Размер на Bougie 32 срещу 40 френски при лапароскопска гастректомия на ръкава

размер

Medhat Helmy
Катедра по обща хирургия, Университетски болници Ain Shams, Кайро, Египет

Дата на подаване03-януари-2018
Дата на приемане08-март-2018
Дата на публикуване в мрежата30-май-2018

Адрес за кореспонденция:
Medhat Helmy
Катедра по обща хирургия, Университетски болници Ain Shams, Кайро, 11351
Египет

Източник на подкрепа: Нито един, Конфликт на интереси: Нито един

DOI: 10.4103/ejs.ejs_1_18

Ключови думи: бариатрична процедура, размер на бужи, лапароскопска гастректомия на ръкава, болезнено затлъстяване


Как да цитирам тази статия:
Helmy M. Bougie размер 32 срещу 40 френски при лапароскопска гастректомия на ръкава. Египет J Surg 2018; 37: 200-8

Как да цитирам този URL:
Helmy M. Bougie размер 32 срещу 40 френски при лапароскопска гастректомия на ръкава. Egypt J Surg [сериен онлайн] 2018 [цитирано от 2020 г. на 7 декември]; 37: 200-8. Достъпно от: http://www.ejs.eg.net/text.asp?2018/37/2/200/233582

Лапароскопската гастректомия на ръкава (LSG), описана за първи път като модификация на билиопанкреатичната диверсия с дуоденален превключвател, се очертава като популярна операция за лечение на морбидно затлъстяване, приемлива заболеваемост и дългосрочна загуба на тегло в сравнение с лапароскопския Roux-en -Y стомашен байпас и лапароскопска регулируема стомашна лента [1].

Въпреки че LSG изглежда проста процедура, все още няма стандартна процедура за различни хирургически екипи [2]. Размерът на стомашната торбичка обикновено варира от 60 до 120 ml, но поради много фактори, чрез промяна на размера на бужито, можем да създадем различни обеми на SG [3].

И така, размерът на бужи се счита за един от дискусионните въпроси при гастректомия на ръкавите. За да илюстрира, че Парих и др. [4] докладва изчислените обеми на цилиндрична тръба в зависимост от различните размери на бужи, помислете за дълъг ръкав с дължина 25 см и разкри, че разликата в обема на ръкавите, създадена от 40 и 32-Fr бужи, ще бъде около 6 cm 3. Разговорът за размера на бужи отваря дискусията, за да се знае как се измерва, какво се разбира под мерната единица (френска) единица. Знаейки, че 1 Fr е еквивалентно на 0,33 мм. Следователно 32 Fr буги имат диаметър 1,1 cm, тези от 36 Fr имат 1,2 cm, а тези от 40 Fr имат 1,3 cm. Като се има предвид, че повечето автори, които извършват LSG, използват катетри между 32 и 40 Fr, възможно ли е да има толкова много разлики между пациентите, лекувани с този тип катетри, когато разликата между техните размери е минимална? Някои автори смятат, че диаметърът на катетъра е определящ фактор за размера на излишната загуба на тегло (EWL) [5].

В настоящото проучване ние разглеждаме тези наблюдения за процедурна оптимизация по отношение на правилния размер на бужи и надявам се подобряване на резултатите на пациентите.

Целта на проучването е да се сравнят резултатите след резултатите от LSG при използване на 32 срещу калибриран бужи 40-Fr по отношение на ефектите на всеки върху клиничния резултат: загуба на тегло на пациентите и възможни усложнения.

Нашият протокол включва проспективно сравнително проучване на 60 пациенти, подложени на LSG между „март 2015 г. и март 2016 г.“ с 1-годишно проследяване. Пациентите бяха избрани на случаен принцип от бариатричната клиника на университетската болница Айн Шамс. Рандомизацията беше направена по метода за избор на карта. Бяха получени етично одобрение от комисията по етика на университетските болници Ain Shams и информирано съгласие от всички пациенти, включително одобрение на протокола за лечение. 60-те пациенти със затлъстяване са класифицирани в две групи:

  1. Група А: тази група се състои от 30 пациенти със затлъстяване със затлъстяване, претърпели LSG, използвайки бужи размер 32 Fr.
  2. Група Б: тази група се състои от 30 пациенти със затлъстяване със затлъстяване, които са претърпели LSG, използвайки бужи размер 40 Fr.

Критерии за включване

Възраст: повече от 16 години.

ИТМ по-голям от 40 kg/m 2 или по-голям от 35 kg/m 2 с коморбидност.

Няма ендокринни причини за затлъстяване.

Критерии за изключване

Бременни или кърмещи пациенти.

Пациенти, страдащи от някакво тежко психиатрично заболяване.

Пациенти със значителни, дългогодишни сърдечни/белодробни заболявания или други тежки системни заболявания.

Всички пациенти в това проучване са били подложени на предоперативна оценка, за да се разберат всички съпътстващи заболявания, направена е правилна анамнеза, са направени предоперативни изследвания и са направени психологични и хранителни оценки. Всички пациенти са приети в деня на операцията.

Основни стъпки от нашата стандартизирана техника

Пациентът под обща упойка е в легнало положение с разцепени крака. Пациентът е прикрепен към масата, за да не се плъзга по време на позиционирането на масата през цялата процедура. Хирургът стои между краката на пациента с двама асистенти от всяка страна.

За пневмоперитонеума нашата предпочитана техника е чрез въвеждането на първия надпъпков 12 mm визипорт, малко наляво, под пряко виждане. Надуването на перитонеалната кухина с CO2 до налягане от 15 mmHg обикновено е достатъчно.

След пневмоперитонеума и при видимост продължаваме чрез вмъкване на още четири порта, в идеалния случай 5–10 mm порт се поставя в епигастриума за прибиране на черния дроб и два работни и еднократни работни порта 12–15 и 12 mm се поставят в дясната и лявата средна част на епигастриума. И накрая, в горния ляв квадрант е поставен 5-милиметров отвор за странично стомашно прибиране.

С помощта на 30 ° обхват първо се извърши лапароскопско изследване на корема. Първата стъпка беше да се идентифицира пилорният пръстен. След това започнахме дисекция на 3–4 cm от пилора близо до по-голямата стомашна кривина по протежение на гастроколичния лигамент с помощта на лапароскопско устройство Harmonic или LigaSure.

Дисекцията продължава нагоре към лявата кръст на диафрагмата, разделяща гастросленовия лигамент и преминаваща през късите стомашни съдове, докато освободи цялото очно дъно от неговите прикрепвания. Тази стъпка беше много важна за пълната резекция на очното дъно в следващите стъпки. Продължихме да освобождаваме всички задни сраствания между стомашната стена и панкреаса до по-малката кривина отзад.

След това буджито се вкарва в стомаха; анестезиологът вкара 32-Fr бужи (за група 1) или 42-Fr бужи (за група 2) под лапароскопско зрение. Първият пожар се разпалва на 3–4 cm близо до пилора, като се използва 60–4,8 mm (зелено презареждане), ендо-GIA телбод (Autosuture Bariatrics/Covidien, САЩ). След прилагане на телбода и преди изпичане се уверяваме, че буджито се движи свободно и навън; това трябва да се повтори преди всички последващи стрелби. Последващото изпичане се извършва с помощта на 60 mm, 3,5 mm (синьо презареждане), ендо-GIA телбод (Autosuture Bariatrics; Covidien). Уверихме се, че трансекцията е симетрична по целия път между предната и задната стомашна стена и достатъчно близо, което позволява плавно мобилизиране на буджито по време на процедурата. След това трансекцията продължи по протежение на стомаха проксимално, докато талигата е на място. Уверихме се, че цялото стомашно дъно е резецирано.

Използвайки метиленово синьо, щапелната линия се проверява за водонепропускливост, като се напълва стомашната сонда през бужието, като същевременно се запушва антралната част с помощта на дълъг грайфер. Резецираният стомах се извлича през пъпната рана. Във всички случаи беше поставен тръбен отвод.

Следоперативни грижи

Внимателното наблюдение на жизнените показатели при прием на интензивно отделение е от съществено значение. Насърчавайте ранното мобилизиране с антикоагуланти според телесното тегло, като дълбока венозна тромбоза, профилактика, правилно управление на болката, цефалоспорини от трето поколение под формата на цефоперазон 1 g интравенозно при въвеждане на анестезия и след това два пъти на ден до изписване; инхибитори на протонната помпа като омепразол 40 mg интравенозно два пъти дневно и след това чрез перорално приложение след изписване за поне един месец.

Пациентите са получили перорални течности (ако се понасят) 6 часа следоперативно. Гастрогрифин се поглъща, ако има съмнение за изтичане или потенциална остра стеноза. Дренажът беше отстранен след понасяне на прием на орална течност без изтичане или кървене. Всички пациенти трябва да бъдат изписани 24 часа следоперативно, след като отговарят на критериите за освобождаване от отговорност за липса на кървене, изтичане и други усложнения. Някои пациенти бяха изписани по-късно от 24 часа, ако имаше някакви значителни неблагоприятни резултати.

Всички пациенти се завърнаха за първата си среща в амбулатория след 10 дни. По отношение на диетата, пациентите бяха посъветвани да започнат ясна само течна диета за 10 дни, която след това постепенно се преминава към полутвърда диета за 10 дни, последвана от пюре от храна за 10 дни. След това те бяха преминали към редовна здравословна диета след това. Имаше последващи посещения в амбулаторията на 1 месец и след това на 6 и 12 месеца.

Оценка на резултатите

Много параметри се използват за определяне на разликите между двете групи като оперативно време, интраоперативни, следоперативни усложнения (рано или късно), продължителност на следоперативния престой в болница и загуба на тегло, което се оценява от изменението на ИТМ и изменението в% EWL на 6 и 12 месеца след операцията.

Оценка на загуба на тегло

ИТМ се изчислява по следната формула:

Процентът на EWL се определя съгласно следното уравнение [6]:

Идеалното телесно тегло (IBW) се определя от формулата на Miller. Тази формула е различна за мъжете и жените. Мъже: IBW (kg) = 56,2 + 1,41 kg на инч над 5 фута. Жени: IBW (кг) = 53,1 + 1,36 кг на инч над 5 фута (1 м = 3,28084 фута).

Управление на данните и статистически анализ

Събраните данни бяха ревизирани, кодирани, таблицирани и въведени в компютър, използвайки Статистическия пакет за социалните науки (Издаден 2011 г., IBM SPSS Statistics за Windows, версия 20.0; IBM Corp., Armonk, Ню Йорк, САЩ). Представени бяха данни и беше направен подходящ анализ според вида на данните, получени за всеки параметър.

  1. Описателна статистика:
    1. Средно ± SD и обхват за параметрични цифрови данни.
    2. Честота и процент на нечислови данни.
  2. Аналитична статистика:
    1. T-тестът на Student е използван за оценка на статистическата значимост на разликата между двете средства на изследваната група.
    2. χ 2 -Тестът беше използван за изследване на връзката между две качествени променливи.
    3. P стойност показва нивото на значимост, както е показано по-долу:
      1. P стойност по-голяма от 0,05: незначително.
      2. P стойност по-малка от 0,05: значителна.
      3. P стойност по-малка от 0,01: силно значима.

Двама пациенти се нуждаят от повторна операция. Първият пациент е от група А, имал кървене 1 h следоперативно, тъй като 500 ml свежа кръв е била забелязана в дренажа заедно с хемодинамична нестабилност. Пациентът беше откаран в операционната зала и отворен, за да открие кървящия съд от по-голямата епиплойна аркада. Той беше контролиран и следоперативният ход премина безпроблемно. Вторият пациент е от група В, представен от следоперативна хемодинамична нестабилност и ново кървене в следоперативния ден (POD) 1. Повторно изследване на същия ден, евакуация на хематом и перитонеална промивка. Няма обаче окончателен източник на кървене.

Ние съобщихме за пет пациенти, които са били с постоперативно повръщане и в двете групи: четири случая в група А (bougie 32 Fr.) и един случай в група B (bougie 40 Fr), както е показано в [Таблица 6]. Що се отнася до група А, първият пациент е била жена на 22 години, която е имала непроходим LSG. Въпреки това, на POD 2 пациентът се оплаква от затруднено приемане на орална течност с постоянно повръщане. Пациентът е приет повторно на редовна интравенозна антимеметична терапия (примперан и ондансетрон) и интравенозни течности. Състоянието на пациента постепенно се подобрява, което й дава възможност да понася устната течност, заедно с подобряването на повръщането. Изписана е асимптоматично и е проследявана амбулаторно.

Третият пациент е представен 5 месеца след с непроходим LSG от едномесечна анамнеза за дисфагия до твърди вещества със способност да понася само течности, случайно повръщане и болки в горната част на корема. Направена е серия гастрографин, която показва леко извиване в средния ръкав. Пациентът е приет на интравенозна течна терапия, спазмолитици и антиеметици. След това тя показа подобрение на симптомите си.

Що се отнася до група В (bougie 40 Fr), имаме един пациент, който е бил представен от постоперативно постоянно гадене и повръщане на POD 2. Проучването на GG показва стесняване в средната част на ръкава на нивото на инцизурата. Пациентът е изписан на редовна антиедематозна и антиеметична терапия на POD 3. При проследяване 7 дни по-късно пациентът съобщава за подобрение на своите прояви. Проведено е проучване на гастрографин и е разкрит свободен поток на багрилото.

Що се отнася до други усложнения, ние докладвахме за случая на портовия хематом в група А (размер на бужи 32 Fr) и един случай на симптоматична холелитиаза 1 месец следоперативно, за който тя е имала лапароскопски холецистит (размер на бужи 40 Fr). Нито едно от тези усложнения не показва статистически значима разлика между двете групи ([Таблица 6]).

Ръчната гастректомия е една от рестриктивните процедури за управление на болестното затлъстяване и метаболитния синдром, която набира все по-голяма популярност в наши дни [8]. Въпреки постоянната си популярност, LSG все още показва технически вариации; много от тях са все още дискусионни въпроси на срещата на срещата на международния консенсус за гастректомия на ръкавите (ICSSG) и на Американското дружество по метаболитна и бариатрична хирургия (ASMBS). Основната техническа точка извън противоречията, приета от повечето бариатрични хирурзи, е стандартизирането на LSG диаметър и следователно обем с бужи или орогастрална сонда [9].

От една страна, има опасения, че колкото по-широк е първоначалният LSG, толкова по-вероятно е той да се разтегне, което води до дългосрочно разширяване на ръкава и възстановяване на теглото. В допълнение, теоретично с по-широк бужи може да се запази по-голяма част от стомашния фундус със съдържанието на клетки, произвеждащи грелин. Понастоящем обаче няма научни доказателства, показващи по-ниски резултати за ситост и повишени резултати за глад, свързани с по-големи диаметри на бугите [10].

От друга страна, по-малките буги, причиняващи по-големи ограничения, могат да доведат до неадаптивно хранене и приемане на увеличен прием на сладкиши, висококалорични течности и топими калории, което прави по-вероятно пациентите да възвърнат теглото си в дългосрочен план [11].

В това проучване имахме за цел да сравним ефекта на размерите на бужи с два различни диаметра върху крайния резултат от LSG по отношение на следоперативната загуба на тегло, както и честотата на усложненията. Това е проспективно сравнително проучване, което е направено между март 2015 г. и март 2016 г. в университетската болница Ain Shams, Кайро, Египет. Проучването обхваща 60 пациенти със затлъстяване, 30 от тях са подложени на LSG, използвайки bougie 32 Fr, а други 30 пациенти са подложени на LSG, използвайки bougie 40 Fr.

Представяме нашите данни по отношение на% EWL. На 6 месеца средният% EWL за група А (размер на бужи 36 Fr) е 51%, вариращ от 24 до 71%. За група В (размер на бужи 46 Fr) средният% EWL е 47%, вариращ от 26 до 60%. На 1 година получихме% EWL, който надвишава 70% при диапазона между 51 и 96%. За група В (размер на бужи 40 Fr) средният% EWL достига 67%, варирайки между 41 и 89%. И тези разлики в средния% EWL между двете групи бяха статистически незначителни.

Подобно на нашите данни, Spivak и др. [11] не са открили значителна разлика в ИТМ, EWL или промяна в съпътстващите заболявания на 1 година следоперативно, когато ретроспективно сравняват група пациенти, които са имали LSG с 42 Fr, в сравнение с тези, при които е бил използван 32 Fr bougie [11]. Нещо повече, в голям метаанализ на 9991 случая, проведен от Парих и др. [12], няма значителна разлика в загубата на тегло през първите 36 месеца, когато пациентите, които имат LSG калибриран с бужи с размер по-малък от 40 Fr, са сравнени с тези с размер на бужи повече или равен на 40 Fr. Те обаче установиха, че използването на буджи, по-голямо или равно на 40 Fr, може да намали теча, без да се повлияе на% EWL до 3 години [12]. Спивак и др. [11] предаде съобщението; размерът на калибрационния бужи (42 срещу 32 Fr) няма прогнозна стойност поне през първата година по отношение на намаляването на теглото и разрешаването на съпътстващите заболявания, тъй като те са идентични за двете групи и са сравними с други съобщени данни. Хавасли и др. [13] сравнете между размерите на бужи 32 и 36 Fr и стигнете до заключението, че размерът на бужи, използван по време на гастректомия на ръкавите, не засяга дългосрочния% EWL с по-голямо от 70% намаление на наднорменото тегло след 1 година при използване на размер на бужи от 40 Fr.

За разлика от това, данните от испанския регистър показват, че по-малък размер на бужи (32–36 Fr) е имал първоначално по-добри резултати при загуба на тегло в сравнение с 38–60 Fr до 12 месеца след LSG, без разлика в степента на усложнения. Въпреки това, не е имало значително въздействие върху загубата на тегло след 12 месеца в двете групи [14].

Освен това е добре известно, че 1 Fr е една трета от милиметъра. По този начин разликата от 8 Fr в размера на бужи прави 40 Fr, за да бъде само с 2,6 мм по-голям в диаметър от 32 Fr. Това би обяснило незначителната разлика в ефекта върху дългосрочната загуба на тегло между размерите на бужи около 40 Fr.

В нашето проучване общата честота на изтичане е 1,66%, което е близо до случаите, съобщени в литературите. Имаме един случай на изтичане в група A (размер на бужи 32 Fr), докато не сме докладвали за случай на теч в група B (размер на буджи 40 Fr). Въпреки че тази констатация не достига статистическа значимост, това може да се дължи на ниска статистическа мощ.

Предложено е от Гагнер и др. [15], че тези малки буги са свързани с увеличаване на степента на изтичане [16]. По-късно това предложение беше засилено чрез систематичен анализ, извършен от Aurora и др. [17], който стигна до заключението, че използването на буджи с диаметър 40 Fr или повече води до намаляване на случаите на изтичане на щапелни линии в сравнение с използването на буджи с диаметър по-малък от 40 Fr.

Нещо повече, Ювал и др. [18] публикува рецензия, която препоръчва да не се използва най-малкият бужи, тъй като рисковете от течове могат да надхвърлят ползите (0,9% течове с буги ≥40 Fr срещу 2,9% течове с буджи 12 000 случая. Surg Obes Relat Dis 2012; 8: 8–19.