Luca Pierannunzii

Ортопедичен институт Gaetano Pini, P.zza Cardinal Ferrari, 1, 20122 Милано, Италия

Андреа Фосали

Ортопедичен институт Gaetano Pini, P.zza Cardinal Ferrari, 1, 20122 Милано, Италия

Орацио Де Лусия

Ортопедичен институт Gaetano Pini, P.zza Cardinal Ferrari, 1, 20122 Милано, Италия

Артуро Гуарино

Ортопедичен институт Gaetano Pini, P.zza Cardinal Ferrari, 1, 20122 Милано, Италия

Резюме

Въведение

Инфекцията е може би най-опасното и най-опасното усложнение след тотална артропластика на тазобедрената става (THA). Тъй като навременното лечение е задължително, за да се увеличи шансът за успех, внимателното наблюдение на пациентите и бързото напояване и отстраняване на евентуално заразени рани са от съществено значение [1].

Абсорбиращите конци се използват широко за затваряне на рани след THA, а Vicryl Plus ® (Ethicon, Johnson & Johnson) съчетава характеристиките на добре познат абсорбиращ шев (Vicryl ®) с широкоспектърен антибактериален агент (Triclosan).

До момента са докладвани няколко случая на нежелани реакции към Vicryl ®/Vicryl Plus ® [2], за разлика от световното разпространение на тези продукти в повечето области на хирургията; интересно е обаче, че три случая са описани като имитиращи инфекция след THA [3].

Настоящият документ има за цел да представи други два случая, чиято клинична история, хистопатологични и лабораторни находки са толкова отличителни (и съответстват на предишни доклади), че определят ново, изключително усложнение на THA, псевдоинфекция, свързана с конци (SRPI).

Доклад за случая

Дело №1

През деветата седмица от индексната операция пациентът, преди това без болка, започна да се оплаква от нежност, топлина и зачервяване на кожата около белега. Тя беше изследвана веднага след появата на симптомите и беше забелязано минимално серо-гнойно отделяне от малък синус, който беше внимателно разширен със стерилен тампон, което позволява на ексудата да се отцеди и микробиологичните проби да бъдат събрани (с отрицателни резултати). Кръвните тестове откриват леко повишен CRP (1,4 mg/dL) и скорост на утаяване на еритроцитите (ESR) (60 mm/h), но няма повишаване на броя на белите кръвни клетки (WBC). Ултразвуковото изследване на тазобедрената става показва абсцес в дълбокия слой на хиподермата с няколко синусови тракта към повърхността. Наличието на локални признаци (затопляне, зачервяване, подуване, чувствителност и отделяне на течности), признаци на САЩ (абсцес) и лабораторни признаци (повишен CRP) на инфекция на мястото на операцията ни убедиха да планираме незабавно напояване и отстраняване (ID) в рамките на 1 седмица от усложнението начало.

На първия следоперативен ден пациентката вече е без болка, телесната й температура се нормализира и раната редовно зараства. CRP остава в рамките на целия хоспитализация, след нормализиране със синусов дренаж 3 дни преди операцията. Нито една култура не е била положителна, но предвид силното подозрение за инфекция и липсата на нежелани реакции към антибиотиците, пациентът е бил изписан у дома 7 дни след ID с орална 4-седмична терапия (котримоксазол 800 mg/160 mg два пъти дневно и левофлоксацин 500 mg qd ).

Хистологичното изследване на събрания материал показа гигантска клетъчна реакция на чуждо тяло, където някои аморфни двойнопречупващи материали се виждаха ясно (Фиг. 1).

след

Реакция на чуждо тяло в повърхностната хиподерма. GC гигантска клетка, FB чуждо тяло (хематоксилин и еозин, първоначално увеличение 200 ×)

Въпреки че пациентката е била безсимптомна, тя е била проследявана ежемесечно с физически прегледи и кръвни изследвания (фиг. 2) и 8 седмици след ID е забелязано друго леко повишаване на CRP (1,6 mg/dL) без разумни причини, с изключение на минимално възпаление на белези екструзия на шевния материал. Раната се третира с разтвор на йодоповидон и ежедневна смяна на превръзката и се зараства за една седмица след пълно екструдиране на чуждия материал. CRP се нормализира и няма повече усложнения за повече от 20 месеца.

С-реактивна протеинова кинетика на пациент # 1. Седмиците се изчисляват от индексната хирургия (THA). Двете сиви вертикални линии представляват процедурите (THA и ID), докато сивата хоризонтална линия представлява най-високата стойност от нормалния диапазон на CRP (1 mg/dL)

Дело №2

64-годишна жена, засегната от двустранна артроза на тазобедрената става, е подложена на безцементен керамичен керамичен десен бедро THA чрез директен страничен подход. Тя нямаше съответни рискови фактори за инфекция, операцията беше неусложнена и продължи около 70 минути. Използвана е същата антибиотична профилактика, хирургическа техника и конци, както в случая №1. Постоперативният курс беше по същия начин безпроблемен: телесната температура никога не надвишаваше 37 ° C, раната беше суха, без признаци на възпаление или хематом, CRP падна в нормалните граници за 12 дни, а бедрото беше подвижно и без болка. Поради това пациентът беше изписан в рехабилитационното заведение веднага щом се появи стационарно рехабилитационно легло, 8 дни след операцията. На 15-ия следоперативен ден бяха премахнати кожни скоби, тя се върна у дома и на петата седмица пациентът бе видян в амбулаторията с отлично функционално възстановяване и рентгенови лъчи. Беше й позволено да изостави патериците си и да възобнови обичайните си житейски дейности.

На осмата седмица след THA, почти както в случай # 1, пациентът, преди това без болка, започна да се оплаква от нежност, топлина и зачервяване на белега, с леко повишаване на телесната температура (37,5 ° C). Амбулацията стана болезнена, както и лежането на оперираната страна. Тя е била видяна 3 дни след появата на симптомите и не е забелязан дренаж от белега, но е бил изключително болезнен при палпация. Кръвните тестове откриват леко повишен CRP (1,5 mg/dL) и ESR (50 mm/h), но без повишаване на броя на левкоцитите. Ултразвуковото изследване на тазобедрената става показва обемен пертрохантерен абсцес, с няколко синусови тракта, перфориращи фасцията към повърхността. Не е документиран ясно съвместен излив. Наличието на локални признаци (затопляне, зачервяване, подуване и чувствителност), признаци на САЩ (абсцес) и лабораторни признаци (повишен CRP) на инфекция на хирургичното място ни убедиха да планираме бърза повторна операция за ID.

Дебридирането е извършено през вече съществуващия белег и масивен абсцес с гноен сиво-жълтеникав материал е извлечен в дълбоката хиподерма. Няколко фистули перфорираха фасцията и позволиха на ексудатите да се разпространят в пертрохантерното пространство. След култивиране и хистологично вземане на проби кухината се дебридира и напоява с разреден йодоповидон и физиологичен разтвор. След това фасцията беше разрязана, транс-фасциалните фистули бяха изрязани и пертрохантерното пространство дебридирано и напоявано по подобен начин. Тъй като механизмът за отвличане изглеждаше непокътнат и предоперативното изследване на САЩ не показа излив на ставно пространство, хирургически рокли, ръкавици и инструменти бяха заменени преди разделяне на сухожилието на дигастрика и отваряне на ставната капсула; беше открита същата здравословна перипротезна среда, както в случая №1. Процедурата е завършена, както е описано по-горе, с микробиологично вземане на проби, внимателно напояване на ставите, но без обмяна на глава/линейка и прилагане на същата интравенозна емпирична антибиотична терапия.

На първия следоперативен ден пациентът вече беше без болка, с нормализирана телесна температура. CRP се нормализира на втория ден и раната зараства редовно. Никакви култури (интраоперативни или следоперативни на върховете на дренажната тръба) не са положителни, но предвид силното подозрение за инфекция и липсата на нежелани реакции към антибиотиците, пациентът е изписан у дома 13 дни след ID с орална 4-седмична терапия (амоксицилин 1 g tid и левофлоксацин 500 mg дневно).

Хистологичното изследване на събрания материал показа същия модел на реакция на чуждо тяло: смесен възпалителен клетъчен инфилтрат, с многоядрени гигантски клетки и аморфен двупречупващ материал (Фиг. 3).

Реакция на чуждо тяло в повърхностния (а) и дълбоко (б) хиподерма. GC гигантска клетка, FB чуждо тяло, VS съдово пространство (хематоксилин и еозин, първоначално увеличение 400 ×)

По време на следоперативното клинично и лабораторно проследяване (фиг. 4), пациентът демонстрира повишен CRP (1,3 mg/dL) 5 седмици след повторната операция, свързан с екструзия на шевния материал. Честите грижи за рани позволяват пълно възстановяване и ренормализиране на CRP в рамките на 2 седмици, без допълнителни рецидиви.

С-реактивна протеинова кинетика на пациент # 2. Седмиците се изчисляват от индексната хирургия (THA). Двете сиви вертикални линии представляват процедурите (THA и ID), докато сивата хоризонтална линия представлява най-високата стойност от нормалния диапазон на CRP (1 mg/dL)

Четиринадесет месеца след THA на дясното бедро, пациентът, доволен от предишната смяна на ставата въпреки усложнението, поиска THA на левия тазобедрен съд, както беше първоначално планирано. За да се сведе до минимум рискът от реакция на чуждо тяло, е избран различен материал за зашиване без оцветители или антибактериални средства (неоцветен Polysorb ™) и затварянето е извършено с възможно най-малко и по-тънки конци. От шестата до девета следоперативна седмица пациентът се оплаква от екструзия на шевния материал през белега и лека локална чувствителност, но не се наблюдават аномалии на кръвните тестове, ултразвуково откриваем абсцес или значително функционално увреждане. Това усложнение се разрешава с подходящи грижи за рани. Две години след първата подмяна на ставата и 10 месеца след втората, пациентът е изключително доволен от двустранния си THA.

Дискусия

Представените два случая демонстрират, че нежеланата реакция върху абсорбиращ се шев след тотална подмяна на тазобедрената става може да определи клинично състояние, което не може да бъде надеждно разграничено от инфекция на хирургично място.

И двата случая са стандартни, неусложнени процедури, извършвани при нискорискови пациенти, са имали непроменен ранен следоперативен курс без оплаквания до 8-9-та следоперативна седмица. След това те развиват локални, системни, американски и лабораторни признаци на инфекция на хирургичното място. Въпреки че нямаше налични положителни култури, ID не можеше да бъде поставен под въпрос или забавен, предвид голямата вероятност от инфекция и отрицателното прогностично въздействие на изминалото време [1, 4, 5]. Поради тази последна загриженост не се прави опит за съвместна аспирация и двете бедра бързо се възстановяват. Пациентите са имали лек рецидив, съответно 8 и 5 седмици, след ID, вероятно поради това, че е бил използван същият шевен материал, както при първичната хирургия, но в по-малко количество. Въпреки това, познаването на хистологичната диагноза, осъзнаването на повторната употреба на шевния материал, който е предизвикал първата реакция на чуждо тяло, и подобното представяне и график предполагат, че ние осигуряваме лесна грижа за рани, без хирургично или антибиотично лечение, и рецидивите се излекувани без никакви последствия.

маса 1

Синоптична таблица, обобщаваща основната клинична информация от трите случая, докладвани от Sayegh et al. [3] (I, II и III) и двата случая, представени тук (IV и V)

IIIIIIIV (# 1) V (# 2)
Шевна материяVicryl ® Vicryl ® Vicryl ® Vicryl Plus ® Vicryl Plus ®
Време за презентация (седмици след операцията)89687
Локално възпаление+++++
Изтичащ синус++-+-
Телесна температура (° C)37.93739 ®, синтетичен шев материал, изработен от Polyglactin 910, който е съполимер, получен от 90% гликолид и 10% l-лактид. Неговата резорбция се завършва чрез хидролиза в рамките на 56–70 дни след имплантирането (което напълно съответства на латентността на псуедоинфекцията). Използва се в цял свят в повечето хирургични области и наскоро стана достъпна, свързана с антибактериален агент, триклозан (Vicryl Plus ®). Към днешна дата се съобщава за няколко нежелани реакции: Холцхаймер описва възпаление и случайно изпускане на синусите при 12 пациенти след подкожен шев с Vicryl ® или Vicryl Plus ® и затваряне на кожата с лепило Dermabond ® при пациенти, оперирани при херния, разширени вени и тумори на меките тъкани [2 ]. Усложнението настъпи 3–8 седмици след индексната процедура и само при двама пациенти беше доказана инфекция.

Локалното възпаление след заздравяване на рани вероятно е недостатъчно докладвано, тъй като екструзията на конци е често срещано и доброкачествено усложнение на хирургичните рани, често пренебрегвано от пациентите и общопрактикуващите лекари. Дрейк и колеги [6] ясно показаха, че това явление зависи както от материала (Vicryl е по-склонен към екструзия от Polysorb), така и от обема (колкото повече възли, толкова по-голям е рискът). От друга страна, някои случаи на реакции на чуждо тяло към конци могат да бъдат класифицирани като инфекция на хирургично място с фалшиво отрицателни култури, тъй като хистологичните проби не се събират рутинно от всички хирурзи. Добре известно е, че предоперативната чувствителност на културата е само справедлива (0,70 от аспирация на ставите при инфектиран THA съгласно Qu et al. [7] и вероятно по-ниска от тампони за изхвърляне на синусите), а дори чувствителността към интраоперативна култура е неоптимална (0,94 според Spangehl и др. [8]). Следователно справянето с предполагаема перипротезна ставна инфекция без положителни култури не е изключително преживяване за ортопедичните хирурзи.

Въпреки това, в представените случаи няколко елемента правят окултната инфекция изключително малко вероятна: множество култури (предоперативни тампони, три интраоперативни проби и следоперативни култури на връхчета за източване) са отрицателни, без да се прилага предоперативно антибиотик, хистологичното изследване установява смесен възпалителен инфилтрат с лимфомоноцити, преобладаващи над неутрофили и рецидивите се самоизлекуват след пълна абсорбция на шев или екструзия.

Забележително е, че при нашия пациент №2, получил последващ контралатерален THA, зашит с неоцветен Polysorb ™, направен от лактомер (друг гликолид/лактиден съполимер), покрит със смес от капролактон/гликолиден съполимер и калциев стеароил лактилат, фазата на абсорбция не е протича безпроблемно, въпреки че реакцията е по-лека, отколкото след първата операция. Следователно ролята на шевния материал изглежда важна, но вероятно по-малко важна от склонността на пациента към реакция на чуждо тяло.

В заключение, петте случая, описани до момента, ни позволяват да дефинираме донякъде ново усложнение на тотално заместване на тазобедрената става, свързана с конци псевдоинфекция (SRPI). SRPI се характеризира с локални и системни признаци на възпаление, възникващи 6–9 седмици след THA, когато конците се абсорбират. Стерилен абсцес обикновено се намира в подкожната тъкан, с възможен повърхностен серо-гноен дренаж и дълбоко удължаване през фасцията. Явлението не може да бъде надеждно разграничено от следоперативна инфекция по време на нейното представяне и само отрицателният резултат от всички микробиологични проби, доброкачественото протичане и хистологичното изследване позволяват диференциалната диагноза, която винаги е последваща. По този начин, въпреки че това усложнение може да се самолекува след пълно усвояване на чуждия материал, ние силно препоръчваме да не се прилага хирургично лечение, което със сигурност би влошило прогнозата за истинска, по-честа следоперативна инфекция.

Благодарности

Авторите благодарят на д-р Антония Парафиорити и д-р Елисабета Амиральо от д-р Ортопедичен институт по ортопедия на Гаетано Пини за хистопатологичните изследвания.

Конфликт на интереси

Авторите удостоверяват, че няма действителен или потенциален конфликт на интереси по отношение на тази статия.