Ранно срещу забавено (традиционно) следоперативно орално хранене при пациенти, подложени на колоректална анастомоза

традиционно

Behzad Nematihonar 1, Sohrab Salimi 2, Vahid Noorian 1, Majid Samsami 1
1 Катедра по обща хирургия, Обща болница Имам-Хосейн, Университет по медицински науки Шахид Бехешти, Техеран, Иран
2 Катедра по анестезиология, Обща болница Имам-Хосейн, Университет по медицински науки Шахид Бехешти, Техеран, Иран

Дата на публикуване в мрежата16 февруари 2018 г.

Адрес за кореспонденция:
Д-р Маджид Самсами
Обща болница Имам-Хосейн, Университет по медицински науки Шахид Бехешти, Техеран
Иран

Източник на подкрепа: Нито един, Конфликт на интереси: Нито един

DOI: 10.4103/abr.abr_290_16

Въпреки обширните изследвания, проведени в тази област, все още се обсъжда какъв стандартен метод да се използва в повечето медицински центрове. Освен това, пероралното хранене за колоректална анастомоза е обект на предотвратяване на плоскост и установяване на движение на червата в много центрове, чрез което илеусът се решава и се започва хранене с малък обем. Диетата постепенно се разширява от филтратни течности към нормална диета. Тази процедура продължава да се практикува в много медицински центрове. Обикновено храненето се отлага с 4-5 дни. [8], [9] В тази област са необходими по-обширни изследвания, особено предвид липсата на рандомизирани клинични проучвания в Иран и високото разпространение на хирургията на дебелото черво.

Като се има предвид комфорта на пациента при ранно хранене след колоректална анастомоза и спестяване на разходи за пациенти и болнични разходи, в случай че проспективното изследване докаже ползите и ефективността на този метод, ще има практическо приложение в хирургични отделения, огромно спестяване на разходи и подобрение в удовлетвореност на пациента.

Това рандомизирано клинично изпитване включва пациенти, приети през 2013–2015 г. в болница за обща хирургия „Имам Хосейн“ (AS) (Университет по медицински науки „Шахид Бехешти“, Техеран), подложени на анастомоза в дебелото черво или ректума по нерандомизирана процедура. Пациентите бяха избрани измежду всички участници, претърпели анастомоза на дебелото черво или ректума, независимо дали става въпрос за планова или спешна операция. В това отношение селекцията може да се счита за неслучайна. Размерът на пробата беше изчислен за 28 пациенти, като се вземат предвид α = 5% и мощност от 95% във всяка група. За улесняване на анализа бяха разгледани тридесет пациенти от всяка група. Пациентите бяха разделени на случаен принцип в две групи въз основа на таблицата с произволни числа. Първата група включваше пациенти с ранно хранене след операция, където диетата се инициира от филтратни течности в рамките на 24 часа след операцията. През следващите 24 часа течната диета беше заменена с нормална диета, в случай че е желателна поносимост. Диетата продължи в тази група, ако нямаше повръщане. Във втората група пациентите са получавали рутинната диета (късно хранене), включително филтратни течности, само след разрешаването на илеуса, докато пациентите са останали не на перорално (NPO) до разрешаването на илеус.

Всички пациенти в настоящото проучване са били напълно наясно с процедурата и са представили своето информирано писмено съгласие, след като са получили достатъчно информация. Липсата на съгласие на пациента за участие на всеки етап доведе до изключване от проучването. Това проучване не е изправено пред сериозни етични предизвикателства, тъй като ранното хранене след операция на дебелото черво вече е практикувано в много предишни проучвания.

Всички пациенти са били под обща анестезия и са могли да се изправят независимо възможно най-скоро. В това отношение няма разлика между двете групи пациенти.

Критериите за включване в настоящото проучване бяха всички анамнези за хирургическа интервенция, включваща анастомоза в дебелото черво или ректума, а възрастовата граница не беше приложена върху участниците. Всички пациенти са представили своето информирано писмено съгласие за участие в проучването.

Критериите за изключване са пациенти с диабет с кръвна захар на гладно> 200 mg/dl, имуносупресивни пациенти, приемащи кортикостероиди, пациенти с ненадеждни психиатрични проблеми, пациенти с хипотиреоиди, пациенти с анастомоза, различни от тези на дебелото черво или ректума, пациенти, претърпели тотална колектомия, пациенти с анамнеза за лъчетерапия, колостомия или защитна илеостомия. В настоящото проучване няма ограничение за елективна или спешна операция.

При всички пациенти назогастралната сонда е отстранена веднага след операцията. Назогастралната сонда е възстановена в зависимост от два епизода на повръщане> 100 ml в рамките на 24 часа при липса на изпражнения.

В групата пациенти с рутинно хранене, разделителната способност на илеуса е реализирана под формата на изпражнения при липса на раздуване на корема или повръщане. Това беше основното условие за започване на диетата при тази група пациенти.

Критериите за изписване на пациенти от болницата бяха доста сходни в двете групи, включително толерантност към нормалната диета за поне 24 часа.

Пациентите от двете групи са сравнени по време на престоя им по отношение на клиничните симптоми след операцията (като гадене, повръщане и раздуване), поява на чревни звуци (BSs), разделителна способност на илеуса, фебрилни, нужда от НПО или повторно включване на назогастрална сонда, усложнение на язва (като инфекция или отслабване), преминаване на газове и дефекация, интраабдоминален абсцес и анастомотични течове, необходимост от по-нататъшна операция, цялостно удовлетворение въз основа на критериите за визуална аналогова скала (VAS), обща продължителност на болничния престой и системни ефекти (т.е. пневмония, сепсис, миокарден инфаркт [MI] и смъртност). Избираемите пациенти са получавали диета без остатъци 48 часа преди операцията. В деня преди операцията на пациентите се дават слабителни и перорални антибиотици (1 g еритромицин и 1 g метронидазол в час 13, 14 и 23) на пациентите.

Пациентите са гладували, в случай че има симптоми на непоносимост, включително повръщане и коремна болка и раздуване след започване на диетата.

Данните са записани в специфична форма от лице, сляпо за детайлите на пациентите. Клиничните и лабораторни характеристики на двете групи бяха описани чрез статистически измервания като централна тенденция и честотно разпределение.

Постигнахме по-ранен старт на BS, разрешаване на илеуса, преминаване на газове и дефекация и по-нисък период на редовен прием на диета и престой в болница и по-високо състояние на удовлетвореност (VAS) при пациентите; всички горепосочени констатации достигнаха ниво на значимост.

От друга страна, няма увеличаване на резултатите от групата за ранно перорално хранене, като гадене, повръщане, разтягане и системни усложнения.

Открихме някои други значими отношения, които са споменати по-долу отделно.

Раздуване и повръщане, свързани с P = 0,001 от хи-квадрат тест.

Раневата инфекция е значително свързана с спешността в експлоатация (P = 0,029 от хи-квадрат тест)

Корелацията между VAS и изпускането е значителна на ниво 0,01 (2 опашки).

Възрастта, полът, видът на операцията и спешността не оказват влияние върху поносимостта на ранното хранене.

Обикновено движенията на червата и преминаването на газове са два клинични критерия за започване на орално хранене след коремна операция. Следоперативният илеус се решава чрез преминаване на газове през първите пет дни. Индукцията на NPO след чревна анастомоза е често срещан метод, който може да предотврати гадене и повръщане след операция и да помогне за възстановяването на анастомозата. Проведени са няколко проучвания за началото на ранното хранене при различни коремни операции. Повечето от тези изследвания са получили констатации, доказващи ползата от този метод.

В настоящото проучване участват 60 пациенти под формата на две групи за ранно и късно хранене. Броят на спешните операции е 5 случая при пациенти с ранно хранене (16,66%) и 2 случая при пациенти с късно хранене (6,66%), което не показва статистически значима разлика (P = 0,079). Трябва да се отбележи, че много предишни изследвания са се фокусирали само върху избираеми дела. [16], [21], [24], [27], [28], [29], [30], [31] В проучване на Лий и др., [22] стомашно-чревната система беше изследвана чрез ранно започване на диета при спешна анастомоза (без акцент върху дебелото черво). В настоящото проучване няма ограничения по отношение на избираема или спешна операция.

В тяхното проучване Рейсман и др. установи, че 79% от пациентите понасят ранната диета. В това проучване честотата на повръщане е 21% при пациенти с ранна диета и 14% при пациенти с по-късна диета. [16] В подобно проучване Ng и Neill съобщават за толерантност към орална диета при 86% от пациентите (вариращи от 73 до 100%). [27] В своето проучване, Ortiz и др. установи, че честотата на повръщане е 21,5% в групата на ранното хранене повече от пациентите с по-късно хранене. [21] В изследване на Tavasolli и др., имаше три случая на повръщане (4.7%) и в двете групи на ранно и късно хранене, където нямаше значителна разлика между двете групи пациенти по отношение на честотата на повръщане. [32] В друго изследване, Стюарт и др. не установи статистически значима разлика в честотата на повръщане след започване на диетата между двете групи пациенти. [28] В своето проучване Seenu и Goel наблюдават толерантност при пациенти с диета за ранно хранене с 79%, докато при пациенти с късно хранене е 86%. Относителната честота на повръщане при пациенти с късно хранене е 14%. В нито един от тези случаи няма значителна разлика. [30]

В настоящото проучване необходимостта от НПО и повторно включване в назогастралната сонда (съгласно протокола, споменат в предишния раздел) е наблюдавана при двама пациенти (6,66%) в групата на ранното хранене и трима пациенти (10%) в групата на късните хранения, което предполага, че няма статистически значима разлика между двете групи пациенти.

Данните в настоящото проучване относно необходимостта от NPO и повторно включване в назогастралната сонда са в съответствие с предишни проучвания (16, 29, 31 и 34), докато не са в съответствие с констатациите на Ortiz и др. [21] за по-високата нужда от НПО и повторно включване на назогастралната сонда в групата пациенти с ранно хранене.

Средната аускултация за първи път на BS е 2,36 дни при пациенти с ранно хранене и 3,20 дни при пациенти с късно хранене, което показва значителна разлика между двете групи пациенти. [26]

В настоящото проучване разделителната способност на илеуса включва движение на червата или повръщане при липса на разтягане. Този параметър се проявява средно 2,5 дни след операцията в групата за ранно хранене и 3,4 дни в групата за късно хранене.

Според констатациите на Charoenkwan, първото изслушване на BS при ранно хранене се случва средно половин ден по-рано при пациентите. [32] Въз основа на резултатите от Ng и Neill, започването на ранната диета подобрява илеуса по-бързо. [27]

В тяхното изследване Ortiz и др. установи, че първите движения на червата се случват средно 4.3 дни след операцията при пациенти с ранно хранене и 4.7 дни след операцията при пациенти с късно хранене. [21] Средното време за аускултация на BS въз основа на резултатите от това проучване е по-дълго при двете групи пациенти в сравнение с настоящото проучване. Въз основа на резултатите от Sekhavat и др., ранното хранене при пациенти намалява първата аускултация на BSs. [33] Средните 2,85 дни спрямо 3,05 дни в групата за ранно хранене и групата за късно хранене в проучването на Seenu и Goel не показват значителни разлики между средното начало на изхождането между двете групи пациенти с ранно и късно хранене. [30] Изглежда, че времето за разрешаване на илеуса и началото на аускултацията на BS са настъпили по-кратко в настоящото проучване в сравнение с предишните проучвания.

В това проучване честотата на раневата инфекция е в статистически значима корелация с планова или спешна операция. В действителност спешната операция значително увеличава риска от инфекция на раната.

В тяхното проучване Лий и др. съобщава за усложнения на рани при 18 пациенти (33%), което е значително по-високо от усложненията в раната в настоящото проучване (13%). Това проучване включва всички пациенти под ранна диета и следователно няма сравнение между двете групи. В друго изследване, Charoenkwan и др. изследва ролята на ранното перорално хранене в гинекологични операции, установявайки, че пациентите са по-малко склонни да развият усложнения на раната с ранно хранене. [32]

В настоящото проучване само 1 пациент (3,3%) е имал анастомотични течове и абсцеси в близост до анастомотичната зона, която е била в късната група на хранене. Според клинични доказателства, това усложнение не е довело до повторна операция, докато вграждането може да се случи по процедура, ръководена от ултразвук.

Треската е друг параметър, изследван при двете групи пациенти. Има 3 случая на треска сред пациенти с ранно хранене, всички от които са претърпели инфекция на раната. Имаше положителни случаи на треска при пациентите с късно хранене, един пациент имаше абдоминален абсцес и един пациент имаше треска с неизвестен произход, която в крайна сметка беше разрешена. В настоящото проучване няма случай на системни усложнения (аспирационна пневмония, сепсис и МИ). Според данни от настоящото проучване ранното хранене не е увеличило аспирационната пневмония.

В изследването на Лий и др., един пациент (1,8%) е имал аспирационна пневмония и впоследствие сепсис чрез ранно хранене. [22] Въз основа на проучването на Charoenkwan и др., ранното хранене не доведе до по-висока честота на треска и пневмония след операция. [32] Въз основа на заключенията, направени от Ng и Neill, ранното хранене при планови операции не повишава риска от треска и аспирационна пневмония. [27]

Според проучването на Seenu и Goel, ранното започване на диета при колоректални елективни операции не е довело до повишен риск от аспирационна пневмония и други системни усложнения. [31] Констатациите от тези проучвания са в съответствие с констатациите от настоящото проучване.

В проучване върху 161 пациенти, претърпели елективна колоректална хирургия, Reissman и др. установи, че ранната хранителна толерантност е средно 2,6 ± 0,1 дни в групата на ранното хранене, докато е била 5 ± 0,1 дни в групата с късно хранене, което предполага статистически значима разлика. [16] Констатациите съвпадат с резултатите от настоящото проучване.

В проучване за обичайната толерантност към диета сред пациенти, подложени на планова операция на дебелото черво и ректума, Ortiz и др. установи, че толерантността е около 80% през първите 4 дни в групата с ранна диета, което е значително по-високо от тази в групата с късна диета. След това тази разлика изчезна след 4 дни. [21] В своето проучване Стюарт и др. прегледа осемдесет пациенти под открита резекция при колоректална и анастомоза в две групи. Толерансът е бил 80% в групата за ранно перорално хранене в продължение на 48 часа. [34] Констатациите са в съответствие с настоящото изследване.

В своето проучване върху осемдесет пациенти с ранно хранене и 81 пациенти с късно хранене при планова колоректална хирургия, Seenu и Goel са получили резултати, доста сходни с констатациите от настоящото разследване. Всъщност толерансът към нормалната диета е бил 2,6 ± 0,1 дни в групата на ранното хранене, докато е бил 5 ± 0,1 дни в групата с късно хранене, което показва значителна разлика. [31] Трябва да се отбележи, че тези цифри също са в съответствие с резултатите на Рейсман и др. [16]

Цялостната продължителност на болничния престой оказва забележителен ефект върху удовлетвореността на пациентите от процедурата за лечение и разходите. Критериите за изписване от болница при двете групи пациенти са идентични в настоящото проучване, включително толерантност към нормалната диета за поне 24 часа при пациенти с ранно хранене. Средната продължителност на болничния престой след операцията е 4 дни със стандартно отклонение от 0,64, докато средната продължителност на болничния престой след операцията при пациенти с късно хранене е 6,1 дни със стандартно отклонение от 0,84, което показва значителна разлика между двете групи.

Това време беше драстично по-кратко в групата за ранно хранене. От друга страна, имаше значителна връзка между продължителността на болничния престой и общото удовлетворение от процеса на лечение.

Според Ng и Neill, които преглеждат и обобщават 15 проучвания, ранното начало на перорално хранене намалява хоспитализацията при пациенти, подложени на планова колоректална операция. Подобно намаление е драматично и статистически значимо. [27]

В изследването на Tavasolli и др., продължителността на хоспитализацията е 6,3 дни при пациенти с ранно хранене и 9,8 дни в контролната група, което е статистически значимо. [32] Този доклад не коментира дали данните са свързани с общия период на престой или само с периода след операцията. Въпреки че средната продължителност на престоя в двете групи пациенти в това проучване е значително по-висока от тази в настоящото проучване, съществува последователност относно значителната разлика между двете групи по отношение на средната болница.

В настоящото проучване пациентите с ранно хранене изразиха по-голямо удовлетворение от процеса на лечение на VAS в сравнение с пациентите с късно хранене. Този мащаб рядко е изследван от предишни проучвания. Друго предимство на това проучване е липсата на ограничение за планова или спешна операция, което не е приложимо в предишни проучвания.

Въз основа на резултатите от настоящото изследване, ранното започване на диета при пациенти, подложени на операция, включваща анастомоза в дебелото черво или ректума, може да доведе до клинична ефективност като по-кратка аускултация на BSs след операция и по-кратко време за разрешаване на илеуса след операцията. Намаляването на първия плосък и изпражнения, по-краткият общ престой и по-голямото удовлетворение на пациента от процеса на лечение бяха значителни.

Освен това ранното започване на диета въз основа на резултатите от това проучване не е довело до увеличаване на честотата на стомашно-чревни усложнения като гадене, повръщане и системни усложнения като пневмония дестинация и аспирационна треска, сепсис, MI. Усложненията на раната и смъртността при двете групи пациенти не показват статистически значима разлика. В настоящото проучване пациентите с ранно хранене изразяват по-голямо общо удовлетворение от процеса на лечение въз основа на критериите на VAS в сравнение с пациентите с късно хранене.