Едуард А. Фронгило, Разбиране на затлъстяването и участието в програмата в контекста на бедността и несигурността на храните, The Journal of Nutrition, том 133, брой 7, юли 2003 г., страници 2117–2118, https://doi.org/10.1093/jn/ 133.7.2117

затлъстяването

Здравните служители, учените и обществеността са все по-загрижени от епидемията от затлъстяване и съпътстващата заболеваемост, смъртност, разходи за здравни грижи и загуба на качество на живот. Тази загриженост мотивира статията на Гибсън в този брой (1). Бързата промяна в разпределението на относителното тегло към по-високи стойности е довела до значително по-голям брой хора, класифицирани като затлъстели. Съществува значителен интерес към това какви политически и програмни действия могат и трябва да бъдат предприети, за да се обърне тази промяна. Освен да изграждаме нови политики и програми, може да поставим и въпроса дали съществуващите политики и програми неволно допринасят за проблема.

Програмите за хранене, разработени в миналото, бяха предназначени предимно да помогнат за предотвратяване на хранителни недостатъци. Загрижеността относно възможните непредвидени ефекти от хранителните програми не е нова (2), но очевидно малко доказателства за това са съществували до скорошно свързване на участието в програмата със затлъстяването. През 2001 г. Townsend и колеги, използвайки национално представителни данни за напречното сечение, съобщават, че участието в програмата за хранителни талони (FSP) и наднорменото тегло са свързани при жените, но не и при мъжете (3).

Гибсън (1) изследва участието на FSP и затлъстяването, опитвайки се да преодолее ограниченията в изследването на Townsend. Използваните данни са от вълните от 1985 до 1996 г. на Националното надлъжно проучване на младежта 1979; по-ранните данни измерват дългосрочните семейни ресурси. Както едновременното, така и дългосрочното участие на FSP са свързани с повишен абсолютен риск от затлъстяване съответно от около 2 и 4,5 процентни пункта. В проучването са използвани надлъжни данни, но няма данни за несигурност на храните. Този коментар обсъжда използването на данни от Гибсън, концептуалните рамки, несигурността на храните и ролята на участието в програмата.

Надлъжните данни имат предимства в намаляването на ефектите от неизмерени фактори, имат ясна времева последователност, директно измерват промените и оценяват динамичните връзки на промените с други фактори (4). Те могат да осигурят най-добрите средства, отсъстващи рандомизиран дизайн, за да установят, че наблюдаваните асоциации не се дължат на объркване и са причинно-следствени (5). Анализът на Гибсън частично използва тези предимства. Индикаторните променливи, представляващи индивиди, отчитат неизмерени фактори, инвариантни във времето, които иначе са могли да объркат връзката между участието на FSP и затлъстяването, но не могат да отчетат неизмерени фактори, вариращи във времето. Временната последователност беше частично използвана, когато затлъстяването през една година беше моделирано като функция на ресурсите и участието на FSP през предходните пет години. Аналитичният подход обаче не измерва пряко промяната в теглото или затлъстяването и не оценява напълно динамичните отношения.

Бъдещите изследвания с тези или други надлъжни данни трябва директно да изследват как промяната е динамично свързана с други фактори, използвайки множество времеви точки. Например, как преходът от неучастие към участие в FSP е свързан с последващо наддаване на тегло или преминаване от неносено към затлъстяване? Използвайки многогодишни данни и динамични аналитични подходи (4, 6), тези преходи могат да бъдат разгледани в детайли, като се използва временната последователност, за да се засили правдоподобността, че асоциациите са причинно-следствени.

Няколко проучвания изследваха дали бедността и несигурността на храните в семействата са свързани със затлъстяването (3, 7-14). Единствената последователна констатация е, че белите жени в семейства, които са ограничени от ресурси - измервано чрез бедност, несигурност на храните или и двете - са по-склонни да бъдат затлъстели. Хранителната несигурност при децата не е свързана с наднорменото тегло, освен при по-възрастните (8-16 години), неиспаноядските бели момичета (11-12). Едно проучване установи, че въпреки че леката или умерена хранителна несигурност е свързана с по-висок риск от затлъстяване, тежката хранителна несигурност е свързана с по-нисък риск (9–10); три други проучвания показват сходни, но незначителни тенденции (3, 13-14). Тъй като семействата с ограничени ресурси са по-склонни да участват в хранителни програми, всяка асоциация на програмно участие и затлъстяване трябва да се разбира в контекста на бедността и несигурността на храните.

Концептуалната рамка на Гибсън изобразява личните характеристики (включително бедността и участието в FSP) като причинно свързани със затлъстяването, или пряко, или чрез медиация (т.е. косвено) чрез несигурност на храните и здравословно поведение. Тази рамка обикновено съответства на други, изобразяващи концептуалните отношения на бедността и други лични характеристики (но не и участие в програмата), несигурност на храните и резултати (11, 15–16). Рамката и анализът на Гибсън обаче водят до два въпроса. Първо, разумно ли е поставянето на участието на FSP сред личните характеристики в рамките и предполагаемите причинно-следствени пътища? Второ, какви са възможните последици от невключването на мярка за несигурност на храните в анализа?

Рамката приема, че участието в FSP е лична характеристика, която се различава във времето, а причинният поток е от участието на FSP до несигурността на храните и здравословното поведение до затлъстяването. Алтернативно мнение е, че участието в FSP е поведение, което отговаря на личните обстоятелства, включително несигурността на храните. Това са две принципно различни перспективи. Представлява ли участието на FSP нещо, което човек е или което човек прави?

Особено ако участието на FSP е поведение, тогава правдоподобните причинно-следствени връзки са различни от изобразените в рамката. Гибсън отбеляза, че тълкуването на ефекта от участието в FSP е трудно, ако несигурността на храните повлиява както участието в FSP, така и затлъстяването. Тоест причинно-следствената връзка може да действа, поне отчасти, обратно на тази, изобразена от Гибсън.

Освен това участието на FSP е поведение по избор. Допустимите хора се избират да участват или не. Като цяло социалната причинно-следствена връзка и социалният подбор са две контрастни обяснения за социалните отношения (17–18). Определянето на степента, в която тези две обяснения действат, изисква проекти, които могат да ги разграничат. Два такива дизайна използват структурни връзки в данните (17) и надлъжни данни (18). Динамичните модели могат потенциално да разграничат тези обяснения, ако с течение на времето се променят достатъчен брой хора в несигурността на храните, участието на FSP и затлъстяването (4-5).

Гибсън пише, че невключването на несигурността на храните и здравословното поведение в аналитичните модели има както предимство (дава обща оценка), така и недостатък (без прозрение в механизмите). Те обаче биха били реализирани само ако концептуалната рамка изобразява отношенията разумно.

Гибсън предложи липсата на връзка между участието на FSP и затлъстяването при мъжете с ниски доходи, в сравнение с тази на жените, да се обясни с по-ниска експозиция на FSP. Това обяснение може да има смисъл, ако приемем рамката на Гибсън, но то не съвпада с по-разумната концептуализация, че участието на FSP е поведение, поне частично отговарящо на бедността и несигурността на храните. Тогава не е изненадващо, че участието на FSP не е свързано със затлъстяването при мъжете, тъй като бедността и несигурността на храните не са свързани със затлъстяването при мъжете (7, 11).

Очевидно възможно обяснение за наблюдаваната връзка между участието на FSP и затлъстяването е, че и двете са причинени отчасти от несигурността на храните. Тоест участието на FSP е показател за несигурност на храните. Хората се избират да участват в хранителна програма, защото имат нужда (5). Потребността не се покрива напълно от допустимостта въз основа на доходите и несигурността на храните може да осигури по-добър, но все още не пълен начин за улавяне на потребностите. Например възрастните хора с несигурни храни, участващи в програми, са имали най-лоши резултати, най-вероятно защото сред несигурните с храна те са имали по-голяма нужда и следователно са участвали (5). Гибсън отчита приходите, но не и активи при адаптиране за допустимост на FSP и не е имал мярка за несигурност на храните, така че нуждата от FSP не е била адекватно уловена.

Изборът може да доведе до други обяснения. Например възможен сценарий е, че самотните, безработни жени са по-тежки. Ако имат дете (което само допринася за наддаване на тегло), е по-вероятно да станат участници в FSP. Тогава участието на FSP е фалшиво по отношение на ограниченията на ресурсите и затлъстяването.

Гибсън обсъди две възможни обяснения, консумацията на повече или видове храни, които водят до затлъстяване, и вариация в рамките на един месец, водеща до периодично прекомерно потребление. Няма достатъчно доказателства нито за единия, нито за другия за тяхното значение.

Концептуализацията на ролята на програмното участие, различна от тази на Гибсън, води до различни обяснения. Несигурността на храните е стрес, т.е. води до стрес. Стресът има широки ефекти (19–20) и е свързан конкретно с хранителното поведение и затлъстяването (21). Често срещаният модел на стреса показва, че факторите за кондициониране променят дали стресорите водят до стрес и дали стресът причинява лоши резултати. Важни прозрения ще бъдат получени чрез разследване как участието в програмата действа като модификатор между несигурността на храните и резултатите. Доказателство за тази идея е, че несигурните с храна момичета, които са участвали в хранителни програми, са имали намален риск от наднормено тегло в сравнение с момичетата с несигурни храни.

Въпреки внимателния доклад на Гибсън, не можем да заключим дали участието на FSP води до затлъстяване поради важни ограничения на изследването. Необходими са допълнителни изследвания, за да се разбере как бедността, продоволствената несигурност и участието в програмата са свързани със затлъстяването и какви са действащите механизми. Това изследване ще помогне да се изясни как политиките и програмите могат да бъдат най-добре проектирани за облекчаване на бедността и несигурността на храните, важна цел на политиката, като се има предвид, че тези форми на лишения са свързани със сериозно физическо и психическо здраве, академични и психологически проблеми, особено при децата (11).

Соня Джоунс и Уенди Улф предоставиха ценни коментари по по-ранен проект.