Обобщение

Ракът на стомаха се отнася до новообразувания в стомаха, включително ракови заболявания на езофагогастриалната връзка. Честотата намалява в САЩ и Европа, докато в Япония и Южна Корея нараства. Ракът на стомаха е свързан с няколко рискови фактора (напр. Консумация на храни с високо съдържание на нитрати, повишен прием на никотин, инфекция с Helicobacter pylori). В ранните си стадии заболяването често протича безсимптомно или е придружено от неспецифични симптоми (напр. Епигастрален дискомфорт, пълнота след хранене или гадене). Късен стадий на заболяването може да се прояви с запушване на стомашния изход (механично запушване на пилорния канал), което води до загуба на тегло и повръщане. Биопсията по време на ендоскопия потвърждава диагнозата. Аденокарциномите са най-честата форма на рак на стомаха. Лечението включва ендоскопска или хирургична резекция. В зависимост от стадирането, химиотерапията може да бъде показана преди или след операцията (неоадювантна или адювантна химиотерапия) или като палиативна терапия.

лимфни възли

Епидемиология

  • Пол: ♂> ♀
  • Пикова честота: 70 години
  • Географско разпределение: силни регионални различия
    • Висока честота в Южна Корея и Япония
    • Намаляваща честота в САЩ и Европа

Епидемиологичните данни се отнасят за САЩ, освен ако не е посочено друго.

Етиология

  • Екзогенни рискови фактори
    • Диета, богата на нитрати и/или соли (напр. Сушена, консервирана храна)
    • Употреба на никотин
    • Нисък социално-икономически статус
  • Ендогенни рискови фактори
    • Болести, свързани с по-висок риск от рак на стомаха
      • Атрофичен гастрит
      • Инфекция с H. pylori;: свързано с по-висок риск от рак на стомаха на червата, но не и с дифузен рак на стомаха
      • Стомашни язви
      • Частична гастректомия
      • Гастроезофагеална рефлуксна болест (ГЕРБ; за ракови заболявания на гастроезофагеалната връзка)
      • Аденоматозни стомашни полипи
    • Наследствени фактори (положителна фамилна анамнеза, наследствен неполипозен колоректален рак)
    • По-висока честота при лица с кръвна група А .

Референции: [1] [3] [4] [5] [6]

Клинични характеристики

Ракът на стомаха често протича безсимптомно. Ранните признаци са неспецифични и често остават незабелязани. На по-късни етапи могат да се появят следните симптоми:

  • Общи признаци
    • Отслабване
    • Хроничен дефицит на желязо анемия (бледност, умора, главоболие)
  • Стомашно-чревни признаци
    • Болка в корема
    • Ранно насищане
    • Гадене или повръщане
    • Дисфагия
    • Остро стомашно кървене (хематемеза или мелена)
  • Късен стадий на рак на стомаха
    • Осезаем тумор в епигастриалната област
    • Запушване на стомашния изход
    • Хепатомегалия, асцит
    • Възел на Вирхов: лява супраклавикуларна аденопатия, разположена там, където гръдният канал се присъединява към субклавиалната вена под венозния ъгъл .
    • Възел на сестра Мери Джоузеф: пъпна възел, показващ метастази от стомашно-чревно или коремно-тазово злокачествено заболяване
    • Злокачествена акантоза нигриканс (по-специално свързана със стомашен аденокарцином)

Подтипове и варианти

Метастатично заболяване

  • Лимфангитно разпространение
    • Всички локални лимфни възли (по-малка и по-голяма кривина)
    • Целиакични, парааортни и мезентериални лимфни възли
    • Карциномът на кардията може да се разпространи в медиастиналните лимфни възли.
  • Хематогенно разпространение: черен дроб, бял дроб, скелет, мозък
  • Локална инвазия на съседни структури
    • Перитонеална карциноматоза
    • Хранопровод, напречно дебело черво, панкреас и др.
  • Директно засяване
    • Към яйчниците (тумор на Крюкенберг);: злокачествено заболяване на яйчниците, състоящо се от пръстеновидни клетки, които са метастазирали от първично място, най-често стомаха
    • До торбичката на Дъглас

Диагностика

Диагностични процедури

  • Горна ендоскопия с биопсия (най-добрият първоначален тест): Биопсията потвърждава диагнозата
  • Може да се обмисли серия от горни стомашно-чревни клетки на барий и би показала загуба на чревни гънки и стеноза

Лабораторно изследване

  • Дефицит на желязо анемия
  • Серологични маркери: TNF-α като възможен бъдещ туморен маркер

Постановка

  • Ехография на корема
  • Ендосонография
    • Оценка на дълбочината на тумора и локалните лимфни възли
  • КТ на корема и таза, използвайки интравенозен и орален контраст;
  • Торакално КТ сканиране
  • Диагностична лапароскопия

Постановката на рак на стомаха е от съществено значение за определяне на правилните възможности за лечение. При първата диагноза рак на стомаха ∼ 70% от пациентите вече показват метастатично разпространение в лимфните възли!

Литература: [7] [8] [9] [10]

Патология

  • Аденокарцином (90% от случаите)
    • Типично локализирана, екзофитна лезия +/- улцерация
    • Възникват от жлезисти клетки в стомаха; обикновено се намира на по-малката кривина на стомаха
  • Пръстеноклетъчен карцином с печат
    • Дифузен растеж
    • Множество клетки с пръстен с печат = кръгли клетки, пълни с муцин, с плоско ядро ​​в клетъчната периферия
  • По-рядко
    • Аденосквамозен карцином
    • Плоскоклетъчен карцином

Класификация на стомашния аденокарцином по Лорън

  • Чревен тип (∼ 50% от случаите): полипоидно, образуване на жлези; разширяващ се (не инфилтративен) модел на растеж; ясна граница
  • Дифузен тип (∼ 40% от случаите): инфилтративен растеж и дифузно разпространение в стомашната стена, без ясна граница
  • Смесен тип (∼ 10% от случаите)

Референции: [7] [11]

Диференциални диагнози

  • Язва на стомаха
  • Гастроезофагеална рефлуксна болест (ГЕРБ)
  • Болест на Ménétrier
  • Неязвена диспепсия
  • Други видове рак
    • МАЛТ лимфом
    • Саркома
    • Стомашно-чревен стромален т умо р (GIST)

Диференциалните диагнози, изброени тук, не са изчерпателни.

Лечение

  • Точната терапия, която може да бъде или лечебна, или палиативна, зависи от стадирането и вида на тумора.
    • Ендоскопска резекция
    • Хирургия
    • Периоперативна химиотерапия, понякога лъчетерапия
    • Трастузумаб е показан за HER2 + стомашни аденокарциноми

Хирургия

  • Радикална гастректомия и лимфаденектомия (оперативен стандарт)
    • Резекция на по-малкия и по-големия салник и радикална лимфаденектомия
    • Roux-en-Y стомашен байпас
      • Хирургът отделя проксималеюнума от дванадесетопръстника и създава цялостна анастомоза на йеюнума с останалата част на стомаха (гастроеюностомия), или в случай на тотална гастректомия, с хранопровода (езофагоеюностомия).
      • Дуоденалният пън е свързан дистално с йеюнума с помощта на анастомоза от край до страна.
  • Алтернатива: субтотална гастректомия

Усложнения

Злокачествена акантоза нигриканс

  • Паранеопластичен синдром, наблюдаван при аденокарциноми с GI произход, особено при стомашен аденокарцином
  • Патофизиология: причинена от екзогенен трансформиращ растежен фактор TGF-α и епидермален растежен фактор (GF)
  • Клинични находки
    • Кафява до черна, интертригинозна и/или нухална хиперпигментация, която може да се превърне в сърбяща, папиломатозна, лошо дефинирана ефлоресценция
    • Бързият растеж и верукозната или папулозна повърхност помага да се разграничи от доброкачествената акантоза нигриканс
    • Локализация: аксила, слабини, шия

Злокачествената акантоза нигриканс винаги изисква допълнителни диагностични мерки за търсене на злокачествено заболяване!

Постгастректомични синдроми

Свързано с резорбцията

  • Малдигестия
    • Последици и управление
      • Недостиг на желязо → добавка желязо
      • Пернициозна анемия поради липса на вътрешен фактор, обикновено се произвежда от стомашни париетални клетки → добавка на витамин В12

Свързан с анастомоза

  • Бактериален свръхрастеж в тънките черва (SIBO)
    • Определение: бактериален свръхрастеж в тънките черва
    • Причини
      • Анатомични аномалии: (напр. Хирургия, причиняваща слепи чревни бримки - синдром на слепи цикли), стриктури)
      • Нарушения на подвижността
    • Патофизиология: бактериален свръхрастеж → бактериите деконюгират жлъчните киселини, увеличават оборота на витамин В12 и произвеждат увеличени количества витамин К и фолиева киселина
    • Клинични характеристики: диария, стеаторея, загуба на тегло, малабсорбция (напр. Дефицит на витамин В12, А, Е, D, цинк и желязо)
    • Диагностика
      • Аспиратни култури на йеюнал, събрани по време на ендоскопия
      • Положителен тест за дишане с лактулоза
    • Лечение: антибиотици и парентерално добавяне на витамини и протеини, възможно хирургично лечение

Свързани с подвижността

  • Дъмпинг синдром: бързо изпразване на стомаха поради дефектна функция на стомашния резервоар или пилорен механизъм за изпразване, или аномална постхирургична стомашна двигателна функция .
    • Ранно изхвърляне
      • Причина: бързо изпразване на неразреден химус в тънките черва, причинено от дисфункционален или заобиколен пилорен сфинктер
      • Клинични характеристики
        • Появява се в рамките на 15–30 минути след поглъщане на храна
        • Симптомите могат да включват употребата, повръщане, диария и спазми, както и вазомоторни симптоми като изпотяване, зачервяване и сърцебиене .
      • Управление
        • Диетични модификации: Предпочитат се малки хранения, които включват комбинация от сложни въглехидрати и храни, богати на протеини и мазнини, за да покрият нуждите от протеини и енергия.
        • 30–60 минути почивка в легнало положение след хранене
        • Често спонтанно подобрение след няколко месеца
    • Късно изхвърляне
      • Причина: постпрандиална хипогликемия; дисфункционален пилорен сфинктер → хим, съдържащ глюкоза, веднага достига до тънките черва → глюкозата бързо се резорбира → хипергликемия → прекомерно отделяне на инсулин → хипогликемия и освобождаване на катехоламини
      • Лечение
        1. Диетични модификации
        2. Октреотидът и хирургията са терапия от втора и трета линия

Подозирайте синдром на късен дъмпинг при пациент с предишна стомашна хирургия и хипогликемия!

Остатъчният карцином е усложнение, свързано с остатъчния стомах. Последващите действия са важни! Литература: [13] [14] [15]

Ние изброяваме най-важните усложнения. Изборът не е изчерпателен.