причини

Пръстенът на Шацки, наричан още пръстен на Шацки-Гари, е пръстен от тъкан, който се образува вътре в дисталния хранопровод, тръбата, която пренася храна и течност в стомаха ви. Пръстенът на Шацки прави хранопровода ви стеснен в една област, близо до мястото, където се среща със стомаха. Пръстенът на Шацки може да затрудни преглъщането на твърди вещества. Може също да почувствате, че храната се забива в хранопровода.

Пръстенът на Шацки също се нарича тесен езофагеален B-пръстен, срещащ се в дисталния отдел на хранопровода и обикновено свързан с хиатусна херния. В дисталния отдел на хранопровода са идентифицирани два пръстена. Мускулният пръстен или A пръстен е удебелена симетрична ивица мускул, която образува горната граница на хранопровода и е разположена приблизително на 2 см над гастроезофагеалната връзка. Пръстенът А е рядък; освен това, още по-рядко се свързва с дисфагия. От друга страна, мукозният пръстен или В пръстенът е доста често срещан и е обект на дискусия в тази статия. В пръстенът е подобен на диафрагма тънък лигавичен пръстен, обикновено разположен в скуомоколумната връзка; тя може да бъде симптоматична или асимптоматична, в зависимост от луминалния диаметър.

В зависимост от луминалния диаметър, B-пръстенът на хранопровода може да бъде симптоматичен или асимптоматичен 1):

  • 20 mm: рядко симптоматично

Когато е симптоматично, се нарича „пръстен на Шацки“.

Пръстените на Шацки са разположени в гастро-езофагеалната връзка, илюстрирано от факта, че има сквамозен епител отгоре и колонен епител под пръстена. Те не трябва да се бъркат с:

  • A-пръстени, които се намират на няколко сантиметра близо до B-пръстена
  • езофагеални мрежи, които са облицовани от двете страни от лигавица на хранопровода 2)

Сравнително често, пръстените на Шацки (долни езофагеални пръстени) се срещат при 10% до 15% от проучванията с гълтане на барий или езофаграмите; малко от тези пациенти обаче проявяват симптоми на затруднено преглъщане (дисфагия). Пациентите обикновено имат периодична непрогресираща дисфагия (затруднено преглъщане) за твърди вещества. Повечето епизоди на дисфагия са краткотрайни и интервенционните периоди между епизодите могат да варират от седмици до месеци или дори до години. Въпреки че не съществува известна предразположеност към определена възрастова група, повечето пациенти са на възраст над 40 години при представянето. Пръстенът на Шацки е сравнително рядък при деца 3) .

Повече от половината от пациентите с пръстен на Шацки ще имат свързано с хранопровода състояние като 4):

  • херния
  • рефлуксен езофагит
  • езофагеална мрежа
  • дивертикул на хранопровода

За щастие повечето пациенти реагират добре на първоначална и повторна дилатационна терапия. Малък брой пациенти могат да имат упорити пръстени на Шацки, които изискват по-агресивна ендоскопска или хирургична намеса.

Фигура 1. Пръстен на Шацки

Фигура 2. Изследвания на пръстени на бариум на Шацки

Пръстенът на Шацки причинява

Причината за пръстена на Шацки не е ясна. През 1953 г. Ingelfinger и Kramer вярват, че пръстените на Шацки се появяват в резултат на свиване от свръхактивна лента на хранопровода 5); обаче Шацки и Гари вярвали, че тези пръстени са неподвижни, а не контрактилни 6). Част от този спор може да е свързан с объркването при категоризирането на мускулните и лигавичните пръстени под едно и също лице, както заключи Goyal et al. 7) .

Предлагат се поне 4 хипотези за образуването на пръстена на Шацки. Тези хипотези може да не се изключват взаимно. Предложените хипотези са както следва:

  1. Пръстенът на Шацки е гънка от излишна лигавица, която се образува, когато хранопроводът се съкращава преходно или постоянно по неизвестни причини.
  2. Пръстенът Шацки е вроден по произход.
  3. Пръстенът на Шацки всъщност е кратка пептична стриктура, възникваща в резултат на гастроезофагеална рефлуксна болест.
  4. Пръстенът на Шацки е следствие от индуциран от хапчета езофагит.

Данните в подкрепа или опровержение на първите 2 хипотези са малко.

Данните за връзката на гастроезофагеалната рефлуксна болест и пръстените са неубедителни или противоречиви. Предполага се, че пръстенът действа като защитна бариера срещу по-нататъшен рефлукс. Въпреки това, в едно скорошно проучване, включващо 20 пациенти, не се забелязват значителни разлики в нито един от параметрите на рефлукса, измерени преди и след дилатация. Всъщност беше интересно да се отбележи, че дебелите пръстени всъщност могат да намалят клирънса на езофагеалната киселина, особено в легнало положение, като по този начин увеличават излагането на киселина на хранопровода.

Последната хипотеза се основава на случайно наблюдение в едно проучване, което показва, че 62% от пациентите с пръстени са приемали лекарства, за които е известно, че причиняват хапче-индуциран езофагит.

В някои проучвания е ясно, че тежестта на симптомите корелира с луминалния диаметър. Дисфагията се предвижда при пациенти с луминален диаметър по-малък от 13 mm и може да варира между 13-20 mm, в зависимост от размера и вида на болуса.

Симптоми на пръстена на Шацки

Най-често пръстенът на Шацки се представя с периодична, епизодична, непрогресираща дисфагия до твърди вещества. Дисфагия към течности обикновено не е налице.

Историята на въздействието на храната също е много често срещана. Дисфагията е по-често при пациенти със свързано разстройство на моториката.

  • Епизодът на дисфагия изглежда краткотраен.
  • Обикновено пациентът яде храна набързо.
  • Болусът от храна може понякога да се намалява чрез пиене на течности или може да се повръща отново, за да се облекчи препятствието.
  • След като форсира болуса или го повръща, пациентът обикновено може да довърши храненето си без затруднения.
  • Дисфагията може да не се повтори в продължение на месеци или години при тези пациенти. Ежедневната дисфагия е малко вероятно да бъде причинена от пръстен на Шацки.
  • Пациентът може да слюноотделя и да се лигави, ако болусът за нарушаване на храната продължи да блокира напълно долната част на хранопровода за по-дълго време, но този сценарий е прекалено рядък.

Хлябът (особено прясно изпечен) и месото изглежда са често срещани храни, които често предизвикват симптоми. Пациентите често присъстват след бързо ядене на месо и пиене на алкохол в ресторант; следователно някои власти приравняват пръстена на Шацки към „синдрома на стек хаус“.

При някои пациенти могат да се появят свързани симптоми на киселини и регургитация, характерни за гастроезофагеалната рефлуксна болест.

Диагностика на пръстена на Шацки

Вашият лекар може да провери хранопровода ви, ако имате проблеми с преглъщането или ако усещате, че храната се забива. Лекарят ще използва инструмент, наречен ендоскоп, или обхват. Това е тънък, гъвкав, осветен инструмент за гледане. Той отива в устата и надолу в гърлото. Вашият лекар може да го използва, за да провери за проблеми. Обхватът може да се използва и за вземане на проба от тъкан за изследване (биопсия).

Може да се наложи рентгенова снимка. За рентгеновите лъчи може да се наложи да погълнете вещество, като барий, което улеснява виждането какво се случва в хранопровода.

Бариева езофаграма

Едноконтрастните твърди бариеви лястовици (особено в дясната предна наклонна позиция) са по-чувствителни от ендоскопията при откриване на пръстени на Шацки 8). При поглъщане на барий могат да се видят следните характеристики 9):

  • пълната колонна бариева лястовица ще разкрие периферно стеснение в гастро-езофагеалния кръстопът, често на няколко сантиметра над диафрагмалния хиатус
  • тънък гладък пръстен, 1-3 мм
  • изследванията с двоен контраст са по-малко чувствителни
  • извършването на маневра на Valsalva може да подобри чувствителността
  • бариева таблетка или покрит с барий блат също може да подобри чувствителността.

Езофагогастродуоденоскопия

Въпреки че първоначално се провеждат изследвания с барий, впоследствие се извършва езофагогастродуоденоскопия, за да се потвърди диагнозата и да се изключи всяка друга диагноза.

Ендоскопско изследване оценява лигавицата на дисталния хранопровод, потвърждавайки диагнозата на съпътстваща гастроезофагеална рефлуксна болест или кратка пептична стриктура вместо пръстен.

Лечение с пръстен на Шацки

Пръстенът на Шацки обикновено се лекува с процедура, наречена разширяване на хранопровода. Използвайки голям френски живачен бужи, поливинилов бужи или балон, езофагеалната дилатация се използва с намерението да пръсне пръстена, а не просто да го разтегне. Дилатацията може да отвори тесни области на хранопровода.

Преди процедурата ще получите лекарства чрез игла във вената (IV) на ръката или ръката. Тези лекарства намаляват болката и ще ви накарат да се чувствате отпуснати и сънливи. Гърлото ви също ще бъде изтръпнало. Може да не помните много за лечението.

Лекарят ще насочи балон или пластмасов инструмент за разширяване (разширител) по гърлото и в хранопровода. Дилататорът се използва за разширяване на всяка тясна област.

За насочване на дилататора лекарят може да използва обхват. Или той или тя може да използва тънка тел като водач.

След процедурата ще бъдете наблюдавани от 1 до 2 часа, докато лекарствата изчезнат. Ако гърлото ви е изтръпнало преди теста, не трябва да ядете или пиете, докато гърлото ви вече не е изтръпнало. Когато се възстановите напълно, можете да се приберете у дома.

12 часа след теста няма да можете да шофирате или да работите с машини. Вашият лекар ще Ви каже кога можете да се върнете към обичайната си диета и дейности. Не пийте алкохол в продължение на 12 до 24 часа след теста.

Все още може да се наложи да лекувате някои симптоми на гастроезофагеална рефлуксна болест (ГЕРБ). Вашият лекар може да ви даде информация за това. В едно проспективно, рандомизирано, плацебо-контролирано проучване, включващо 44 последователни пациенти, е показано, че подтискащата киселина поддържаща терапия с омепразол след буджинаж предотвратява рецидив на пръстена на Шацки в сравнение с плацебо групата. Продължителността на проследяването е около 60 месеца, а средната продължителност на рецидивите е 19,9 месеца.

Ако вашата дисфагия продължава или се повтаря скоро след дилатацията, Вашият лекар може да направи изследване на манометрия на хранопровода, за да потърси някакво лечимо нарушение на моториката.

Ако манометрията не разкрие лечимо нарушение на подвижността, Вашият лекар може да повтори горна ендоскопия, за да осигури заздравяване на езофагит или да потвърди устойчивостта на пръстена на Шацки.

Съобщава се за успешен ендоскопски електрокаутеричен разрез с помощта на папилотом с игла-нож, който може да бъде обмислен. Неотдавнашно рандомизирано, контролирано проучване сравнява дилататора 52-Fr Maloney с 4 квадранта биопсия на пръстена и установява, че и двата метода са еднакво ефективни за облекчаване на дисфагия на 3 месеца и на 12 месеца при 26 пациенти. Въпреки това, 100% от групата за биопсия описва процедурата толкова лесно, колкото 55% от дилатационната група.

Хирургия

В много редки случаи може да се наложи Вашият лекар да прибегне до хирургична ексцизия, ако медицинската терапия не успее. Антирефлуксната хирургия може да се обмисли едновременно и при съпътстваща гастроезофагеална рефлуксна болест (ГЕРБ) 10) .

В рандомизирано, проспективно проучване, Wills et al 11) сравняват ефикасността на дилатацията на Bougie (n = 25) с електрохирургичен разрез (n = 25) на симптоматични пръстени на Шацки при 1-годишно проследяване в присъствието на киселинна супресия с рабепразол лечение. Изследователите установиха, че електрохирургичният разрез на пръстените на Шацки е безопасна процедура, която осигурява по-голяма продължителност на подобряване на симптомите (7,99 месеца) спрямо дилатацията на бужи (5,86 месеца). Резултатите за гастроезофагеална рефлуксна болест и в двете групи бяха значително подобрени с добавянето на терапия с рабепразол 12) .

Съобщава се за успешна пълна ексцизия на симптоматичен пръстен на Шацки с използване на джъмбо студена биопсична форцепс 13). Gonzalez et al 14) разкриват, че всичките 10 пациенти с дисфагия в резултат на пръстен на Шацки в тяхното наблюдателно проучване (средно проследяване, 376 дни) са постигнали пълна ендоскопска заличаване на техните пръстени на Шацки със студени джъмбо биопсични форцепси. Шест от 10 пациенти преди това са били лекувани с бугенаж или балонна дилатация, 5 пациенти са били на поддържаща терапия с инхибитор на протонната помпа, а 1 пациент е бил на поддържаща терапия с H2 блокер. Не са отбелязани сериозни усложнения 15) .

Диета с пръстен на Шацки

Не са приложими големи диетични ограничения. Пациентът може да бъде посъветван да избягва да яде бързо и да дъвче добре храната си, особено месото и хляба; обаче дали този съвет е наистина полезен е неясно.

Прогноза на пръстена на Шацки

Въпреки че резултатите от дилатацията са отлични, някои серии съобщават, че пациентите често имат рецидиви на дисфагия. В едно проучване с 33 пациенти, 32% са имали рецидив на 1 година, а 89% са имали рецидив на 5 години.

Не съществуват известни прогностични показатели за рецидив на дисфагия, с изключение на свързаната гастроезофагеална рефлуксна болест, както се съобщава в някои проучвания. Други изследвания опровергаха това твърдение.

Успокойте пациентите, че пръстенът е доброкачествено образувание; подгответе ги обаче за повторна дилатация в случай на рецидив на дисфагия.