Свързани термини:

  • Атрезия на хранопровода
  • Ахалазия
  • Трахеоезофагеална фистула
  • Ендоскопия
  • Стриктура
  • Хранопровода
  • Перфорация
  • Гастроезофагеален рефлукс

Изтеглете като PDF

sciencedirect

За тази страница

Ахалазия и други двигателни нарушения

Пневматична дилатация

Целта на силното разширяване на хранопровода е да се разтегне и разкъса достатъчно LES мускул, за да се позволи преминаването на твърди вещества и течности, без да се причинява пълно разкъсване на хранопровода или предизвикване на гастроезофагеален рефлукс. В преглед на всички публикувани проучвания, използващи дилатационна терапия, 58% от пациентите са имали отличен или добър резултат. 53 Степента на подобрение варира от 35% до 100%. През последните две десетилетия се наблюдава тенденция към общо подобрение в броя на пациентите с „добър“ резултат с всяко следващо проучване. 53

Въпреки че техниките за балатна дилатация варират, през годините се появяват няколко основни принципа за успешна дилатация. Балонът трябва да бъде разположен през LES и позицията да бъде потвърдена рентгенологично, с прекъсвания по време на процедурата. При пациенти с разширен, изкривен хранопровод, преминаването на балонния дилататор през ендоскопски поставена водеща жица може да намали риска от перфорация. Използването на разширители с пластмасови балони, които не са еластични, гарантира специфичен диаметър и е по-безопасно. 71,72 Използването на балон с по-голям диаметър може да увеличи риска от перфорация. Налягането, приложено по време на дилатацията, се различава между публикуваните проучвания, но като цяло се използва минимално налягане от 300 mm Hg. Чантата се надува веднъж или два пъти на сесия, а периодът на надуване може да продължи от 15 до 20 секунди до няколко минути. Едно проучване оценява кратко (6 секунди) с по-продължителна (60 секунди) дилатация и не открива разлика. 73

Успешната дилатация позволява на пациента да яде редовно хранене без дисфагия. Много малко проучвания съобщават за дългосрочен резултат след дилатация и почти една четвърт от възрастните се нуждаят от миотомия след неуспешна дилатация. 74 Ако симптомите се повтарят бързо или има частично подобрение, е необходимо повторно разширяване с по-голям балон или операция. Някои проучвания предполагат, че децата на възраст над 9 години реагират по-добре на дилатация и ако симптомите се появят отново в рамките на 6 месеца, в крайна сметка се налага операция. С въвеждането на минимално инвазивни хирургически техники, ролята на дилатационната терапия, с присъщия риск от перфорация, като лечение от първа линия за ахалазия е оспорена.

Изобразяване на идиопатична белодробна фиброза

Д-р J. Caleb Richards, д-р Tilman Koelsch, в идиопатична белодробна фиброза, 2019

Болест на съединителната тъкан

Пациентите с CTD могат да развият ILD, включително UIP. Наличието на езофагеална дилатация, плеврален излив или аномалия на перикарда трябва да повиши възможността за подлежаща CTD. Наскоро Chung et al. описани признаци, които предполагат UIP модел, свързан с основната CTD. Това включва „прав ръб“ (рязко хоризонтално разграничаване между фиброзен и нормален бял дроб, без значително удължаване по страничната гръдна стена), „буйна пчелна пита“ (кисти от пчелна пита, включваща над 70% от фиброзните части на белия дроб) и преден горен лоб ”признаци (фиброза на долния лоб, с относително фокална фиброза в предните горни лобове). 89 В противен случай има значително припокриване между констатациите на HRCT за UIP, свързани с CTD и IPF, 17,90,91 и често е много трудно да се разграничи основната причина.

UIP е най-често срещаният модел при интервциална белодробна болест, свързана с ревматоиден артрит (RA-ILD) (фиг. 5.10). Lee et al. установи, че UIP (56%) е най-честият модел при RA-ILD, последван от NSIP (33%) и организиране на пневмония (11%). 92 Като се има предвид, че ревматоидният артрит се диагностицира при 1% от населението и 7% от тях развиват RA-ILD, това очевидно е важна причина за UIP модел на фиброза. 90,93–95

Други форми на CTD се проявяват като UIP по-рядко. При склеродермия NSIP е най-често срещаният модел, последван от по-малък, но значителен брой пациенти с UIP. 96–98 NSIP е и най-често срещаният модел при дерматомиозит/полимиозит и смесен CTD, въпреки че може да се види модел на UIP. ILD, свързан със синдрома на Сьогрен, обикновено се проявява като лимфоцитна интерстициална пневмония, като UIP рядко се наблюдава. 95,99 ILD е необичайно при системен лупус еритематозус, проявява се при 3% от пациентите, като NSIP и UIP са потенциално наблюдавани. 95,100–103 UIP модел при CTD често има по-лоша прогноза в сравнение с CTD с non-UIP модел. 90,99,104–106

Популярна тема, свързана с CTD, е интерстициалната пневмония с автоимунни характеристики IPAF. Това се отнася до пациенти с ILD, които не отговарят на критериите за някаква специфична CTD, но имат някои автоимунни характеристики или неспецифична, но предполагаща серология. 91,107–112 Много от тези пациенти имат UIP модел и резултати, подобни на IPF. 69 Предложени са скорошни критерии за идентифициране на пациенти с IPAF, но все още не са валидирани в способността им да се различават от IPF. Пациентите с IPAF трябва да се считат, че имат IPF, ако иначе отговарят на тази диагноза. 17

Нарушения на подвижността на хранопровода

Езофагектомия

Приблизително 5% от пациентите с ахалазия в крайна сметка ще се нуждаят от езофагектомия или поради изразена дилатация на хранопровода, тежка дисфагия въпреки подходяща терапия, насочена към LES, пептична стриктура, която не се поддава на дилатация, или усложнения, свързани с дилатация/аспирация или хирургична интервенция на хранопровода, или рак на хранопровода. Налични са няколко опции за пациенти, достигнали тази точка, включително дистална сегментна езофагектомия, вертикална езофагектомия и миотомия, вагусно щадяща езофагектомия и субтотална езофагектомия. Всяка от тези процедури има плюсове и минуси, като субтоталната езофагектомия е най-често извършваната днес за краен стадий на ахалазия. 85 Въпреки че със сигурност е разумен вариант при подходящия пациент, езофагектомията има по-голяма заболеваемост и смъртност от другите терапии и обикновено се разглежда като крайна мярка. В анализ от 2014 г. на 963 пациенти с ахалазия, претърпели езофагектомия, средната продължителност на болничния престой е била 13 дни, като цената е била 115 хил. Долара и смъртността е 2,7%. 86

Доброкачествена болест на хранопровода

Д-р Хармик Дж. Сукиасиан, д-р Джеймс Д. Лукетич, Медицински мениджмънт на пациента с гръдна хирургия, 2010 г.

Лечение

Целта на лечението е да облекчи дисфагията. Първоначалната терапия обикновено е дилатация на хранопровода, но едновременното прилагане на медицинска терапия е от съществено значение за насърчаване на заздравяването, както и за намаляване на шанса за рецидив. Може да е необходима резекция на хранопровода при пациенти, неподатливи на горните лечения. 1, 7

Лечението с ИПП е много полезно.

Проучванията показват, че използването на ИПП е намалило нуждата от дилатация, както и риска от рецидив и необходимостта от повторно дилатация. 6, 10, 12

Разширението на хранопровода датира от 16 век. През това време за разширяване на хранопровода се използва восък, оформен под формата на пръчка. Настоящата дума bougie произлиза от алжирски град на име Boujiyah, който е бил основният сайт за търговия със свещи през средновековието.

Използват се както балонни, така и механични (тип бужи) дилататори.

Предаден и използван при директна визуализация от ендоскопа

Флуороскопията не е задължителна

Механичните дилататори включват ▪

Гъвкави гумени дилататори, претеглени с живак

Показан за неусложнени стриктури

Не се ръководи с тел

Диаметър на стриктурата по-голям от 10 mm

Тел, гъвкав поливинилхлорид

Радионепрозрачен в основата на конуса

Показан за по-сложни стриктури: (1) неправилни, (2) дълги, (3) плътни

Американска дилатационна система ○

Тел, гъвкав поли-винил хлорид

Кратко, по-малко заострено

Импрегнирани с барий, така че те са непрозрачни по цялата дължина на дилататора.

Показан за по-сложни стриктури: (1) Неправилни, (2) дълги, (3) плътни

Рискът от перфорация варира от 0,1% до 0,4%

Няма ясна разлика в скоростта на перфорация между механични и балонни дилататори 16–20

Изборът на кой тип дилататор да се използва зависи най-вече от характеристиките на стриктурата и предпочитанията на ендоскописта. 21.

Балонните разширители не могат да се използват многократно, докато механичните разширители могат да се използват повторно.

Постдилатационен луминален диаметър от поне 12 mm е необходим за облекчаване на симптомите на дисфагия

Повечето пациенти изпитват облекчение след успешна дилатация до 40 до 54 френски, някои дори ще се опитат да разширят до 60 френски.

Дилатацията е съобразена специално за всеки пациент въз основа на констатациите, техническата трудност по време на процедурата и симптоматичния отговор на пациента към нивото на дилатация.

Тридесет до четиридесет процента от пациентите с доброкачествени стриктури имат рецидив в рамките на 1 година от дилатацията, дори с помощта на съпътстващо потискане на киселина.

Рефрактерните стриктури най-често се срещат при пациенти със стриктура, вторична след поглъщане на каустик или радиация 1, 2, 12, 22, 23

Инжектирането на стероиди в стриктурата може да намали повторността на стриктурата.

Може да бъде ефективно за пациенти 24–27 ▪

Изискващи чести дилатации

Лошо симптоматично облекчение от дилатация

Както дълги, така и къси стриктури

Стент: Съществуват както метални, така и неметални стентове, както и покрити и непокрити стентове. ○

Стентовете често се използват при пациенти с дисфагия, вторична след злокачествено заболяване.

Стентовете са както постоянни, така и сменяеми.

Повтаряща се стриктура след многократни дилатации

Повтаряща се стриктура след инжектиране на стероиди

Пациенти с неоперабилно злокачествено заболяване

Повтаряща се стриктура след нехирургично лечение

Хирургия: Запазено за пациенти със стриктури, рефрактерни на гореспоменатите интервенции ○

Доброкачествени дилатационни стриктури ▪

Екофагиална щадяща операция

Със или без процедура за удължаване на хранопровода, както е посочено (Collis)

Стриктура не се разширява ▪

Може да е необходима резекция на хранопровода

Езофагоскопия и диагностични техники

Травма

Най-честата причина за нарушаване на хранопровода е ятрогенна. Най-често това е резултат от разширяване на хранопровода или други терапевтични инструменти. 15 Ако дилатацията се извършва под ендоскопски контрол, перфорацията обикновено се диагностицира лесно в същата ендоскопия.

Компресионните наранявания на гръдния кош по-често нарушават дихателните пътища, но може да се наруши и изпълнен с въздух хранопровод. В тези случаи езофагографията с водоразтворима контрастна среда осигурява най-добрия подход за диагностика на перфорация на хранопровода, ако пациентът е в съзнание и може да се направи изследване на гълтането. Гъвкавата езофагоскопия може да идентифицира големи разкъсвания или пълно разрушаване, но малка пукнатина в стената след дилатация на стриктурата може да не е очевидна без контрастно рентгенографско изображение.

Каустични стриктури на хранопровода

Alastair J.W. Millar, Alp Numanoglu, в Детска хирургия (Седмо издание), 2012

Дългосрочен резултат

Обширната каустична травма може да се излекува без стриктура или да отговори на различните посочени профилактични и терапевтични мерки. Въпреки това може да се очаква остатъчна дисфункция на подвижността и е описана подобна на ахалазия картина. 121–123

Карциномът на пострадалия по-рано хранопровод е реален риск, но болестта обикновено има латентен период от 15 до 40 години. 4, 56, 124–130 Въпреки това, само 1 година след нараняване се съобщава за летален плоскоклетъчен карцином на хранопровода. 131 Също така е наблюдаван хранопровод на Barrett след нараняване, причинено от луга. 87, 132 По този начин се препоръчва дългосрочно наблюдение с езофагоскопия. В тази връзка възникват два благоразумни въпроса: До каква степен клиницистът трябва да се опита да запази увредения хранопровод? Кога трябва да се изоставят опитите за дилатация? 133, 134

Понастоящем има тенденция към по-ранен езофагеален байпас в тежко ранен хранопровод, с добавяне на резекция на увредения хранопровод. 3, 28, 66, 104 Усложнения като абсцес или образуване на кисти в заобикаляния, но задържан хранопровод са редки и карцином не е докладван. 23, 104

Каустични стриктури на хранопровода

Alastair J.W. Милар,. Хайнц Роде, по детска хирургия (шесто издание), 2006 г.

ИСТОРИЧЕСКА БЕЛЕЖКА

Корозивното поглъщане е заболяване от индустриалната епоха. 75 Трагичните последици от поглъщането на разяждащи вещества и развитието на методите за лечение са добре обобщени от Tucker et al. 119 Езофагеалната дилатация на получената стриктура, първоначално използваща сляпа дилатация на бужи през устата, се е променила малко по принцип, но значително на практика в резултат на технологичния напредък. 95,96 Разработването на дистално осветения езофагоскоп, въвеждането на ретроградна дилатация чрез гастростомия и подобрения в общата медицинска и хранителна подкрепа почти елиминират ранната смъртност. 60,103,119,127 Въз основа на експериментални доказателства, употребата на стероиди и антибиотици стана широко разпространена през 50-те и 60-те години на миналия век в опит да намали честотата на стриктура чрез инхибиране на възпалението, образуването на белези и инфекцията. 16,18,21,24,52,56,67,70,80,99 Въпреки това смъртността все още настъпва от изгаряния на фаринкса и ларинкса, водещи до оток и запушване на дихателните пътища, масивно поглъщане с перфорация и усложнения след дилатация на стриктура или хирургичен байпас на необратимо увреден хранопровод. 4,9,31,32,48,49,79

Адювантна и неоадювантна лъчева терапия за рак на белия дроб

Токсичности при късна радиация

Хроничната радиационна белодробна фиброза ще се развие до известна степен при голяма част от пациентите, но ще бъде симптоматична само при малко малцинство. 18–20, 23

Стриктурата на хранопровода е рядка. Може да се наложи разширяване на хранопровода .

Рядко може да възникне остеопоротичен вертебрален колапс на облъчената гръдна част на гръбначния стълб. Може да се наложи MRI сканиране на гръбначния стълб за разграничаване от вертебрални метастази.

Фрактура на ребро в облъчената гръдна клетка.

Перикарден излив/констриктивен перикардит (рядко)

Повишен риск от коронарна артериална болест е подробно описан за млади възрастни с лимфоми, които получават медиастинална EBRT и за пациенти с рак на гърдата, които са получавали адювантна EBRT. Пълна дискусия е извън обхвата на тази глава. По-нови проучвания показват, че рискът силно зависи от общите дози облъчване, дневната доза облъчване и полевата техника на EBRT. 25–27 Повечето пациенти с рак на белия дроб имат дълга история на тютюнопушене и други фактори, които вече ги излагат на риск от коронарна артериална болест.

Повишен риск от сърдечна клапна болест е описан при млади пациенти с лимфом десетилетия след получаване на медиастинално облъчване. 27 Не е описан повишен риск при пациенти с рак на белия дроб и рак на гърдата.

Спонтанният пневмоторакс е необичайно усложнение при пациенти с лимфом. 28 Рядко може да се появи при пациенти с рак на белия дроб.

При облъчване на щитовидната жлеза може да възникне хипотиреоидизъм. За пациенти с рак на белия дроб това би било рядко усложнение. Това би се случило само ако полетата на EBRT се разширят превъзходно, за да включват надключичните възли и случайно обхващат щитовидната жлеза.

EBRT, доставена като няколко изключително големи фракции на радиационна доза (до 22 Gy на фракция) чрез изключително добре насочени и конформни лъчеви техники, наречени стереотаксична телесна лъчева терапия, може да доведе до фиброзна обструкция на основните дихателни пътища, фатален кръвоизлив от големи кръвоносни съдове, и други късни усложнения, които обикновено не се срещат при стандартната добре фракционирана EBRT. 29

Въпреки че има обширна литература за пациенти, лекувани от детски новообразувания, доброкачествени заболявания, рак на гърдата и болест на Ходжкин, 30, 31, шансът за свързана с радиация втора злокачествена новообразувание като последица от лечението на NSCLC е изключително малко вероятно. Това се дължи на лошата обща преживяемост, съпътстващите заболявания и дългото време за развитие на индуцирани от радиация тумори, като сарком на гръдната стена (10–30 години).

Основи на неврологията и нервно-мускулните разстройства

Мултисистемни съпътстващи заболявания

Повечето деца с церебрални палиси имат клинично значима оромоторна дисфункция и когато са свързани с гастроезофагеален рефлукс, това може да доведе до повтаряща се аспирация, намален дихателен резерв, стеноза на хранопровода и недохранване. 23 Често използваните процедури включват фундопликация, гастростомия и дилатация на хранопровода. 12 Обездвижването, недостатъчната хидратация и лошата диета предразполагат пациентите към застой на червата и запек и, ако са тежки, могат да доведат до фекално увреждане. Недохранването може да потисне имунните реакции, а електролитният дисбаланс и анемията са често срещани. Предоперативната оценка на тези параметри е от съществено значение.

Белодробните усложнения са често срещани причини за смърт при церебрални палиси. Аспирацията, свързана с гастроезофагеален рефлукс, е водещата причина и може да се влоши от прекомерна орална секреция, дисфункция на булбарите, повтаряща се респираторна инфекция и хронични белодробни заболявания. 24,25 Сколиозата може също да ограничи белодробната функция, с кардиопулмонално засягане в зависимост от модела на кривата и тежестта на кривата (вж. Глава 32). 12

Ортопедичните операции са най-често извършваните процедури при деца с умерена до тежка церебрална парализа. 12 Процедурите включват освобождаване на сухожилията за облекчаване на контрактурите, остеотомия на бедрената кост и освобождаване на адуктор на тазобедрената става и iliopsoas. 26 Тенденцията в ортопедичната хирургия е да се извършват множество процедури, включващи тенотомии или остеотомии на различни нива на всички крайници по време на една обща анестезия, вместо да се организират по време на множество операции. 12,20 Сколиозата често изисква операция за предотвратяване на по-нататъшно влошаване на белодробната функция и за стабилизиране на гръбначния стълб, за да се улесни амбулацията и седенето. Гръбначният синтез се обмисля при всички деца с прогресивни криви над 40 до 50 градуса. 27

Ботулиновият токсин обикновено се използва за намаляване на мускулната спастичност при засегнатите деца и може да се инжектира със или без седация или, по-често, при деца под обща анестезия. Необходимостта от повтарящи се лечения (на всеки 3-6 месеца) и използването на нервен стимулатор за потвърждаване на правилното поставяне на иглата трябва да се вземат предвид при оценка на нуждата на детето от седация или анестезия.

Приблизително 30% от децата с церебрални палси имат епилепсия. По-често се среща при спастична хемиплегия и квадриплегия, особено при анамнеза за неонатална енцефалопатия (53% срещу 29%) и по-рядко при атаксични и хореоатетотични форми. Често се появяват вторични генерализирани и фокални припадъци. Антиконвулсантите трябва да се поддържат до датата на операцията (предвид сутринта на операцията) и да се рестартират възможно най-скоро в следоперативния период. 12,28