патогенезата

Докато биопсиите за цьолиакия (CD) остават стандартната скринингова практика в Съединените щати, европейските гастроентеролози и лаборатории непрекъснато се отдалечават от тази инвазивна процедура, освен за изясняване на особено трудни случаи. Една от ключовите причини за тази промяна в диагностичния подход е множеството различни серологични методи за анализ, които сега са на разположение на лабораториите. Много от тези кръвни тестове са разработени с по-голяма специфичност и чувствителност от всякога, което позволява стандартните диагностични критерии да се основават на откриване на специфични за CD антитела. По-конкретно, тези срещу тъканната трансглутаминаза (tTG-IgA) и дезамидирани (модифицирани) глиадинови пептиди (DGP), имуноглобулин (Ig) A и IgG.

Цьолиакия

CD е автоимунно заболяване, чувствително към глутен, което произтича от околната среда (глутен) и генетични фактори (човешки левкоцитен антиген [HLA] и не-HLA гени). CD става все по-разпространен и разпространен в развитите региони на света, като САЩ и Европа, тъй като повишената информираност и откриваемост на болестта продължава да расте. Заболяването се проявява със стомашно-чревни симптоми, не-стомашно-чревни симптоми или никакви симптоми. Обикновено се проявява с тежки стомашно-чревни проблеми като диария, повръщане, коремни болки и спазми. Около половината от пациентите с CD обаче имат нестомашно-чревни симптоми, които могат да включват анемия, остеопороза, кожни заболявания и загуба на тегло.

Първоначално се смяташе, че CD засяга изключително европейското население, но в момента е широко разпространен по целия свят. Области като Южна Америка, Азия, Близкия изток и Африка, за които преди се смяташе, че не са засегнати от CD, сега се считат за недостатъчно диагностицирани, което допринася за схващането, че CD става едно от най-често срещаните автоимунни и генетични заболявания.

Смята се, че CD обикновено проследява еволюционните миграционни и диетични потоци на хората - от еднократно хранене предимно с месо, плодове и зеленчуци, до развитието и известността на земеделието, когато съдържащите глутен зърнени храни като пшеница, ечемик и ръж стават неразделна част на диета. Тъй като човешката експанзия продължи, земеделието стана по-скоро основен начин на живот и селскостопанските практики, както и постепенното заместване на местните жители, въведоха генетични аномалии в популацията, водещи до повишена чувствителност към глутен.

Патогенеза на заболяването

CD обикновено се активира от комбинация от екологични и генетични причини. Основният генетичен фактор произтича от гените HLA-DQ, DQ2 и DQ8. При генетично предразположени индивиди заболяването на чревния тракт (ентеропатия) се предизвиква от свръх отговора на имунната система към проламините в глутена, особено глиадин. Глиадиновите пептиди не се усвояват напълно в тънките черва, което позволява остатъците от глиадин да бъдат поети в чревната стена и околната чревна съединителна тъкан. В този момент ензимът tTG дезамидира (модифицира) глиадина чрез превръщане на аминокиселината глутамин в глутамат. DGP повлиява чревната пропускливост, причинявайки имунна реакция при пациенти с CD поради тяхната устойчивост на стомашно-чревни ензими. Този процес води до производството на антитела срещу DGP и собствения tTG на организма и секрецията на възпалителни цитокини. Възпалението на тънкочревния епител води до атрофия на чревните власинки. Тази каскада води до подуване на тънките черва и разнообразие от стомашно-чревни симптоми, споменати по-горе.

CD-специфични антитела и диагноза

Патогенеза на цьолиакия. В допълнение към генетичната предразположеност към HLA, автоантигените на tTG играят решаваща роля в патогенезата на CD. Автоантителата срещу tTG са много чувствителен и специфичен маркер за CD. Те могат да бъдат открити чрез моноспецифични имуноанализи, като покрити с антиген ELISA или имуноблот, или индиректни имунофлуоресцентни тестове (IIFT). tTG медиира дезамидирането на глиадини, създавайки епитоп, който се свързва ефективно с DQ2 и се разпознава от получените от червата Т-клетки. Антителата срещу тези дезаминирани епитопи на глиадинови фрагменти са специфични за CD. Антителата срещу естествения глиадин обаче са по-малко специфични и вече не са определящ фактор, тъй като често се срещат и при здрави индивиди. Анти-DGP антителата могат да бъдат определени чрез ELISA, имуноблот или моноспецифични IIFT анализи.

Спусъкът на проламин

Глутенът е протеин, който се намира в зърнените култури като пшеница, ечемик, ръж и овес, обединявайки протеините проламин и глутелин. Повечето протеини в храната, които са отговорни за имунните реакции в CD, са проламините. Поради високото си съдържание на глутамин и определени специфични модели на последователност, проламините са устойчиви на стомашно-чревни ензими, които предпазват тънките черва от автоимунен отговор. Непълноценното храносмилателно смилане на глутена води до присъствието на глиадинови пептиди, получени от глутен. Поглъщането на проламини от зърнени култури причинява промени в лигавицата на тънките черва на пациенти с целиакия, което води до синдром на лоша абсорбция, причинявайки автоимунен отговор след поглъщането на глутен. При скрининг за CD е задължително хората да са на редовна диета, съдържаща глутен, тъй като специфичните за CD антитела изчезват, когато са на диета без глутен.

Нови диагностични насоки на ESPGHAN

Откриване на EmA чрез IFA върху чернодробна тъкан. През септември 2019 г. Европейското дружество по детска гастроентерология, хепатология и хранене (ESPGHAN) публикува актуализирани насоки за диагностика на CD. Откакто насоките бяха публикувани за последен път през 2012 г., има разработка на по-чувствителни и специфични тестове за откриване на антитела, водещи до усъвършенстване в мисленето за диагностично тестване за CD. Сред новите насоки са препоръки, които за първоначално тестване считат комбинацията от общи антитела от клас IgA и IgA клас срещу трансглутаминаза 2 (TGA-IgA) за по-точна от другите комбинации от тестове. Ако тестът е положителен, тогава се насърчава потвърдителен тест; ако и двата теста са положителни, тогава вече не се препоръчва биопсия.

Откриване на EmA чрез IFA върху тъканите на тънките черва. По отношение на педиатрията, подходът без биопсия за диагностика на CD е безопасен при деца с високи стойности на TGA-IgA (≥10 пъти горната граница на нормата) с подходящи тестове и положителни ендомизиални антитела (EMA-IgA) във втора серумна проба. Ако TGA-IgA е ≥10 пъти горната граница на нормата (10xULN) и семейството се съгласи, трябва да се приложи диагноза без биопсия, при условие че ендомизиалните антитела (EMA-IgA) са положителни при втора кръвна проба. Въпреки това, деца с положителен TGA-IgA, но по-ниски титри (Рак