Субекти

Затлъстяването е основен рисков фактор за сърдечна недостатъчност (СН), предимно СН с запазена фракция на изтласкване (HFpEF). Напоследък се предлага повишеният риск от СН, свързан със затлъстяването, да бъде медииран от намалената кардиореспираторна годност (CRF), характерна за затлъстяването [1]. При пациенти с СН с намалена фракция на изтласкване (HFrEF), няколко фармакологични стратегии показват подобрения в клиничните резултати, но всички стратегии се провалят при HFpEF.

различни

До 80% от пациентите с HFpEF са с наднормено тегло или със затлъстяване и, което е важно, и двете състояния, взети индивидуално, се характеризират с намален функционален капацитет и CRF. Когато двете заболявания съществуват едновременно, CRF е допълнително нарушен, подчертавайки необходимостта от разработване на целенасочени терапевтични стратегии в този уникален HFpEF фенотип [2]. Затлъстяването, особено тежкото затлъстяване и измерванията на затлъстяването (т.е. индекс на мастна маса [FM]) могат да доведат до непоносимост към упражненията в тази популация, дори повече от сърдечната функция само [2]. Това се подкрепя допълнително от факта, че индуцираното от калории ограничаване на теглото и тренировките за упражнения, самостоятелно или в комбинация, подобряват CRF в тази популация, без значителни подобрения в сърдечната функция, но най-вероятно чрез подобряване на аномалиите на не-сърдечните периферни участници към CRF (т.е. телесен състав), характерно за затлъстяването [3].

Въпреки факта, че затлъстяването остава основен рисков фактор за развитието на HFpEF и силно засяга CRF в тази популация, наблюдателни проучвания показват, че след диагностицирането на HF, включително HFpEF, пациентите със затлъстяване, поне когато се определят с помощта на ИТМ, представляват по-нисък риск от смъртност от всички причини [4]. Тази парадоксална връзка се нарича „парадокс на затлъстяването“ [5]. Парадоксът на затлъстяването може да не е вярен, когато затлъстяването се определя чрез използване на други мерки за затлъстяване, като обиколката на талията. Неотдавнашен анализ на TOPCAT установи, че въпреки че е по-висок ИТМ, свързан с намалена смъртност от всички причини, увеличената обиколка на талията е свързана с по-лоши резултати [6], което предполага, че поне при тази популация обиколката на талията може да позволи по-точно да се открият тези лица с излишно затлъстяване, свързано с повишен риск.

Ефектът на затлъстяването, използващо или ИТМ, или обиколката на талията, върху хоспитализации, свързани с HF и хоспитализации от всички причини в условията на HFpEF, в допълнение към смъртността от всички причини, е изследван само минимално. В последния брой на Вестник, Mandviwala et al. представи ретроспективен анализ на 2501 амбулаторен HFpEF (EF> 50%), предимно мъже, който може да помогне за подобряване на нашето разбиране за особената връзка на затлъстяването с HFpEF [7]. Записаните пациенти отразяват типичното разпространение на наднорменото тегло (30%) и затлъстяването (52%) в клинични проучвания, което прави резултатите от проучването изключително подходящи.

След проследяване на пациенти в продължение на 2-годишен период, авторите установяват, че повишеният ИТМ е свързан с по-нисък риск за смъртност от всички причини в сравнение с индивидите с нормално тегло, подобно на това, което е съобщено по-рано [4, 5]. Интересното е, че авторите откриват парадокс на затлъстяването и при пациенти със затлъстяване клас II (ИТМ ≥ 35 kg/m 2) и клас III или тежко затлъстяване (ИТМ ≥ 40 kg/m 2), които всъщност са свързани с и 47% относително намаляване на риска за смъртност от всички причини, съответно [7]. Това е в контраст с някои предишни проучвания, които предполагат, че парадоксът на затлъстяването не е бил очевиден при тези с по-високи класове затлъстяване. Въпреки представянето на подобрена преживяемост, хората със затлъстяване представляват по-голям риск за свързани с СН СН хоспитализации, както по-рано демонстрирахме в мета-анализ на СН с намален EF [8]. Констатациите от това проучване оспорват настоящата концепция, че хоспитализацията за СН е свързана с по-лоша преживяемост, предлагайки „парадокс на крайната точка“ между хоспитализациите на СН и преживяемостта при затлъстяване и HFpEF.

Как може да се обясни „парадокса на крайната точка“? В допълнение към излишното затлъстяване, типичният фенотип на затлъстяването е свързан с по-голяма чиста маса (LM), основният заместител на скелетната мускулна маса, освен ако саркопенията не е налице едновременно [5]. Количеството LM, особено апендикулярното LM (т.е. LM на крайниците), е основен двигател за CRF в HFpEF [5], като по-голямото CRF е предиктор за по-благоприятно оцеляване. Вероятно е да се предположи, че излишъкът от LM, успореден на излишното затлъстяване, може да обясни, поне отчасти, парадокса на затлъстяването.

Пациентите със затлъстяване, независимо от наличието на HFpEF, също се характеризират с разширяване на плазмения обем, до голяма степен в резултат на високите изисквания на кръвния поток на LM, особено на компонента на скелетната мускулна маса на LM, за разлика от FM, който само минимално допринася за увеличен обем на плазмата, характерен за затлъстяването. В допълнение към по-голямото ниво на централния плазмен обем, затлъстяването е свързано с по-нисък синтез и по-голям клирънс на натриуретичните пептиди, което допълнително насърчава задържането на течности [5]. Описаният принос на затлъстяването върху плазмения обем в крайна сметка може да доведе пациентите със съпътстващ HFpEF, които вече имат увеличен плазмен обем дори без затлъстяване, до по-голям риск от обостряне и свързана с него хоспитализация [9]. Трябва да се отбележи, че не бяха открити разлики по отношение на хоспитализацията по всички причини между различните категории ИТМ [7].

Провокиращото размисъл проучване на Mandviwala et al. има ограничения, а именно ретроспективния характер на данните, липсата на оценка на CRF и физическата активност, които силно влияят на парадокса на затлъстяването [5]. Проучването е сравнително краткосрочно проучване, но скорошно проучване установи, че хоспитализацията за СН предсказва по-лоша прогноза, като се използват както по-кратки, така и по-дълги периоди на проследяване, но без специално изследване на ролята на затлъстяването [10].

Като се имат предвид наблюдаваните благоприятни ефекти на затлъстяването върху смъртността от всички причини, наложително е да се разберат основните механизми, задвижващи затлъстяването до повишени хоспитализации, свързани със СН, да се намесим и евентуално да намалим тежестта от хоспитализациите и свързаните с това медицински разходи в тази популация. Последните проучвателни анализи показват, че сакубитрил/валсартан има потенциал да подобри резултатите при пациенти с HFpEF, които са високорискови въз основа на скорошни хоспитализации [11, 12]. Пилотни проучвания, използващи интервенции в начина на живот, като тренировки за упражнения и диетични интервенции, включително ограничаване на калориите и подобрения в качеството на диетата, са показали обещаващи резултати при HFpEF [13], но липсват по-големи рандомизирани проучвания, изследващи ефекта им върху клиничните резултати.

В заключение, Mandviwala и колегите са поздравени за провеждането на този анализ, който предоставя нови прозрения за парадокса на затлъстяването при HFpEF, предлагайки затлъстяването да бъде защитно от гледна точка на оцеляването, но все пак свързано с по-голям риск за хоспитализации, свързани със СН. За да се определи дали затлъстяването медиира такива ефекти, са оправдани проспективни рандомизирани контролирани проучвания, използващи сакубитрил/валсартан, както и нефармакологични и фармакологични/хирургични стратегии за отслабване при пациенти със затлъстяване и съпътстващ HFpEF.

Препратки

Kokkinos P, Faselis C, Franklin B, Lavie CJ, Sidossis L, Moore H, et al. Кардиореспираторна годност, индекс на телесна маса и честота на сърдечна недостатъчност. Eur J Heart Fail. 2019; 21: 436–44.

Carbone S, Canada JM, Buckley LF, Trankle CR, Dixon DL, Buzzetti R, et al. Затлъстяването допринася за непоносимост към упражнения при сърдечна недостатъчност със запазена фракция на изтласкване. J Am Coll Cardiol. 2016; 68: 2487–8.

Kitzman DW, Brubaker P, Morgan T, Haykowsky M, Hundley G, Kraus WE, et al. Влияние на ограничението на калориите или аеробни тренировки върху върховата консумация на кислород и качеството на живот при затлъстели възрастни пациенти със сърдечна недостатъчност със запазена фракция на изтласкване: рандомизирано клинично проучване ДЖАМА. 2016; 315: 36–46.

Padwal R, McAlister FA, McMurray JJ, Cowie MR, Rich M, Pocock S, et al. Парадоксът на затлъстяването при пациенти със сърдечна недостатъчност със запазена спрямо намалена фракция на изтласкване: мета-анализ на данни за отделни пациенти. Int J Obes (Лонд). 2014; 38: 1110–4.

Carbone S, Elagizi A, Lavie CJ. Парадоксът на затлъстяването при сърдечно-съдови заболявания. J Clin Exer Physiol. 2019; 8: 30–53.

Tsujimoto T, Kajio H. Коремното затлъстяване е свързано с повишен риск от смъртност от всички причини при пациенти с HFpEF. J Am Coll Cardiol. 2017; 70: 2739–49.

Mandviwala TM, S BS, Khalid U, Kampangkaew JP, Przybylowicz R, Shah T, et al. Затлъстяването и парадоксът на смъртността и хоспитализацията при сърдечна недостатъчност при сърдечна недостатъчност със запазена фракция на изтласкване. Int J Obes. 2020. В пресата.

Sharma A, Lavie CJ, Borer JS, Vallakati A, Goel S, Lopez-Jimenez F, et al. Мета-анализ на връзката на индекса на телесна маса с всички причини и сърдечно-съдова смъртност и хоспитализация при пациенти с хронична сърдечна недостатъчност. Am J Cardiol. 2015; 115: 1428–34.

Lavie CJ, Laddu D, Arena R, Ortega FB, Alpert MA, Kushner RF. Предотвратяване на здравословно тегло и затлъстяване: поредица за насърчаване на здравето на JACC. J Am Coll Cardiol. 2018; 72: 1506–31.

Malik A, Gill GS, Lodhi FK, Tummala LS, Singh SN, Morgan CJ, et al. Предходна хоспитализация на сърдечна недостатъчност и резултати при пациенти със сърдечна недостатъчност със запазена и намалена фракция на изтласкване. Am J Med. 2020; 133: 84–94.

Vaduganathan M, Claggett BL, Desai AS, Anker SD, Perrone SV, Janssens S, et al. Предишна хоспитализация при сърдечна недостатъчност, клинични резултати и отговор на сакубитрил/валсартан в сравнение с валсартан при HFpEF. J Am Coll Cardiol. 2020; 75: 245–54.

Ventura HO, Lavie CJ, Mehra MR. Сърдечна недостатъчност със запазена фракция на изтласкване: отделяне на житото от плявата. J Am Coll Cardiol. 2020; 75: 255–7.

Billingsley H, Rodriguez-Miguelez P, Del Buono MG, Abbate A, Lavie CJ, Carbone S. Интервенции в начина на живот с фокус върху хранителните стратегии за повишаване на кардиореспираторната годност при хронична обструктивна белодробна болест, сърдечна недостатъчност, затлъстяване, саркопения и слабост. Хранителни вещества. 2019; 11: E2849. https://doi.org/10.3390/nu11122849.

Информация за автора

Принадлежности

Катедра по кинезиология и здравни науки, Колеж по хуманитарни науки и науки, Университет на Вирджиния Британска общност, Ричмънд, Вирджиния, САЩ

VCU Pauley Heart Center, Отдел по кардиология, Катедра по вътрешни болести, Университет на Вирджиния Британска общност, Ричмънд, Вирджиния, САЩ

Институт за сърце и съдове на Джон Окснер, Клинично училище на Окснер - Медицински факултет на Университета в Куинсланд, Ню Орлиънс, Лос Анджелис, САЩ

Можете също да търсите този автор в PubMed Google Scholar

Можете също да търсите този автор в PubMed Google Scholar