Maliheh Khoddami 1, 2, Nasrin Esfandiar 3, *, Maryam Kazemi Aghdam 1, 2

1 Център за детска патология, Детска болница Mofid, Университет по медицински науки Шахид Бехешти, Техеран, Иран

2 Катедра по патология, Медицинско училище, Университет по медицински науки Шахид Бехешти, Техеран, Иран

3 Изследователски център по детска нефрология, Детска болница Mofid, Университет по медицински науки Шахид Бехешти, Техеран, Иран

Как да цитирам: Khoddami M, Esfandiar N, Kazemi Aghdam M. Първична хипероксалурия: доклад за случая и преглед на литературата, J Compr Ped. 2017; 8 (1): e44085. doi: 10.5812/compreped.44085.

Резюме

Оксалатната нефропатия е рядка причина за бъбречна недостатъчност. Първичната хипероксалурия (PH) се дължи на нарушения на метаболизма на глиоксилат със специфичен дефицит на чернодробни ензими. Вторичната хипероксалурия се причинява от повишена чревна абсорбция, прекомерен хранителен прием или прекомерен прием на оксалатни предшественици. Това проучване съобщава за 4-месечен мъж с високо ниво на серумен креатинин, нисък серумен натрий и калций, висока пикочна киселина и ниско специфично тегло на урината. Сонографията показва калцификация на медуларната папила (нефрокалциноза). При биопсия на бъбреците са отбелязани много поляризиращи интрабубулни и интерстициални калциеви оксалатни кристали, лека неравна лимфоцитна инфилтрация и интерстициална фиброза. Въпреки поддържащите терапии и корекцията на течности и електролитни аномалии, пациентът постепенно става олигуричен, прогресиращ до анурия и е поставен на перитонеална диализа.

1. Въведение

Хипероксалурията е сериозно метаболитно разстройство. Автозомно-рецесивната наследствена първична хипероксалурия (PH) тип I, II и III се причинява от дефекти в метаболизма на глиоксилат поради специфични чернодробни ензимни дефицити. Увреждането на бъбреците се причинява от отлагане на оксалатни кристали, които индуцират увреждане на бъбречните епителни клетки, и възпалението е налице във всички форми, последвано от намалено елиминиране на оксалат и последващо системно отлагане на кристали на калциев оксалат (1, 2).

Вторичната хипероксалурия се проявява най-вече при храносмилателни заболявания, водещи до повишена чревна абсорбция (2-6). Други редки причини включват хроничен панкреатит (7), етилен гликол (8), витамин С (9), поглъщане на храни с високи нива на оксалат (10-12) и усложнение на някои лекарства (3, 13, 14).

Настоящият доклад представя случай на идиопатична калциево-оксалатна нефропатия поради нейната рядкост. Информираността за PH и измерването на плазмата и уринарния оксалат са от съществено значение, тъй като ранната диагноза, молекулярното подтипиране и бързото започване на лечението са от жизненоважно значение, което води до значително подобрен резултат (2, 15).

2. Представяне на казус

Мъж на 4 месеца беше насочен към детската болница на Mofid поради високо ниво на серумен креатинин, открито по време на постъпването му в друга болница за бронхиолит. Няма анамнеза за симптоми на урина или болка. Резултатите от лабораторните изследвания бяха, както следва, натрий 120 mEq/L (нормален диапазон: 135 до 148), калий 4.3 mEq/L (нормален диапазон: 3.7 до 5.6), азот в урея в кръвта 14 mg/dL (нормален диапазон: 5 до 17), креатинин 2,6 mg/dL (нормален диапазон: 0,8 до 1,3), калций 8 mg/dL (нормален диапазон: 9 до 11), фосфор 4,6 mg/dL (нормален диапазон: 4 до 7), пикочна киселина 6,9 mg/dL ( нормален диапазон: 2 до 5) и лактат дехидрогеназа 522 IU/mL (нормален диапазон: до 1100). C3, C4, CH50, ANA и anti ds DNA бяха в нормални граници. Пълната кръвна картина (CBC) показва хемоглобин 6 g/dL (нормален диапазон: 9,5 до 13,5), хематокрит 18,6% (нормален диапазон: 29 до 41); среден корпускуларен обем (MCV): 67,4 fL (нормален диапазон: 74 до 108), среден корпускуларен хемоглобин (MCH) 21,7 pg/клетка (нормален диапазон: 25 до 35), MCHC 32,7 g/dL (нормален диапазон: 30 до 36) и тромбоцити 226 × 10 3/µL (нормален диапазон: 150 до 400 × 10 3). Анализът на урината разкрива специфично тегло: 1.010, PH: 5, брой на белите кръвни клетки (WBC): 12 до 16/HPF, броя на червените кръвни клетки (RBC): 0 до 1/HPF и протеините: отрицателни.

Сонографията показва повишен ехо модел и диференциация на двата бъбрека, свързани с калцификация на медуларната папила (нефрокалциноза). Пациентът е подложен на двустранна отворена бъбречна биопсия, която разкрива много интрабубулни и интерстициални поляризиращи кристали, наподобяващи кристали на калциев оксалат (Фигура 1), малко атрофични тубули, малко гранулирани и хиалинови отливки и калцификация в двата екземпляра. Интерстициумът показва лека неравномерна лимфоцитна инфилтрация и фиброза. Тестът за определяне на нивото на оксалат в урината не е наличен. Родителите отказаха генетични тестове за детето си. Въпреки поддържащите терапии и корекцията на аномалии на течности и електролити, случаят постепенно става олигуричен, прогресиращ до анурия и е поставен на перитонеална диализа.

доклад

3. Дискусия

Настоящото проучване представя първична хипероксалурия при мъжко бебе с високо ниво на серумен креатинин и много кристали калциев оксалат в двата бъбрека. Първичната хипероксалурия са редки автозомно-рецесивни заболявания, причинени от дефекти в метаболизма на глиоксилат, характеризиращи се със системна оксалоза, силно повишен оксалат в урината, водещ до повтаряща се уролитиаза и/или прогресираща нефрокалциноза, която в крайна сметка причинява бъбречно заболяване в краен стадий (ESRD) (1, 16).

Първичната хипероксалурия тип I е най-често срещаната (70% до 80%) и най-тежката форма на PH и се проявява по време на детството с повтарящи се камъни в бъбреците и нефрокалциноза. Първичната хипероксалурия-II е по-рядка (приблизително 10%) с по-ниски нива на оксалат в урината и по-добри бъбречни резултати от PH-I. Пациентите с PH-III са по-малко склонни да развият ESRD, отколкото пациентите с другите два вида (1, 2, 15).

След като кристалите на калциевия оксалат се придържат към клетката, те се интернализират, правят промени в генната експресия, причиняват реорганизация на цитоскелета и евентуално пролиферация на фибробласти (1, 15). Inflammasome се счита за основно значение при загубата на бъбречна функция, подчертавайки значението на противовъзпалителните терапии за забавяне на прогресията на нефропатията при наследствени и придобити форми (17).

Чрез светлинна микроскопия кристалите на калциевия оксалат са сиво-бели, спекулирани и са двойно пречупващи под поляризирана светлина, докато кристалите на калциев фосфат не поляризират (5, 7). Малко или изолирани тубуларни оксалатни кристали не са рядкост при нормални или с увредени бъбреци и при трансплантирани бъбреци; тяхното присъствие не означава бъбречно увреждане. Напротив, изобилието от тубуларни или интерстициални отлагания на калциев оксалат силно подсказва за хипероксалурично състояние (7).

Пациентите с оксалатни нарушения имат различни признаци и симптоми; първият признак или симптом обикновено е хематурия или дизурия, уролитиаза или инфекция. Бъбречната недостатъчност при „инфантилна оксалоза“ представлява провал за процъфтяване, анемия и ацидоза. По-голямата част от пациентите са симптоматични преди 10-годишна възраст. В някои случаи обаче болестта може да продължи да не се разпознава до зряла възраст (1). При системно заболяване калциевият оксалат кристални отлагания в различни тъкани, включително кости, стави, сърце, очи, стени на съдовете, кожата и централната нервна система (1, 15).

Липсата на информираност за PH и техните хетерогенни клинични прояви може да скрие диагнозата, докато болестта не напредна (2). Ранната намеса може да забави или дори да предотврати ESRD. Методите за трансплантация зависят от вида на PH; комбинираната чернодробна и бъбречна трансплантация е предпочитана при PH-I, а изолираната бъбречна трансплантация е метод на избор при PH-II. Прогресия към ESRD не е докладвана в PH-III (1).

Образуването на калциев оксалатен камък по време на детството или юношеството и повтарящите се камъни, множество камъни или нефрокалциноза при пациенти с бъбречна недостатъчност са важни диагностични улики, които предполагат метаболитен скрининг и, ако е необходимо, специфични диагностични тестове (2).

Бележки под линия

Препратки

Hoppe B. Актуализация на първичната хипероксалурия. Nat Rev Nephrol. 2012; 8(8): 467 -75 [DOI] [PubMed]

Hoppe B, Beck BB, Milliner DS. Първичните хипероксалурии. Бъбрек Int. 2009; 75(12): 1264 -71 [DOI] [PubMed]

Chaudhari D, Crisostomo C, Ganote C, Youngberg G. Остра оксалатна нефропатия, свързана с орлистат: доклад за случай с преглед на литературата. Дело Rep Nephrol. 2013; 2013: 124604 [DOI] [PubMed]

Nagaraju SP, Gupta A, McCormick B. Оксалатна нефропатия: Важна причина за бъбречна недостатъчност след бариатрична хирургия. Индийски J Nephrol. 2013; 23.(4): 316 -8 [DOI] [PubMed]

Nasr SH, D'Agati VD, Said SM, Stokes MB, Largoza MV, Radhakrishnan J, et al. Оксалатна нефропатия, усложняваща стомашния байпас на Roux-en-Y: недостатъчно разпозната причина за необратима бъбречна недостатъчност. Clin J Am Soc Nephrol. 2008; 3(6): 1676 -83 [DOI] [PubMed]

Nelson WK, Houghton SG, Milliner DS, Lieske JC, Sarr MG. Ентерична хипероксалурия, нефролитиаза и оксалатна нефропатия: потенциално сериозни и неоценени усложнения на стомашния байпас на Roux-en-Y. Surg Obes Relat Dis. 2005; 1(5): 481 -5 [DOI] [PubMed]

Cartery C, Faguer S, Karras A, Cointault O, Buscail L, Modesto A, et al. Оксалатна нефропатия, свързана с хроничен панкреатит. Clin J Am Soc Nephrol. 2011; 6(8): 1895 -902 [DOI] [PubMed]

McMartin K. Участват ли кристалите на калциевия оксалат в механизма на остра бъбречна недостатъчност при отравяне с етилен гликол? Clin Toxicol (Phila). 2009; 47(9): 859 -69 [DOI] [PubMed]

Lamarche J, Nair R, Peguero A, Courville C. Витамин С-индуцирана оксалатна нефропатия. Int J Nephrol. 2011; 2011 г.: 146927 [DOI] [PubMed]

Парк H, Eom M, Won Yang J, Geun Han B, Ok Choi S, Kim JS. Индуцирана от фъстъци остра оксалатна нефропатия с остро увреждане на бъбреците. Kidney Res Clin Pract. 2014; 33(2): 109 -11 [DOI] [PubMed]

Получаване на JE, Gregoire JR, Phul A, Kasten MJ. Оксалатна нефропатия, дължаща се на „изцеждане“: доклад за случая и преглед. Am J Med. 2013; 126(9): 768 -72 [DOI] [PubMed]

Chen CL, Fang HC, Chou KJ, Wang JS, Chung HM. Остра оксалатна нефропатия след поглъщане на звездни плодове. Am J Kidney Dis. 2001; 37(2): 418 -22 [DOI] [PubMed]

Gariani K, de Seigneux S, Courbebaisse M, Levy M, Moll S, Martin PY. Оксалатна нефропатия, предизвикана от лечение с октреотид за акромегалия: доклад за случая. J Med Case Rep.2012; 6: 215 [DOI] [PubMed]

Khan M, Ortega LM, Bagwan N, Nayer A. Кристално индуцирано остро увреждане на бъбреците поради ципрофлоксацин. J Нефропатол. 2015 г .; 4(1): 29 -31 [DOI] [PubMed]

Lorenz EC, Michet CJ, Milliner DS, Lieske JC. Актуална информация за оксалатната кристална болест. Curr Rheumatol Rep.2013; 15(7): 340 [DOI] [PubMed]

Hoppe B, Langman CB. Проучване на САЩ за диагностика, лечение и резултат от първичната хипероксалурия. Педиатър Нефрол. 2003; 18.(10): 986 -91 [DOI] [PubMed]

Knauf F, Asplin JR, Granja I, Schmidt IM, Moeckel GW, David RJ, et al. NALP3-медиираното възпаление е основната причина за прогресираща бъбречна недостатъчност при оксалатна нефропатия. Бъбрек Int. 2013; 84(5): 895 -901 [DOI] [PubMed]