Резюме

Backround

Дивертикулозата е често срещано заболяване в западното общество с честота 33–66%. 10–25% от тези пациенти ще развият дивертикулит. За да се предотврати високорискова остра операция, се препоръчва да се извърши планова сигмоидна резекция след два епизода на дивертикулит при възрастен пациент или след един епизод при по-млад (50 години или в случай на прогресивни коремни оплаквания поради стриктури, причинени от предходен епизод на дивертикулити. Диагнозата се потвърждава чрез CT сканиране, бариева клизма и/или колоскопия.

Изисква се участващите хирурзи да са направили поне 15 лапароскопски и отворени сигмоидни резекции. Отворената резекция се извършва чрез средна лапаротомия, към лапароскопската резекция се достига с 4 или 5 канюла. Сигмоидът и дебелото черво, които съдържат серозни промени или втвърдяване, се отстраняват и се създава анастомоза без напрежение. След приключване на която и да е от хирургичните процедури ще се използва непрозрачна превръзка, покриваща от 10 см над пъпа до срамната кост. Подробностите за операцията ще бъдат отделени от бележките на пациента.

Основните крайни точки са следоперативната заболеваемост и смъртност. Разделихме заболеваемостта на леки (напр. Инфекция на рани), големи (напр. Изтичане на анастомоз) и късни (напр. Инцизионни хернии) усложнения, данните ще се събират по време на престоя в болница и след шест седмици и шест месеца след операцията. Вторичните крайни точки са данните за оперативното и следоперативното възстановяване. Оперативните данни включват продължителност на операцията, загуба на кръв и преминаване към лапаротомия. Следоперативното възстановяване се състои от връщане към нормалната диета, болка, аналгетици, общо здраве (въпросник SF-36) и продължителност на болничния престой.

Дискусия

Пробата Sigma е проспективно, многоцентрово, двойно-сляпо, рандомизирано проучване, за да се определи ролята на лапароскопската сигмоидна резекция при пациенти със симптоматичен дивертикулит.

Заден план

Дивертикулозата е често срещано заболяване в западното общество с обща честота от 33% сред населението> 45-годишна възраст и нараства до 66% при населението над 85-годишна възраст [1, 2]. 10–25% от пациентите с дивертикулоза ще развият дивертикулит [3, 4]. Лечението на дивертикулит се основава на тежестта на заболяването, което може да бъде поетапно по критериите на Hinchey, показани в таблица 1 [5–8]. Повечето пациенти с I и II стадий на заболяването могат да бъдат лекувани консервативно с почивка в леглото, глад, интравенозни течности и интравенозни антибиотици. Абсцеси, по-големи от 5 cm, се дренират перкутанно. В случай на клиничен спад на пациента или пациенти със стадии III и IV заболяване е показана остра хирургическа интервенция [5-8]. Възпаленото черво, най-вече сигмоидната, трябва да бъде резецирано със или без да се създаде първична анастомоза. Смъртността при тези пациенти е относително висока, 6 до 22%, поради тежестта на заболяването [8].

Шансът да се развие втори епизод на дивертикулит в рамките на пет години след успешно консервативно лечение е 30% [6, 9]. За да се предотврати високорискова остра операция, поради това се препоръчва да се извърши планова (сигмоидна) резекция на засегнатото черво след два епизода на консервативно лекуван дивертикулит при възрастен пациент или след един епизод при по-млад (

Метод

Цели на изследването

Целта на това проучване е да се определи ролята на лапароскопското лечение при пациенти със симптоматичен дивертикулит. Пробата Sigma е проспективно многоцентрово, двойно-сляпо, рандомизирано проучване. Пациентите със симптоматичен дивертикулит са рандомизирани за открита или лапароскопска сигмоидна резекция. Нашата хипотеза е, че пациентите, подложени на лапароскопска сигмоидна резекция, имат по-малко усложнения, по-малко болка и по-ранно изписване от болницата.

Крайни точки

Основните крайни точки на изследването са следоперативна заболеваемост и смъртност. Малки усложнения се определят като инфекции на рани, инфекции на уринарния тракт, пневмония, венозна тромбоза или други. Основните усложнения се състоят от анастомотични течове, следоперативен кръвоизлив, интраабдоминални абсцеси, повторни операции и други в рамките на първите четири следоперативни седмици. Данни относно късните усложнения след четири седмици се събират в амбулаторията шест месеца след операцията (т.е. инцизионна херния, илеус или други).

Вторичните крайни точки са събития, свързани с процедурата, като продължителност на операцията, преобразуване в отворена процедура в лапароскопска група, загуба на кръв по време на операция, брой повторни приемания и повторни операции. Освен това данните за следоперативно възстановяване са престой в болница (дни), вид и брой аналгетици, необходими след операцията, VAS-болка, връщане към течност и нормална диета, следоперативен илеус, въпросник SF-36 (общо здраве), преведен и адаптиран към националността, честота на рецидиви след пет години.

Сила на изследването

Според публикуваната литература и собствен опит в медицинския център на ВУ се установява разлика в заболеваемостта от 23% между отворената процедура (35%) и лапароскопската процедура (12%) [19–21]. За да се демонстрира тази разлика от 23%, използвайки α = 0,05 и β = 0,2, са необходими две групи от 52 пациенти. Това означава, че трябва да бъдат включени общо 104 пациенти.

Критерии за включване

Пациенти, приети за консервативно лекуван епизод на дивертикулит, които следователно ще бъдат подложени на планова резекция на сигмоида. Индикацията за планова резекция е при пациенти

Хирургична техника

Предоперативна подготовка

И двамата пациенти, които ще бъдат подложени на лапароскопска и отворена резекция, ще получат стандартна подготовка на червата. Преди операцията и двете групи ще получават стандартни профилактични антибиотици: Cefuroxim 1500 mg и Metronidazol 500 mg.

Отворена резекция

Ще се извърши средна лапаротомия с резекция на макроскопско черво с дивертикулоза. Проксималната граница на резекция се определя чрез резекция на сигмоида и дебелото черво, която съдържа серозни промени от предишно възпаление или индурация на мезентерията на дебелото черво. По-важно е да се резецира този сегмент на дебелото черво, след което да се отстранят всички настоящи дивертикули. Не винаги е необходимо да се мобилизира сгъването на далака, за да се създаде анастомоза без напрежение. Дисталният марж е направен към анатомичния ректум, който може да бъде идентифициран по загубата на taeniae coli. В анастомозата не трябва да се поставят дивертикули. Обикновено се създава двойно телбод анастомоза.

Лапароскопска резекция

В зависимост от това дали е необходима мобилизация на сгъване на далака, ще се използва подход от четири или пет канюли, показан на фигура 1. В позиция Тренделенбург, сигмоидната дисекция се извършва медиално до латерално, ако е възможно. На първо място сигмоидните съдове се дисектират и режат с помощта на ендостеплери или устройства като Ultracision (Johnson & Johnson Gateway) или Ligisure (Valleylab, Tyco). След мобилизиране на мезентериума до низходящото дебело черво и пресакралното (със запазване на хипогастралните нерви), сигмоидът се мобилизира. В случай на екстензивен дивертикулит или малка верига на сигмоида се мобилизира сгъването на далака. На нивото на промотора мезоректумът се скелетира и червата ще се режат с помощта на ендостаплер. Прави се разрез на Pfannenstiel, взема се образецът и се извършва резекция. След това се въвежда наковалнята на кръговия телбод. След повторно въвеждане в корема и затваряне на раната и преинсуфлация се създава двойно телбодирана анастомоза без напрежение.

изпитване

Позиция Trocart за лапароскопска резекция на сигмоида. Trocart 5 не е задължителен: когато е необходима мобилизация на слепчична флексура. 6 = разрез на pfannenstiel за извличане на образец.

След приключване на операцията всички подробности се записват в пробна папка, която ще се съхранява отделно от бележките на пациента. Това ще бъде предадено на медицинската сестра, отговаряща за отделението, и достъпът до него ще бъде ограничен само за извънредни ситуации.

Следоперативно лечение

И при двете процедури ще се използва идентична непрозрачна превръзка, покриваща от 10 см над пъпа до срамната кост, както е показано на фигура 2, независимо от това коя операция се извършва. За да не се досещате от медицинските сестри и отделенията за какъв тип операция се използва, превръзката ще бъде оцветена с оцветена в кръв течност или воден йод. Превръзката не може да бъде нарушена, освен ако няма проблем (болка в раната, повишена температура). В този случай той ще бъде отстранен за изследване на раната. В случай на ранно отстраняване на превръзката, рутинният лекар в отделението и рутинната медицинска сестра може да не бъдат информирани кой тип операция е извършена. Превръзката рутинно ще се отстранява на петия ден след операцията или по-рано, ако пациентът бъде уволнен преди петия ден. Като контрол на метода на ослепяване, на втория ден пациентът ще бъде попитан на какъв тип операция е бил подложен.

Поставяне на превръзка.

Ще бъдат приложени принципите на бързия протокол за голяма хирургия на дебелото черво и ректума, както е описано от Delaney et al [23]. Когато се постави дренаж, той ще бъде отстранен един ден след операцията. Следоперативната болка ще се лекува чрез "Панелно контролирана аналгезия" интравенозно (PCA), помпа с морфин до максимум 72 часа след операцията. Пациентът ще бъде посъветван от анестезиолога за PCA помпата. Ще бъдат отбелязани дози морфин. Пероралната аналгезия (парацетамол: 4 пъти по 1 грам/24 часа) започва два дни след операцията. Катетърът на пикочния мехур ще бъде премахнат на втория ден след операцията. Назогастралната сонда ще бъде отстранена преди ендотрахеална екстубация. Негазирани течности се предлагат вечерта след операцията. Пациентът може да реши кога иска да разшири диетата до смесване и твърда храна, когато се понасят орални течности.

За да си възвърнат ранната мобилизация, пациентите се насърчават да седнат от леглото, започвайки един ден след операцията. Пациентът ще бъде изписан, когато премине изпражненията, могат да пият, да ядат твърда храна, да ходят и да се чувстват комфортно при перорално обезболяване. Ще се отбележи забавяне поради „социални“ причини. Независим лекар ще реши кога пациентът ще бъде изписан.

Проследяването се извършва в амбулаторната клиника, пациентите ще бъдат рутинно преглеждани на шест седмици и шест месеца след операцията.

Дискусия

Лапароскопската хирургия на дебелото черво се извършва успешно от 1991 г. [24]. През последното десетилетие са публикувани няколко проспективни серии от пациенти и сравнителни проучвания между отворен и лапароскопски подход на група пациенти с дивертикулит. Краткосрочни предимства на лапароскопското пред отвореното лечение за елективна сигмоидна резекция за симптоматичен дивертикулит, включително по-малко оперативна травма, намалена следоперативна болка, ранно изписване от болницата и по-малко заболеваемост [25–32]. Публикувани са разлики между 35% от заболеваемостта при открита процедура спрямо 12% за лапароскопския подход [19–21].

Въпреки осъществимостта на процедурата, все още само малък процент от всички избираеми сигмоидни резекции се правят лапароскопски. Вероятно нарушената анатомия, поради повтарящо се възпаление, прави лапароскопската дисекция трудно техническо предизвикателство. Други недостатъци могат да бъдат увеличеното време на работа, висок процент на конверсия към лапаротомия и по-високи разходи.

Проспективно, рандомизирано проучване, сравняващо лапароскопския и отворения подход, се счита за необходимо, за да се отговори на тези въпроси.

Съкращения

Визуална аналогова скала Painscore

Препратки

Roberts P, Abel M, Rosen L, Cirocco W, Fleshman J, Leff E, Levien D, Pritchard T, Wexner S, Hicks T,.: Параметри на практиката за сигмоиден дивертикулит. Работната група по стандартите Американско общество на хирурзите на дебелото черво и ректума. Ректум на дебелото черво. 1995, 38: 125-132. 10.1007/BF02052438.

Welch CE, Алън AW, Доналдсън GA: Оценка на резекция на дебелото черво за дивертикулит на сигмоида. Ан Сур. 1953, 138: 332-343.

Болес RS, Йордания SM: Клиничното значение на дивертикулозата. Гастроентерология. 1958, 35: 579-582.

Brown PW MDM: Прогноза на дивертикулит и дивертикулоза на дебелото черво. ДЖАМА. 1937, 109: 1328-1333.

Hinchey EJ, Schaal PG, Richards GK: Лечение на перфорирана дивертикуларна болест на дебелото черво. Adv Surg. 1978, 12: 85-109.

Wong WD, Wexner SD, Lowry A, Vernava A, Burnstein M, Denstman F, Fazio V, Kerner B, Moore R, Oliver G, Peters W, Ross T, Senatore P, Simmang C: Практически параметри за лечение на сигмоиден дивертикулит --поддържаща документация. Работната група по стандартите. Американското общество на хирурзите на дебелото черво и ректума. Ректум на дебелото черво. 2000, 43: 290-297. 10.1007/BF02258291.

Stollman NH, Raskin JB: Диагностика и управление на дивертикуларна болест на дебелото черво при възрастни. Специален комитет за параметри на практиката към Американския колеж по гастроентерология. Am J Gastroenterol. 1999, 94: 3110-3121. 10.1111/j.1572-0241.1999.01501.x.

Krukowski ZH, Matheson NA: Спешна хирургия при дивертикуларна болест, усложнена от генерализиран и фекален перитонит: преглед. Br J Surg. 1984, 71: 921-927. 10.1002/bjs.1800711202.

Паркове TG: Естествена история на дивертикуларна болест на дебелото черво. Преглед на 521 дела. Br Med J. 1969, 4: 639-642.

Eijsbouts QA, de Haan J, Berends F, Sietses C, Cuesta MA: Лапароскопско избирателно лечение на дивертикуларна болест. Сравнение между лапароскопски асистирани и улеснени техники. Surg Endosc. 2000, 14: 726-730. 10.1007/s004640000111.

Sher ME, Agachan F, Bortul M, Nogueras JJ, Weiss EG, Wexner SD: Лапароскопска хирургия за дивертикулит. Surg Endosc. 1997, 11: 264-267. 10.1007/s004649900340.

Bergamaschi R: Неусложнен дивертикулит на сигмоидната жлеза: стари предизвикателства. Scand J Gastroenterol. 1997, 32: 1187-1189.

Bruce CJ, Coller JA, Murray JJ, Schoetz DJ, Roberts PL, Rusin LC: Лапароскопска резекция при дивертикуларна болест. Ректум на дебелото черво. 1996, 39: S1-S6. 10.1007/BF02053798.

Eijsbouts QA, Cuesta MA, de Brauw LM, Sietses C: Елективна лапароскопска асистирана сигмоидна резекция за дивертикуларно заболяване. Surg Endosc. 1997, 11: 750-753. 10.1007/s004649900442.

Hansen O, Zarras K, Graupe F, Dellana M, Stock W: [Хирургично лечение на дивертикулит на дебелото черво - молба за ранна елективна резекция]. Zentralbl Chir. 1996, 121: 190-200.

Schwenk W, Hucke HP, Stock W: [Следоперативни усложнения при елективна резекция на дебелото черво при дивертикулит]. Dtsch Med Wochenschr. 1992, 117: 41-45.

Bergamaschi R, Arnaud JP: Незабавно разпознаваеми ползи и недостатъци след лапароскопска резекция на дебелото черво при доброкачествено заболяване. Surg Endosc. 1997, 11: 802-804. 10.1007/s004649900457.

Vargas HD, Ramirez RT, Hoffman GC, Hubbard GW, Gould RJ, Wohlgemuth SD, Ruffin WK, Hatter JE, Kolm P: Определяне на ролята на симпатичната колектомия с асистирана лапароскопия за дивертикулит. Ректум на дебелото черво. 2000, 43: 1726-1731. 10.1007/BF02236858.

Tuech JJ, Pessaux P, Rouge C, Regenet N, Bergamaschi R, Arnaud JP: Лапароскопска срещу отворена колектомия за сигмоиден дивертикулит: проспективно сравнително проучване при възрастни хора. Surg Endosc. 2000, 14: 1031-1033. 10.1007/s004640000267.

Dwivedi A, Chahin F, Agrawal S, Chau WY, Tootla A, Tootla F, Silva YJ: Лапароскопска колектомия срещу отворена колектомия за сигмоидна дивертикуларна болест. Ректум на дебелото черво. 2002, 45: 1309-1314. 10.1007/s10350-004-6415-6.

Senagore AJ, Duepree HJ, Delaney CP, Dissanaike S, Brady KM, Fazio VW: Структура на разходите за лапароскопска и отворена сигмоидна колектомия за дивертикуларна болест: прилики и разлики. Ректум на дебелото черво. 2002, 45: 485-490. 10.1007/s10350-004-6225-x.

Simons AJ, Anthone GJ, Ortega AE, Franklin M, Fleshman J, Geis WP, Beart RW: Крива на обучение с помощта на лапароскопска колектомия. Ректум на дебелото черво. 1995, 38: 600-603. 10.1007/BF02054118.

Delaney CP, Fazio VW, Senagore AJ, Robinson B, Halverson AL, Remzi FH: „Fast track“ следоперативен протокол за управление на пациенти с висока коморбидност, подложени на сложна коремна и тазова колоректална хирургия. Br J Surg. 2001, 88: 1533-1538. 10.1046/j.0007-1323.2001.01905.x.

Jacobs M, Verdeja JC, Goldstein HS: Минимално инвазивна резекция на дебелото черво (лапароскопска колектомия). Surg Laparosc Endosc. 1991, 1: 144-150.

Kockerling F, Schneider C, Reymond MA, Scheidbach H, Scheuerlein H, Konradt J, Bruch HP, Zornig C, Kohler L, Barlehner E, Kuthe A, Szinicz G, Richter HA, Hohenberger W: Лапароскопска резекция на сигмоиден дивертикулит. Резултати от многоцентрово проучване. Група за лапароскопска колоректална хирургия. Surg Endosc. 1999, 13: 567-571. 10.1007/s004649901042.

Berthou JC, Charbonneau P: Избирателно лапароскопско лечение на сигмоиден дивертикулит. Резултати от поредица от 110 пациенти. Surg Endosc. 1999, 13: 457-460. 10.1007/s004649901012.

Perniceni T, Burdy G, Gayet B, Dubois F, Boudet MJ, Levard H: [Резултати от елективна сегментна колектомия, направена с лапароскопия за усложнена дивертикулоза]. Gastroenterol Clin Biol. 2000, 24: 189-192.

Smadja C, Sbai IM, Tahrat M, Vons C, Bobocescu E, Baillet P, Franco D: Елективна лапароскопска сигмоидна колектомия за дивертикулит. Резултати от проспективно проучване. Surg Endosc. 1999, 13: 645-648. 10.1007/s004649901065.

Siriser F: Колектомия с помощта на лапароскоп за дивертикуларен сигмоидит. Проспективно проучване с един хирург на 65 пациенти. Surg Endosc. 1999, 13: 811-813. 10.1007/s004649901106.

Schlachta CM, Mamazza J, Poulin EC: Лапароскопска сигмоидна резекция за остър и хроничен дивертикулит. Сравнение на резултатите с лапароскопска резекция при недивертикуларно заболяване. Surg Endosc. 1999, 13: 649-653. 10.1007/s004649901066.

Slim K, Pezet D, Stencl J, Lagha K, Le Roux S, Lechner C, Chipponi J: Проспективен анализ на 40 първоначални лапароскопски колоректални резекции: молба за рандомизирано проучване. J Laparoendosc Surg. 1994, 4: 241-245.

Alves A, Panis Y, Slim K, Heyd B, Kwiatkowski F, Mantion G: Френско многоцентрово проспективно наблюдателно проучване на лапароскопска срещу отворена колектомия за сигмоидна дивертикуларна болест. Br J Surg. 2005, 92: 1520-1525. 10.1002/bjs.5148.