Медицински център на Университета в Толедо

разпознаване

3000 Arlington Ave

Толедо, Охайо 43606 (САЩ)

Сродни статии за „“

  • Facebook
  • Twitter
  • LinkedIn
  • електронна поща

Резюме

Перфорацията на дебелото черво е необичайно, но сериозно усложнение на колоноскопията. Може да се появи като интраперитонеална или екстраперитонеална перфорация или в комбинация. По-голямата част от перфорациите на дебелото черво са интраперитонеални, което води до изтичане на въздух и интраколонично съдържание в перитонеалното пространство. Рядко перфорацията на дебелото черво може да бъде екстраперитонеална, което води до преминаване на въздух в ретроперитонеалното пространство, причинявайки пневморетроперитонеум, пневмомедиастинум, пневмоперикард, пневмоторакс и подкожен емфизем. Преглед на литературата разкрива, че съществуват 31 случая на екстраперитонеална перфорация, от които 20 случая също съобщават за съпътстваща интраперитонеална перфорация. Ние съобщаваме за случай на млада жена с анамнеза за улцерозен колит, която е развила комбинирана интраперитонеална и екстраперитонеална перфорация след колоноскопия. Също така съобщаваме за продължителността на появата на симптомите, клиничните характеристики, резултатите от изображенията, мястото на изтичане и лечението, приложено в съобщени по-рано случаи на екстраперитонеална перфорация на дебелото черво.

Въведение

Колоноскопията е често провеждана процедура за диагностика и лечение на широк спектър от състояния и симптоми и за скрининг и наблюдение на колоректална неоплазия. Перфорацията на дебелото черво се среща при 0,03–0,8% от колоноскопиите [1, 2] и е най-страшното усложнение със смъртност до 25% [1]. Това може да е резултат от механични сили върху стената на червата, баротравма или пряк резултат от терапевтични процедури. Перфорацията на дебелото черво може да възникне като интраперитонеална или екстраперитонеална перфорация или в комбинация. По-голямата част от перфорациите на дебелото черво са интраперитонеални, което води до изтичане на въздух и интраколонично съдържание в перитонеалното пространство. Това се проявява като постоянна коремна болка и раздуване на корема, по-късно прогресираща до перитонит. Обикновената рентгенография може да покаже свободен въздух под диафрагмата.

Рядко перфорацията на дебелото черво може да бъде екстраперитонеална, което води до преминаване на въздуха в ретроперитонеалното пространство, което след това се дифузира по фасциалните равнини и големите съдове, причиняващи пневморетроперитонеум, пневмомедиастинум, пневмоперикард, пневмоторакс и подкожен емфизем. Такива пациенти могат да имат нетипично представяне, включително подкожен крепитат, подуване на шията, болка в гърдите и задух след колоноскопия. Отчетена е и комбинацията от интраперитонеална и екстраперитонеална перфорация. Преглед на литературата разкрива, че съществуват 31 случая на екстраперитонеална перфорация, от които 20 случая също съобщават за съпътстваща интраперитонеална перфорация. Ние съобщаваме за случай на млада жена с анамнеза за улцерозен колит (UC), която е развила комбинирана интраперитонеална и екстраперитонеална перфорация след колоноскопия. Също така съобщаваме за продължителността на появата на симптомите, клиничните характеристики, резултатите от изображенията, мястото на изтичане и лечението, приложено в съобщени по-рано случаи на екстраперитонеална перфорация на дебелото черво.

Представяне на казус

На следващия ден е отбелязано, че има подкожен емфизем на гръдната стена. КТ на гръдния кош, корема и таза разкрива голям пневмоперитонеум, пневмомедиастинум и пневмоперикард с въздух, проследяващ чак до шията (фиг. 1, фиг. 2). Пациентът остава безсимптомно. Тя е направила проучвателна лапаротомия, установено е, че има напречна перфорация на дебелото черво и е претърпяла субтотална колектомия с крайна илеостомия. Пациентът е имал неусложнен следоперативен курс и е бил изписан у дома в стабилно състояние.

Фиг. 1.

Компютърна томография на гръдния кош и корема, показваща пневмомедиастинум (счупена стрелка), пневмоперикард (бяла стрелка) и пневмоперитонеум (черна стрелка).

Фиг. 2.

Компютърна томография на корема (вляво) и гръдния кош, показваща пневмоперитонеум (черна стрелка), пневмомедиастинум (счупена стрелка) и пневмоперикард (бяла стрелка).

Дискусия

Скоростта на перфорация при диагностичната колоноскопия варира от 0,03 до 0,8%, а при терапевтичната колоноскопия варира от 0,15 до 3% [1, 2]. В повечето случаи перфорацията след колоноскопия е интраперитонеална и в литературата съществуват само няколко случая, съобщаващи за екстраперитонеална перфорация (Таблица 1).

маса 1.

Съобщени случаи на екстраперитонеална и комбинирана перфорация на дебелото черво след диагностична и терапевтична колоноскопия

Механизъм на екстраперитонеално изтичане на въздух

При екстраперитонеална перфорация екстралуминалният въздух може да достигне различните отделения на тялото в областта на шията и гърдите. Maunder et al. [3] описва пътя на екстраперитонеалния газ. Отделението за меки тъкани на шията, гръдния кош и корема съдържа 4 области: (1) подкожната тъкан, (2) предгръбначната тъкан, (3) висцералното пространство и (4) превисцералното пространство. Тези пространства са свързани по шията, гърдите и корема. Въздухът, изтекъл в едно от тези пространства, може да премине в други по фасциалните равнини и големите съдове, като в крайна сметка достига до шията и перикардното, медиастиналното и плевралното пространство.

Характеристики на процедурата

Ятрогенните колоноскопски перфорации могат да бъдат резултат от диагностични и терапевтични процедури. Диагностичната перфорация е резултат от механично разрушаване на дебелото черво на стената, предизвикано директно от върха на ендоскопа или от значително разтягане на червата, особено когато се образуват бримки или ендоскопът е усъвършенстван чрез плъзгаща се техника. Терапевтичните перфорации могат да бъдат предизвикани от всякакви интервенции, включващи дилатация или електрокоагулация, включително лечение на артериовенозни малформации и най-често полипектомия [4, 5]. От 32 случая на екстраперитонеална перфорация (Таблица 1), 19 перфорации (59%) са възникнали след диагностична колоноскопия и при 7 от тях са получени биопсии. Тринадесет перфорации (40%) са резултат от колоноскопия, включваща някаква форма на интервенция, включително полипектомия (Таблица 2).

Таблица 2.

Обобщение на констатациите при изолирани екстраперитонеални и комбинирани интра- и екстраперитонеални перфорации (н = 32 случая)

Начало на симптомите

Перфорациите могат да бъдат открити незабавно по време на процедурата чрез визуализиране на мястото на перфорация, или пациентът може да стане симптоматичен след няколко часа до дни. При прегледа на 32 случая на екстраперитонеални перфорации (Таблица 1) установихме, че при 16 случая (52%) перфорацията е открита в рамките на 1 час, в 9 случая (29%) в рамките на 1–24 часа и в 6 случая ( 19%)> 24 часа след процедурата. Развитие на подкожен емфизем се проявява с подуване на врата или лицето (което се вижда лесно); това може да е причина за по-ранно откриване на екстраперитонеални перфорации (Таблица 2).

Симптоми на екстраперитонеална перфорация

След редовна колоноскопия много пациенти изпитват някои спазми в коремната болка поради задържания въздух в червата. Интраперитонеалната перфорация може да причини дразнене на перитонеума с отскачаща чувствителност, ригидност на корема, придружена от треска, левкоцитоза и тахикардия. Най-честата клинична характеристика на екстраперитонеалната перфорация на дебелото черво е подкожният емфизем на шията, лицето или горната част на гръдния кош, наблюдаван при 21 пациенти (65%), последван от коремна болка при 11 пациенти (34%) и диспнея при 8 пациенти (25 %). Близо до 10% от пациентите остават безсимптомни (Таблица 2). В случаите на изолирана екстраперитонеална перфорация, само 1 пациент (8%) е имал коремна болка.

Образност

От 32 случая, представени в Таблица 1, 29 пациенти (90%) са имали пневмомедиастинум, 13 пациенти (40%) са имали пневмоторакс и 5 пациенти (15%) са имали пневмоперикард при рентгеново изследване на гръдния кош или КТ. Обикновените рентгенови снимки обикновено са диагностика на перфорации, но се препоръчва CT сканиране, ако констатациите не са окончателни или ако наличието на свободен въздух не може да бъде изключено само от рентгенографии.

Сайт на перфорация

Най-честото място на екстраперитонеална перфорация е ректосигмоидно при 18 пациенти (56%), последвано от цекума в 3 случая (9%). Panteris et al. [6] също така съобщава, че най-честото място на всички видове перфорации е сигмоидът, последван от цекума. Сигмоидното дебело черво е най-често срещаното място на перфорация (1), тъй като силите на срязване, приложени по време на въвеждането на ендоскоп, причиняват травма на сигмоидното дебело черво и (2), тъй като това е често срещано място на дивертикули и полипи, които и двете правят механичните или термичните наранявания повече вероятно в този регион. Известно е, че сляпото черво има по-тънък мускулен слой и по-голям диаметър от останалата част на червата, и двете го правят податливи на баротравми. Нашият пациент имаше UC с ронлива лигавица на дебелото черво, което предразполага към перфорация.

Лечение и прогноза

Решението дали да се използва операция или неоперативно лечение ще зависи от вида на нараняването, качеството на подготовката на червата, основната патология на дебелото черво и клиничната стабилност на пациента [7, 8]. Избран брой пациенти могат да бъдат лекувани консервативно с почивка на червата, IV антибиотици и внимателно наблюдение [9-11]. Хирургическите възможности включват първичен ремонт на перфорирания сегмент на червата или сегментарна резекция [12]. Хирургичната интервенция е по-вероятно да бъде успешна, ако перфорацията е диагностицирана по-рано от 24 часа след перфорацията; следователно ранното разпознаване и лечение са наложителни [13, 14]. В случаите на екстраперитонеална перфорация 17 пациенти (53%) са лекувани консервативно, докато 15 пациенти (47%) се нуждаят от оперативно лечение. Дванадесет пациенти (60%) с комбинирана интраперитонеална и екстраперитонеална перфорация се нуждаят от хирургическа интервенция (Таблица 2), докато само 3 пациенти (25%) с изолирана екстраперитонеална перфорация се нуждаят от операция. Всички пациенти са се възстановили добре, без да се съобщава смъртност.

В обобщение описахме случай на комбинирана интраперитонеална и екстраперитонеална перфорация след диагностична колоноскопия при пациент с UC. Преглед на литературата на случаи, съобщаващи за екстраперитонеална перфорация, разкрива, че повечето такива перфорации са открити веднага след процедурата. Повечето пациенти имат подкожен емфизем на шията, лицето или горната част на гръдния кош, последван от коремна болка. При изобразяването пневмомедиастинумът е най-честата находка, а най-честото място на екстраперитонеална перфорация е ректосигмоидната област. Консервативното лечение беше успешно в повечето случаи.

Следователно лекарите трябва да са наясно с възможността за екстраперитонеална перфорация, когато пациентът има подкожен емфизем, болка в гърдите и/или задух след колоноскопия. Коремна болка не се наблюдава при повечето пациенти; следователно липсата на коремна болка и болка в корема не трябва да бъде причина за изключване на перфорация на дебелото черво.

Декларация за етика

Авторите нямат етични конфликти за разкриване.

Декларация за оповестяване

Авторите декларират, че нямат конфликт на интереси.