булимия

Психофармакологията при лечението на булимия нервоза

от Anne Marie O’Melia, MS, MD, FAAP
Посещаващ психиатър, Център за възстановяване на хранене в Денвър

Bulimia nervosa е сложен проблем, който често се свързва с медицински и психиатрични съпътстващи проблеми. Bulimia nervosa широко пречи на живота на човека, засягайки физическото, социалното и развитието му. Bulimia nervosa се проявява в три основни поведения: преяждане, което определяме като ядене на количество храна, което определено е по-голямо, отколкото повечето хора биха изяли при подобно обстоятелство; извънредни усилия за предотвратяване на наддаване на тегло - например чрез самоволно повръщане; и самооценка или оценка на собствената стойност, която е прекомерно повлияна от телесното тегло и форма (вж. таблица 1)

Нервозата на булимията се лекува най-добре с мултидисциплинарен, многоизмерен подход. В идеалния случай лечението включва както хранителна рехабилитация, така и психотерапия. Хранителната рехабилитация има за цел да намали епизодите на преяждане и пречистване, както и поведението за ограничаване на храната, с планирани, структурирани и последователни ястия и закуски. Доказано е, че междуличностните и когнитивни поведенчески психотерапии са ефективни при разбирането и контрола на симптомите на булимия нервоза.

Лекарствата често са полезни при лечението на булимия нерва, както за управление на основните симптоми на хранително разстройство, така и за лечение на честите психиатрични съпътстващи заболявания, свързани с булимия нерва. Въпреки че медикаментите са най-ефективни, когато се комбинират с психотерапия, само фармакотерапията (или в комбинация с книги за самопомощ и образователни материали) е разумна алтернатива, ако не се предлагат специализирани услуги за психотерапия и хранителни грижи.

Има няколко класа лекарства, които са проучени за лечение на булимия нерва. Най-ефективните и най-обещаващи включват антидепресанти и, в по-малка степен, лекарства за контрол на припадъците. Други класове лекарства, като разстройство с дефицит на вниманието/хиперактивност (ADHD) и средства против пристрастяване (анти-жажда), също са показали, че са полезни за лечение на разстройство с преяждане (BED) и могат да се окажат полезни за някои пациенти с нервна булимия.1

Антидепресантите са най-широко проучените лекарства за лечение на булимия нерва и трябва да се разглеждат като първа линия на фармакологична интервенция. Доказано е, че те намаляват честотата на епизодите на преяждане и поведението на прочистването. Няколко класа антидепресанти се оказаха ефективни при рандомизирани контролирани проучвания, при систематични прегледи и при мета-анализи. Те включват трициклични антидепресанти (TCA), селективни инхибитори на обратното поемане на серотонин (SSRI) и инхибитори на моноаминооксидазата (MAOI), бупропион (Wellbutrin) и тразодон (Desyrel).

По-специално няколко SSRIs са показали, че са последователно ефективни за намаляване на основните поведенчески симптоми на булимия нерва и имат благоприятни профили на безопасност, които подкрепят тяхната употреба. Единственото лекарство, одобрено от Американската администрация по храните и лекарствата (FDA) за булимия нерва, е SSRI флуоксетин (Prozac). В най-голямото рандомизирано, плацебо-контролирано фармакотерапевтично проучване за BN до момента, флуоксетин в доза от 60 mg/ден превъзхожда плацебо при намаляване на запояването (67% срещу 33%) и повръщане (56% срещу 5%). Флуоксетин 60 mg/ден също е по-добър от плацебо при намаляване на депресията, желанието за въглехидрати и патологичните нагласи и поведение при хранене. Обикновено при лечението на булимия нерва се използват по-високи дози SSRI, отколкото при лечение на депресия. Установено е, че флуоксетин в обичайна доза антидепресант, 20 mg/ден, има само междинни ефекти за контрол на симптомите на BN. И при двете дози флуоксетин се понася добре, без да причинява наддаване на тегло или нестабилност на настроението.2 Доказано е също, че флуоксетин е ефективен при пациенти с булимия с неадекватен отговор на психотерапия3 и при пациенти с булимия, лекувани в първична помощ.

При лечението на булимия нерва често можем да оценим отговора или липсата на ефективен отговор на флуоксетин в рамките на няколко седмици, за разлика от месеца или повече, необходим за оценка на отговора, когато флуоксетин се предписва за депресия и тревожност. Това е важно, когато е необходима спешна намеса и оценка за стабилизиране на медицински или психиатрично дестабилизиращи симптоми на хранително разстройство. Голямо проучване на пациенти с BN предполага, че ако честотата на запояването и пречистването не е намаляла с поне 60% до третата седмица от лечението, това лекарствено проучване ще се окаже безполезно при почти 80% от тези пациенти, които продължават да изпълняват пълен осем седмици лечение

Докато повечето доказателства за ефикасност на лекарствата са фокусирани върху проучвания с продължителност само седмици, както флуоксетин, така и друг SSRI, флувоксамин (Luvox), показват, че намаляват честотата на рецидивите за по-продължителен период от време. В най-голямото рандомизирано, плацебо контролирано поддържащо фармакотерапевтично проучване досега е установено, че амбулаторните пациенти с булимия нервоза, които са демонстрирали добър отговор на лечение с флуоксетин при 60 mg/ден по време на фазата на острата терапия, имат значително забавено време за рецидив (определено като трайно връщане към изходната честота на повръщане), когато те са останали на това лекарство в сравнение с тези, преминали на плацебо. Доказано е също, че дългосрочната употреба на флуоксетин е по-добра при повръщане, епизоди на преяждане, обсесивно-компулсивни симптоми и общо благосъстояние. Въпреки това, както повечето проучвания, включващи пациенти с хранителни разстройства, това по-продължително проучване се усложнява от високите нива на износване. За 58-седмичното проучване честотата на отпадане е била 83% при пациенти, лекувани с флуоксетин, в сравнение с 92% при плацебо. 6,7

Други SSRI лекарства, доказани като ефективни за лечение на булимия нерва, включват циталопрам (Celexa) и сертралин (Zoloft). Тразодон, изследван в дози от 200 mg/ден до 400 mg/ден, е показал в едно рандомизирано, плацебо-контролирано проучване, че превъзхожда плацебо при симптоми на булимия нерва. Четиридесет и две жени са участвали в проучването, с малко наблюдавани неблагоприятни резултати и без отпадане на пациентите. Интересното е, че положителните ефекти на лекарството се запазват при проследяване от 9 до 19 месеца

MAOI (напр. Фенелзин) и TCA (напр. Дезипрамин, имипрамин и нортриптилин) също са показали ефективност. Въпреки това, поради често срещани и потенциално опасни нежелани събития, свързани с тяхната употреба, тези лекарства обикновено са запазени за огнеупорни случаи и за употреба от психиатри със значителен опит в хранителните разстройства. У-уропионът (Wellbutrin) също е намерен за полезен при контролиране на симптоматиката на булимия нерва, но е свързан с повишен риск от гърчове и е противопоказан за лечение на булимия нерва и други хранителни разстройства.

Важно е да се признае, че употребата на антидепресанти включва значителни рискове, свързани с употребата по време на бременност, възможен риск от повишена самоубийство при юноши и млади възрастни, риск от маниакални симптоми при пациенти с биполярно разстройство и възможна промяна на теглото като страничен ефект. Преди започване на фармакотерапия, пациентите трябва да бъдат съветвани относно тези рискове и внимателно да бъдат изследвани за допълнителни рискови фактори и съпътстващи заболявания.

В две отделни рандомизирани, плацебо контролирани проучвания е установено, че антиепилептичното лекарство, топирамат (Topamax) е ефективно за лечение на булимия нервоза. Средното дозиране на топирамат варира от 100 mg/ден до 250 mg/ден. Топирамат превъзхожда плацебо в намаляването на честотата на преяждане и почистване и е свързан с намалено телесно тегло. 10, 11, 12 Въпреки че загубата на тегло при пациенти със затлъстяване или наднормено тегло може да не е медицински проблем, потенциалното дестабилизиращо въздействие на загубата на тегло при пациенти с булимия невроза трябва да се има предвид преди започване на това лечение и трябва да се следи внимателно с течение на времето . FDA наскоро одобри топирамат за профилактика на мигрена при юноши. Препоръчва се предпазливост и скрининг за рискови фактори на хранителни разстройства, преди да се използва топирамат за профилактика на главоболието, тъй като има някои съобщения за поява на симптоми на хранителни разстройства, когато се използва за това показание при подрастващи пациенти.

Няма налични емпирични данни за лечение на пациенти с булимия с биполярно разстройство. При биполярни пациенти със затлъстяване или страх от приемане на стабилизатор на настроението поради евентуално наддаване на тегло могат да се имат предвид средства, ефективни при мания или биполярна депресия, които имат минимален ефект върху теглото, като антипсихотици от второ поколение като луразидон (Latuda) или арипипразол ( Abilify). Неутрално срещу тежести антисептично лекарство, ламотрижин (Lamictal), може да се има предвид при биполярни пациенти с булимия, които имат предимно депресивна форма. При биполярни пациенти с булимия нерва, които имат стабилизиращи настроението реакции, но продължават да имат епизоди на преяждане, може да се обмисли увеличаване с топирамат или внимателна употреба на антидепресанти. 1 Нарушенията на електролитите трябва да се наблюдават при биполярни пациенти с прочистващо поведение, лекувани с литий.

Когато се лекуват пациенти с булимия с фармакотерапия, мултидисциплинарен екипен подход се счита за най-доброто лечение. Важно е, когато са налични, едновременно да се прилагат и оптимизират психологически стратегии. По този начин, психотерапията трябва да бъде силно препоръчана на пациентите с психофармакология, дори тези, които първоначално отказват психотерапия.

По време на лечението с психотропни лекарства е необходимо внимателно наблюдение за появата на нежелани ефекти и за събиране на обективна информация за отговора на лечението (напр. Тенденции в теглото, лабораторно наблюдение за електролитни нарушения). Няколко приложения за смартфони са разработени в подкрепа на събирането на клинични данни и HIPPA-съвместим трансфер на информация между пациента и екипа. Например Recovery Record и Rise Up + Recover са безплатни приложения за изтегляне, които могат да се използват за наблюдение на самоотчетени симптоми на прекаляване, прочистване, ограничаване и упражнения. Тези приложения могат също така да проследяват, да съпоставят и да графират честотата на това поведение с промени в настроението, безпокойството и използването на нефармакологични стратегии за справяне със стреса и хранителните разстройства.

Поради сложността на булимия нерва и нейното взаимодействие с често срещаните състояния, фармакотерапията често е важен инструмент за успешно клинично лечение. Въпреки това, поради значителните рискове, свързани с тези лекарства, внимателната оценка на изходните симптоми и оценката на рисковете от странични ефекти са важни при избора на определен път на фармакологичен подход. Внимателното проследяване на физическите и психиатричните реакции и страничните ефекти също е важно след започване на фармакотерапията. Всички пациенти с булимия невроза са потенциални кандидати за медикаментозна терапия, особено когато се комбинират с психотерапия и услуги за хранителна рехабилитация. Пациентите, които не са реагирали адекватно на психотерапията, пациентите с коморбидни психиатрични или медицински разстройства и тези с хронично или неразрешимо заболяване са особено склонни да се възползват от употребата на психиатрични лекарства.

Диагностични критерии за нервна булимия от Диагностично и статистическо ръководство за психични разстройства, пето издание (DSM-5)

  • Повтарящи се епизоди на преяждане, характеризиращи се и с двете от следните:
    • Ядене, за отделно време (напр. В рамките на двучасов период), големи количества храна.
    • Усещане за липса на контрол върху храненето по време на епизод.
  • Повтарящо се неподходящо компенсаторно поведение с цел предотвратяване на наддаване на тегло (прочистване).
  • Преяждането и компенсаторното поведение се проявяват средно поне веднъж седмично в продължение на три месеца.
  • Самооценката се влияе неправомерно от формата и теглото на тялото.
  • Нарушението не се появява изключително по време на епизоди на нервна анорексия.

За автора -

Anne Marie O’Melia, MS, MD, FAAP
Посещаващ психиатър, Център за възстановяване на хранене в Денвър

1 McElroy SL, Guerdjikova AI, Mori N, O’Melia AM. Настоящи възможности за фармакотерапия за булимия нерва и разстройство на преяждане. Експертно мнение относно фармакотерапията. 2012 октомври; 13 (14): 2015–26. PMID 22946772 .

2 FBNCSG. Флуоксетин при лечение на булимия нерва. Мултицентрово, плацебо контролирано, двойно-сляпо проучване. Арх генерал психиатрия. 1992 февруари; 49 (2): 139-47.

3 Walsh BT, Agras WS, Devlin MJ, et al. Флуоксетин за нервна булимия след слаб отговор на психотерапия. Am J Психиатрия. 2000 август; 157 (8): 1332-4.

4 Walsh BT, Fairburn CG, Mickley D, et al. Лечение на булимия нерва в условията на първична помощ. Am J Психиатрия. 2004 г.; 161 (3): 556-61.

5 Sysko R, Sha N, Wang Y, et al. Ранен отговор на лечение с антидепресанти при нервна булимия. Psychol Med. 2010 юни; 40 (6): 999-1005.

6 Fichter MM, Kruger R, Rief W, et al. Флувоксамин за предотвратяване на рецидив при булимия нерва: Ефекти върху специфичната за храненето психопатология. J Clin Psychopharmacol. 1996 февруари; 16 (1): 9-18.

7 Romano SJ, Halmi KA, Sarkar NP, et al. Плацебо-контролирано проучване на флуоксетин при продължаващо лечение на булимия нерва след успешно лечение с остър флуоксетин. Am J Психиатрия. 2002 януари; 159 (1): 96-102.

8 Pope HG Jr, Keck PE Jr, McElroy SL, Hudson JI. Плацебо-контролирано проучване на тразодон при булимия нерва. J Clin Psychopharmacol. 1989 август; 9 (4): 254-9.

9 Horne RL, Ferguson JM, Pope HG Jr, et al. Лечение на булимия с бупропион: Многоцентрово контролирано проучване. J Clin Психиатрия. 1988 юли; 49 (7): 262-6.

10 Hoopes SP, Reimherr FW, Hedges DW, et al. Лечение на булимия нерва с топирамат в рандомизирано, двойно-сляпо, плацебо-контролирано проучване, част 1: Подобряване на преяждането и прочистването. J Clin Психиатрия. 2003 ноември; 64 (11): 1335-41.

11 Hedges DW, Reimherr FW, Hoopes SP, et al. Лечение на булимия нерва с топирамат в рандомизирано, двойно-сляпо, плацебо-контролирано проучване, част 2: Подобряване на психиатричните мерки. J Clin Психиатрия. 2003 декември; 64 (12): 1449-54.

12 Nickel C, Tritt K, Muehlbacher M, et al. Лечение с топирамат при пациенти с булимия нерва: Рандомизирано, двойно-сляпо, плацебо-контролирано проучване. Int J Eat Disord. 2005 декември; 38 (4): 295-300.

13 Lebow J, Chuy JA, Cedarmark K, et al., Развитието или обострянето на симптомите на хранително разстройство след първоначално започване. Педиатрия. 2015 април; 135 (5).