Проучването е регистрирано на ClinicalTrials.gov (NCT02806297). Първият пациент е записан на 27 юни 2016 г.

График за записване, интервенции и оценки.

Настройка

Обстановката е Обща болница Lyndon B. Johnson (LBJGH), болница със защитна мрежа с 235 места в Хюстън, Тексас, САЩ, която извършва приблизително 1000 избираеми и неизбираеми холецистектомии годишно. При предварителен анализ на 356 неелективни холецистектомии, извършени през 8 месеца, 14% (n = 48) от пациентите са имали диагноза панкреатит в жлъчния камък.

Резултати

Основният резултат е общата 30-дневна LOS в болница (часове), която отчита както потенциалните ползи (т.е. по-кратката начална болница LOS3 4), така и вредите (т.е. реадмисиите поради усложнения) от ранната холецистектомия. Вторичните клинични резултати включват преобразуване в отворено; цялостни и индивидуални 30-дневни усложнения, включително трансфузия, инфекция на хирургичното място, пневмония, нараняване на жлъчните пътища, задържан камък и увреждане на червата; трансфер в интензивното отделение (интензивно отделение); реадмисии и развитие на локални или системни усложнения на панкреатит. Допълнителните резултати включват време за холецистектомия, първоначална болнична LOS, брой процедури и нощна холецистектомия. Промяната в валидирания Стомашно-чревен индекс за качество на живот (GIQLI) ще бъде оценена между приема и 1 месец следоперативно.11 12 GIQLI може да открие клинично значими промени след холецистектомия13 и е валидиран на испански език.14

Проучвайте популация

Счита се, че пациентите имат панкреатит в жлъчния камък, ако имат: (1) болка в горната част на корема, гадене, повръщане и епигастрална чувствителност, (2) липса на злоупотреба с етанол, (3) повишено ниво на плазмена липаза над горната граница на нормата (≥ 370 U/L) и (4) изображения, потвърждаващи камъни в жлъчката или утайки. 15 Това определение е в съответствие с насоките, препоръчващи комбинацията от клинични характеристики с повишаване на плазмените концентрации на панкреатични ензими (липаза над амилаза) за диагностика. 16 Само пациенти с прогнози лек панкреатит въз основа на индекса на тежестта на леглото при остър панкреатит (BISAP) (0–2 точки, вижте тази таблица:

  • Преглед на линия
  • Преглед на изскачащия прозорец

Насоки на Американското общество за стомашно-чревна ендоскопия (ASGE)

Използвайки тези критерии, пациентите бяха записани и рандомизирани от 27 юни 2016 г. до 18 май 2017 г. Впоследствие, поради опасения относно точността на BISAP за прогнозиране на лек остър панкреатит в жлъчния камък, критериите бяха променени, за да се предотврати потенциална операция на пациент, който е имал прогресия на техния панкреатит. От 16 август 2017 г. пациентите са записани, но не рандомизирани, докато няма данни за клинично влошаване след поне 12 часа след записването. Клиничното влошаване се определя от нова поява на тахикардия, хипотония, изискваща течности или вазопресори, намалено отделяне на урина, индикация за по-нататъшно изобразяване, за да се изключи некротизиращ панкреатит, прехвърляне в интензивно отделение или клинична преценка на лекуващия лекар.

Рандомизация, прикриване на разпределение и заслепяване

Следват се насоките на консолидираните стандарти за отчитане на опитите.20 Пациентите се рандомизират с помощта на променливи пермутирани блокове, използвайки компютърно генерирана произволна последователност. Пациентите се рандомизират от изследователски координатор, който не участва в проучването, като използват последователно номерирани, непрозрачни, запечатани пликове. Пациентите са стратифицирани въз основа на риска от ASGE за холедохолитиаза (междинен срещу висока вероятност, таблица 2). Анализаторите на данни, но не и пациентите и доставчиците на здравни услуги, са заслепени. Комитет за преценяване на заслепения резултат ще прегледа резултатите.

Намеса и контрол

Изчисляване на размера на пробата

Ще бъде извършен анализ за намерение за лечение. Размерът на пробата, необходим за постигане на еднодневно намаляване на LOS (двустранно α = 0,05, β = 0,80) от 3 на 2 с 10% кросоувър във всяка група, е 50 или общо 100 пациенти. Въз основа на този размер на извадката и годишен обем от приблизително 60 пациенти с приблизително 60% процент на съгласие, очакваме да можем да запишем този размер на извадката след 1-2 години. Поасонова регресия ще бъде използвана за сравняване на 30-дневния LOS между двете групи, включително стратифициращата променлива като ковариант. Вторичните резултати, които са двоични, ще бъдат анализирани с помощта на теста на Cochran-Mantel-Haenszel. В допълнение към честотния анализ, ще бъде извършен и байесов анализ.21 Използвайки неутрална предишна вероятност, можем да оценим вероятността за намаляване на LOS, както и вероятността от увеличаване на усложненията.

Мониторинг на данни

Съветът за мониторинг на безопасността на данните (DSMB) се състои от детски хирург, епидемиолог/статистик и изследовател на докторска степен, всички от които имат значителен опит в клиничните изследвания. DSMB вече се е събрал веднъж (5 май 2017 г.) по искане на разследващите поради опасения относно точността на BISAP или друга система за оценка, за да се предскаже лек остър панкреатит в жлъчката при приемане. DSMB одобри проучването да продължи с промяна на критериите за включване, за да включи втора оценка на 12 часа след първоначалното представяне.

Дискусия

Нарастващите доказателства, включително от многоцентрово рандомизирано контролирано проучване, 6 22 доведоха до основани на доказателства насоки за холецистектомия по време на първоначалното приемане на индекс за лек жлъчен камък панкреатит.1 Оптималното време за операция по време на прием на индекс обаче не е проучено стриктно. Въпреки препоръките за ранна холецистектомия, остават опасения, необосновани с перспективни данни относно повишен риск от хирургични усложнения поради тежест на възпаление или неразпозната панкреатична некроза. В малко едноцентрово проучване са идентифицирани 46 пациенти в продължение на 16 години, които са имали неразпозната некроза по време на същото приемане холецистектомия.23 Тези пациенти са имали повишен риск от персистираща органна недостатъчност, инфектирана некроза и LOS в сравнение с други с некроза, която не е имала холецистектомия.

Едно от предизвикателствата при избора на подходяща кохорта от пациенти за изследване е трудността при прогнозирането на тежестта на острия панкреатит. Няколко проучвания сравняват както клиничните (т.е. критериите на Рансън и Острата физиология и оценка на хроничното здраве II), така и рентгенологичните точкови системи (т.е. модифициран индекс на тежест на КТ) за прогнозиране на тежестта на панкреатита.24–27 Тези проучвания показват, че BISAP е точен за стратификация на риска е лесен за използване и корелира със смъртността и приемането в интензивно отделение.24 25 Въпреки това, въпреки високата специфичност (91%), резултатът на BISAP ≥3 има само умерена чувствителност (51%), което предполага, че е полезно при отсъждането при тежък панкреатит, но не и при изключването му.28 Като се има предвид липсата на сигурност при предсказване на лек остър панкреатит с помощта на BISAP, протоколът на изпитването е променен, за да включва 12-часов наблюдателен прозорец.

Въпреки че хирурзите са загрижени най-много за следоперативни усложнения, пациентите с остра аномалия на жлъчнокаменната болест се занимават предимно с качеството на живот след операцията.29 Качеството на живот наистина е нарушено след остър панкреатит, но няма стандартизирани доклади, краткосрочни и дългосрочни липсват срочни проследявания.30 Има много малко проучвания, оценяващи ефекта на холецистектомията върху качеството на живот и други ПРО като цяло31 или след остър панкреатит.

Високият дял на испаноморските пациенти в нашето население е уникален аспект на това проучване. Предишни проучвания показват, че испаноядските пациенти с панкреатит в жлъчката могат да се проявят в по-ранна възраст и с по-леко заболяване32 и са малко по-склонни да се подложат на холецистектомия, отколкото на белите.33 От друга страна, испаноморските пациенти са по-склонни да се нуждаят от ERCP34 и имат увеличени закъснения при холецистектомия след ERCP за холедохолитиаза.35 Тези данни предполагат, че испаноморските пациенти може да са идеална популация, при която да се проучи този въпрос, тъй като може да има най-голяма полза.

Ограниченията на проучването включват липса на обобщаемост за други болници без остра хирургична услуга. Въпреки че обстановката е болница с предпазна мрежа с ограничени ресурси, има капацитет за извършване на холецистектомии по всяко време през деня или нощта. Второ, 30-дневният LOS не е най-важният клинично резултат. Тъй като изпитването е недостатъчно мощно за откриване на редки усложнения като увреждане на общия жлъчен канал, основният резултат от 30-дневния LOS е предназначен да служи като заместител за баланса между потенциалните ползи и вреди. Трето, измерват се само краткосрочни клинични резултати и PRO. Опитът обаче ще предостави обективни оценки на резултатите, на които да се основава по-голямо многоцентрово проучване, което трябва да включва дългосрочни резултати.

В обобщение, това е рандомизирано проучване, оценяващо времето на лапароскопската холецистектомия по време на прием на индекс за предсказан лек остър панкреатит в жлъчния камък в болница със защитна мрежа. Необходими са интервенции за подобряване на качеството на грижите в болниците с мрежи за безопасност след спешна операция - особено навременност, ефикасност и центрираност към пациента. Предложеното проучване ще оцени осъществимостта и ще предостави прогнози за вероятността от подобрени клинични и докладвани от пациентите резултати. Ако резултатите са благоприятни, те ще бъдат използвани за подобряване на местните грижи и за информиране на многоцентрово прагматично проучване.

Благодарности

Richard Escamilla, BA, Debbie Lew, MPH, Karla Bernardi, MD, Louis Carrillo, MD, Mitchell J George, MD, Margaret L Jackson, MD, и Akshita Kumar, MD, предоставиха помощ при скрининг, съгласие и записване на пациенти.