Диария на пътниците

Брадли А. Конър

диария

Диарията на пътниците (TD) е най-предсказуемото заболяване, свързано с пътуването. Честотата на атаките варира от 30% до 70% от пътниците, в зависимост от дестинацията и сезона на пътуването. Традиционно се смяташе, че TD може да се предотврати, като се следват прости препоръки като „сварете го, гответе го, обелете го или го забравете“, но проучванията установиха, че хората, които спазват тези правила, все още могат да се разболеят. Лошата хигиенна практика в местните ресторанти вероятно допринася най-много за риска от ТД.

TD е клиничен синдром, който може да бъде резултат от различни чревни патогени. Преобладаващият риск са бактериалните патогени, за които се смята, че представляват до 80% -90% от TD. Чревните вируси могат да представляват поне 5% -15% от заболяванията, въпреки че мултиплексните молекулярни диагностични тестове увеличават тяхното откриване. Инфекциите с протозойни патогени проявяват по-бавно симптоми и колективно представляват приблизително 10% от диагнозите при пътуващите в дългосрочен план. Това, което е известно като „хранително отравяне“, включва поглъщането на предварително образувани токсини в храната. При този синдром може да има и повръщане, и диария, но симптомите обикновено отзвучават спонтанно в рамките на 12 часа.

ИНФЕКТИВНИ АГЕНТИ

Бактериите са най-честата причина за ТД. Като цяло най-честият идентифициран патоген е ентеротоксигенна Escherichia coli, последвана от Campylobacter jejuni, Shigella spp. И Salmonella spp. Ентероагрегативните и други патогени на Е. coli също често се срещат в случаите на TD. Все по-често се обсъждат Aeromonas spp., Plesiomonas spp. И новопризнатите патогени (Acrobacter, Larobacter, ентеротоксигенни Bacteroides fragilis) като потенциални причини и за TD. Вирусната диария може да бъде причинена от редица патогени, включително норовирус, ротавирус и астровирус.

Жиардията е основният протозоен патоген, открит при TD. Entamoeba histolytica е сравнително необичайна причина за TD, а Cryptosporidium също е сравнително необичайна. Рискът за Cyclospora е силно географски и сезонен: най-известните рискове са в Непал, Перу, Хаити и Гватемала. Dientamoeba fragilis е бичче, понякога свързано с диария при пътниците. Повечето от отделните патогени са обсъдени в техните собствени раздели в глава 4, а диарията при завърналите се пътници е обсъдена в глава 11.

РИСК ЗА ПЪТУВАЩИ

TD се среща еднакво при мъже и жени и е по-често при млади пътници, отколкото при възрастни пътници. При краткосрочни пътници пристъпите на TD изглежда не предпазват от бъдещи атаки и> 1 епизод на TD може да се случи по време на едно пътуване. Кохорта от емигранти, пребиваващи в Катманду, Непал, е преживяла средно 3,2 епизода TD на човек през първата си година. В по-умерените региони може да има сезонни вариации в риска от диария. Например в южна Азия се отчитат много по-високи нива на атака на TD през горещите месеци, предхождащи мусона.

В среди с по-топъл климат, където голям брой хора нямат достъп до водопровод или тоалетни, количеството замърсяване на изпражненията в околната среда ще бъде по-голямо и по-достъпно за мухите. Недостатъчният електрически капацитет може да доведе до чести затъмнения или лошо функциониращо охлаждане, което може да доведе до опасно съхранение на храни и повишен риск от заболяване. Липсата на безопасна вода може да доведе до замърсени храни и напитки, приготвени с такава вода; неадекватното водоснабдяване може да доведе до преки пътища при почистване на ръце, повърхности, прибори и храни като плодове и зеленчуци. Освен това измиването на ръцете може да не е социална норма и може да бъде допълнителен разход; по този начин може да няма станции за миене на ръце в зоните за приготвяне на храна. В дестинации, в които са предвидени ефективни курсове за боравене с храна, е доказано, че рискът от ТД намалява. Въпреки това, дори в развитите страни, патогени като Shigella sonnei са причинили TD, свързана с боравене и приготвяне на храна в ресторантите.

КЛИНИЧНА ПРЕЗЕНТАЦИЯ

Бактериалната и вирусна TD се появява с внезапна поява на притеснителни симптоми, които могат да варират от леки спазми и спешни разхлабени изпражнения до силна коремна болка, треска, повръщане и кървава диария, въпреки че при норовирусно повръщане може да бъде по-силно изразено. Протозойната диария, като тази, причинена от Giardia intestinalis или E. histolytica, обикновено има по-постепенно начало на слабостепенни симптоми с 2–5 разхлабени изпражнения на ден. Инкубационният период между експозицията и клиничното представяне може да бъде ключ към етиологията:

  • Бактериалните токсини обикновено причиняват симптоми в рамките на няколко часа.
  • Бактериалните и вирусни патогени имат инкубационен период от 6–72 часа.
  • Протозойните патогени обикновено имат инкубационен период от 1-2 седмици и рядко се срещат през първите няколко дни от пътуването. Изключение може да бъде Cyclospora cayetanensis, която може да се появи бързо в райони с висок риск.

Нелекуваната бактериална диария обикновено трае 3–7 дни. Вирусната диария обикновено продължава 2-3 дни. Протозойната диария може да продължи седмици до месеци без лечение. Остър пристъп на гастроентерит може да доведе до персистиращи стомашно-чревни симптоми, дори при липса на продължителна инфекция (вж. Глава 11, Персистираща диария при завърнали се пътници). Тази презентация обикновено се нарича постинфекциозен синдром на раздразненото черво. Други постинфекциозни последствия могат да включват реактивен артрит и синдром на Guillain-Barré.

ПРЕДОТВРАТЯВАНЕ

За пътуващите до райони с висок риск могат да се препоръчат няколко подхода, които могат да намалят, но никога да не премахнат напълно риска от TD. Те включват следните инструкции относно избора на храни и напитки, използване на агенти, различни от антимикробни лекарства за профилактика, използване на профилактични антибиотици и внимателно измиване на ръцете със сапун, когато има такива. Носенето на малки контейнери с дезинфектанти за ръце на алкохолна основа (съдържащи ≥60% алкохол) може да улесни пътуващите да почистват ръцете си преди ядене, когато не е възможно прането на ръцете. Няма налични ваксини за повечето патогени, които причиняват TD, но пътуващите трябва да се обърнат към раздели за холера, хепатит А и тиф и паратиф в глава 4 относно ваксини, които могат да предотвратят други хранителни или водни инфекции, към които пътниците са податливи.

Избор на храни и напитки

Вниманието при избора на храни и напитки може да сведе до минимум риска от придобиване на TD. Вижте раздела „Предпазни мерки за храни и вода“ в тази глава за подробни препоръки на CDC за храни и напитки. Въпреки че предпазните мерки за храна и вода продължават да се препоръчват, пътниците не винаги могат да се придържат към съвета. Освен това много от факторите, които гарантират безопасността на храните, като хигиената на ресторанта, са извън контрола на пътуващия.

Неантимикробни лекарства за профилактика

Основният агент, изследван за профилактика на TD, различен от антимикробните лекарства, е бисмутовият субсалицилат (BSS), който е активната съставка във формулировки за възрастни на Pepto-Bismol и Kaopectate. Проучвания от Мексико показват, че този агент (приеман ежедневно като 2 унции течност или 2 таблетки за дъвчене 4 пъти на ден) намалява честотата на TD с приблизително 50%. BSS често причинява почерняване на езика и изпражненията и може да причини гадене, запек и рядко шум в ушите.

Пътуващите с аспиринова алергия, бъбречна недостатъчност и подагра и тези, които приемат антикоагуланти, пробенецид или метотрексат, не трябва да приемат BSS. При пътници, приемащи аспирин или салицилати по други причини, употребата на BSS може да доведе до салицилатна токсичност. BSS обикновено не се препоръчва за деца на възраст от 3 седмици. Поради необходимия брой таблетки и неудобното дозиране, BSS не се използва често като профилактика за TD.

Употребата на пробиотици, като Lactobacillus GG и Saccharomyces boulardii, е проучена за профилактика на TD при малък брой хора. Резултатите са неубедителни, отчасти защото стандартизираните препарати от тези бактерии не са надеждно достъпни. Продължават проучванията с пребиотици за предотвратяване на TD, но данните са недостатъчни, за да препоръчат използването им. Има анекдотични съобщения за благоприятни резултати след използване на говежди коластра като ежедневно средство за профилактика на ТД. Въпреки това, комерсиално продаваните препарати от говежди коластра се предлагат на пазара като хранителни добавки, които не са одобрени от администрацията по храните и лекарствата (FDA) по медицински показания. Тъй като няма данни от строги клинични проучвания, които да показват ефективност, няма достатъчно информация, която да препоръча използването на говежди коластра за предотвратяване на TD.

Профилактични антибиотици

Въпреки че профилактичните антибиотици могат да предотвратят някои TD, появата на антимикробна резистентност затрудни решението как и кога да се използва антибиотична профилактика за TD. Контролираните проучвания показват, че употребата на антибиотици намалява честотата на пристъпите на диария с 90% или повече. Избраният профилактичен антибиотик се е променил през последните няколко десетилетия с развитието на моделите на резистентност. Флуорохинолоните са най-ефективните антибиотици за профилактика и лечение на бактериални патогени на TD, но нарастващата резистентност към тези агенти сред видовете Campylobacter и Shigella в световен мащаб ограничава тяхната потенциална употреба. В допълнение флуорохинолоните са свързани с тендинит и повишен риск от инфекция с Clostridioides difficile, а настоящите насоки обезсърчават използването им за профилактика. Алтернативните съображения включват азитромицин, рифаксимин и рифамицин SV.

По това време профилактичните антибиотици не трябва да се препоръчват за повечето пътуващи. Профилактичните антибиотици не осигуряват защита срещу небактериални патогени и могат да премахнат нормално защитната микрофлора от червата, увеличавайки риска от инфекция с устойчиви бактериални патогени. Пътуващите могат да се колонизират с бактерии, продуциращи β-лактамаза (ESBL), и този риск се увеличава от излагането на антибиотици, докато сте в чужбина. Освен това употребата на антибиотици може да бъде свързана с алергични или нежелани реакции, а профилактичните антибиотици ограничават терапевтичните възможности, ако се появи TD; пътник, разчитащ на профилактични антибиотици, ще трябва да носи алтернативен антибиотик, който да използва, ако се развие тежка диария въпреки профилактиката.

Рисковете, свързани с употребата на профилактични антибиотици, трябва да се преценят спрямо ползата от бързото, ранно самолечение с антибиотици, когато настъпи умерена до тежка ТД, като в повечето случаи се съкращава продължителността на заболяването до 6–24 часа. Профилактичните антибиотици могат да бъдат обмислени за краткосрочни пътници, които са високорискови домакини (като тези, които са имуносупресирани или със значителни медицински съпътстващи заболявания) или тези, които предприемат критични пътувания (като участие в спортно събитие) без възможност за време изключване в случай на заболяване.

ЛЕЧЕНИЕ

Терапия за орална рехидратация

Течностите и електролитите се губят по време на TD и попълването е важно, особено при малки деца или възрастни с хронични медицински заболявания. При възрастни пътници, които иначе са здрави, тежката дехидратация в резултат на TD е необичайна, освен ако повръщането не е продължително. Независимо от това, заместването на загубите на течности остава допълнение към друга терапия и помага на пътуващия да се почувства по-бързо по-бързо. Пътуващите трябва да помнят да използват само напитки, които са запечатани, обработени с хлор, варени или по друг начин е известно, че са пречистени.

При тежки загуби на течности, заместването се постига най-добре с разтвор за орална рехидратация (ORS), приготвен от пакетирани соли за орална рехидратация, като тези, предоставени от Световната здравна организация. ORS е широко достъпен в магазините и аптеките в повечето развиващи се страни. ORS се приготвя чрез добавяне на 1 пакет към посочения обем преварена или обработена вода - обикновено 1 литър. Пътуващите могат да намерят повечето ORS формулировки за относително неприятни поради тяхната соленост. В леки случаи рехидратацията може да се поддържа с всякаква вкусна течност (включително спортни напитки), въпреки че прекалено сладките напитки, като газирани напитки, могат да причинят осмотична диария, ако се консумират в количество.

Антимотивност агенти

Антимотилните агенти осигуряват симптоматично облекчение и са полезна терапия при TD. Синтетичните опиати, като лоперамид и дифеноксилат, могат да намалят честотата на изпражненията и следователно да дадат възможност на пътуващите да се возят със самолет или автобус. Лоперамид също има антисекреторни свойства. Безопасността на лоперамид, когато се използва заедно с антибиотик, е добре установена, дори в случаите на инвазивни патогени; обаче, придобиването на ESBL-продуциращи патогени може да бъде по-често при едновременно приложение на лоперамид и антибиотици. Антимотилните агенти сами по себе си не се препоръчват при пациенти с кървава диария или такива, които имат диария и треска. Лоперамид може да се използва при деца и се предлагат течни формулировки. На практика обаче тези лекарства рядко се дават на малки деца (на възраст Е. coli при възрастни. Rifamycin SV е неабсорбиращ се антибиотик от клас антибактериални лекарства в групата на анзамицин, формулиран с ентерично покритие, което е насочено към доставяне на лекарството до дисталното тънко черво) Две рандомизирани клинични проучвания показват, че рифамицин SV е по-добър от плацебо и не е по-нисък от ципрофлоксацин при лечението на TD.

Еднодозовите режими са еквивалентни на многодозовите режими и може да са по-удобни за пътуващите. Еднодозовата терапия с флуорохинолон е добре установена както от клинични проучвания, така и от клиничен опит. Най-добрият режим за лечение с азитромицин може също да бъде еднократна доза от 1000 mg, но страничните ефекти (главно гадене) могат да ограничат приемливостта на тази голяма доза. Прилагането на азитромицин като 2 разделени дози в един и същи ден може да ограничи това нежелано събитие.

Лечение на TD, причинено от протозои

Най-честата паразитна причина за TD е Giardia duodenalis, а възможностите за лечение включват метронидазол, тинидазол и нитазоксанид (вж. Глава 4, Giardiasis). Въпреки че криптоспоридиозата обикновено е самоограничено заболяване при имунокомпетентни хора, нитазоксанид може да се разглежда като вариант за лечение. Циклоспориазата се лекува с триметоприм-сулфаметоксазол. Лечението на амебиаза е с метронидазол или тинидазол, последвано от лечение с луминален агент като йодохинол или паромомицин.

Лечение за деца

1 Тези препоръки за лечение са разработени преди одобрението на рифамицин SV в САЩ. Тъй като е в същата категория антимикробно лекарство като рифаксимин и тъй като те имат същия механизъм на действие, рифамицин SV може да се разглежда като алтернатива на рифаксимин.

Таблица 2-11. Препоръки за лечение на остра диария с антибиотици

АНТИБИОТИЧНА 1 ДОЗИРОВКА НА ДОЗАТА
Азитромицин 2,3 1 000 mg Единична или разделена доза 4
500 mg дневно 3 дни
Левофлоксацин 500 mg дневно 1–3 дни 4
Ципрофлоксацин 750 mg Еднократна доза 4
500 mg два пъти дневно 3 дни
Офлоксацин 400 mg два пъти дневно 1–3 дни 4
Рифамицин SV 5 388 mg два пъти дневно 3 дни
Рифаксимин 5 200 mg еднократно 3 дни

1 Антибиотични схеми могат да се комбинират с лоперамид 4 mg първоначално, последван от 2 mg след всяко отделяне на изпражненията, за да не надвишават 16 mg за период от 24 часа.
2 Използвайте емпирично като първа линия в Югоизточна Азия или други области, ако има съмнения за устойчиви на флуорохинолон бактерии.
3 Предпочитан режим при дизентерия или фебрилна диария.
4 Ако симптомите не се разрешат след 24 часа, продължете ежедневното дозиране до 3 дни.
5 Не използвайте при клинично подозрение за Campylobacter, Salmonella, Shigella или други причини за инвазивна диария. Употребата може да бъде запазена за пациенти, които не могат да приемат флуорохинолони или азитромицин.