Ashok Thorat 1, Shih-Chao Hsu 1,2, Horng-Ren Yang 1,2, Te-Hung Chen 1,2, Kin-Shing Poon 3, Ping-Chun Li 4 и Long-Bin Jeng 1,2 *

1 Център за трансплантация на органи, Тайван

2 Катедра по хирургия, Тайван

3 Катедра по анестезиология, Тайван

4 Катедра по сърдечно-съдова хирургия, Тайван

*Автора за кореспонденция: Long-Bin Jeng, Център за трансплантация на органи, Катедра по хирургия, Тайван

Подаване: 02 февруари 2019 г .;Публикувано: 07 февруари 2019 г.

редки

ISSN 2637-7632 Том2 Брой4

Въведение

Жлъчнокаменната болест е едно от най-често срещаните заболявания, открити според литературата при 10-15% от населението [1-5]. Според Центъра за медицинска статистика на Министерството на здравеопазването на Украйна, през последните години се наблюдава значително увеличение на броя на пациентите с жлъчнокаменна болест. Сред редките усложнения холелитиазата са изолирани външни билиарни фистули, вътрешни или холецистодигестивни фистули, торакобилиарни и бронхобилиарни фистули, холецистохоледохеална фистула или синдром на Mirizzi, обструкция на тънките черва на холелитиазата, но също така и други видове фистула на жлъчката и микро или „голяма“ холеохолада, калцификация на жлъчния мехур [6].

Билиодигестивните фистули (BDF), комбинирани в концепцията за „Вътрешна билиарна фистула“, са редки и късни усложнения на холелитиазата. Основата на тези заболявания е нарушение на проходимостта на жлъчните пътища. Поради възпалително-дегенеративни промени между стената на жлъчния мехур или общия жлъчен канал от едната страна, стената на следващия орган от другата страна (дванадесетопръстник, тънко и дебело черво, стомах), се образуват билиодигестивни фистули. Редица наблюдения разкриват комбинация от два вида фистула.

Отделен и рядък проблем при билиарната хирургия са билиодигестивните фистули. BDF е описан за пръв път от Bartholin през 1654 г. на фона на проникваща язва на дванадесетопръстника [7]. Според литературни данни са показани холецистодуоденална (37,3-70%), холецистоколонична (3,4-21,5%) и холецистогастрална фистула (3,3-15,6%) по-рядко - холедоходуоденална (3-5%) [3,4,8,9] . Основните причини за образуването им са усложненото протичане на жлъчнокаменната болест (холедохолитиаза) (75-90%), язва на дванадесетопръстника (5-6%), болест на Crohn [4,7]. В холедоходуоденалната фистула по-често фистулата е разположена на задната стена на дванадесетопръстника, с холедохолитиаза в дисталните части на общия жлъчен канал (CBD) и при язва на дванадесетопръстника в проксималната [7]. Клиничните симптоми при вътрешните жлъчни фистули като цяло не се различават от заболявания, които се появяват при калкулозен холецистит и обструктивна жълтеница.

Диференциалната диагностика обикновено се извършва с холедохолитиаза, холангиокарцином, склерозиращ холангит, злокачествен тумор на жлъчния мехур, панкреас, хроничен панкреатит. Установени по-точни клинични и анамнестични характеристики на фистули на жлъчните пътища: жлъчнокаменна болест в анамнеза, загуба на тегло, жълтеница, повтарящи се студени тръпки, пристъпи на болка до три до четири пъти годишно, дискомфорт в дясното подребрие [3,4]. Особеността на клиничното протичане на билиодигестивни фистули е интермитентният симптом на тежък холангит поради рефлукс на чревно съдържимо в жлъчната система, както и загуба на телесно тегло, признаци на диспепсия и обилно течно изпражнение. Като се има предвид разпространението на камъни в жлъчката и опасността от това, макар и рядко, но това е сериозно усложнение, като образуването на билиодигестивна фистула, даваме следното клинично наблюдение (Фигура 1).

Фигура 1:КТ: Жлъчен мехур - Апендикулярна фистула


Пациент H, на 69 години, е откаран в Градската клинична болница от областта, хоспитализиран с предварителна диагноза: Болест на главата на панкреаса. Холедохолитиаза. Холангит Механична жълтеница. Според пациента той е болен от две седмици, когато след грешка в диетата на пациента болката в десния хипохондриум започва да притеснява, вечер телесната температура се повишава до 37,5 ° - 38,0 ° C с втрисане, разхлабена изпражнения. Той не потърси медицинска помощ, лекува се самостоятелно, приема антипиретични и спазмолитични лекарства. Синдромът на болката беше спрян, но треската с втрисане остана, пожълтяването на кожата и склерата, потъмняването на урината, появиха се избелени изпражнения. Пациентът е изпратен в хирургичната болница на градската клинична болница №3, хоспитализиран на 15-ия ден от заболяването [1].

При проверка на състоянието на пациента с умерена тежест. Езикът беше сух, с бяло покритие. Кожа и видима лигавица иктерична. Пулс 90 в минута, задоволителни свойства. Кръвно налягане 18,7/10,7kPa (140/80mmHg. Чл.). В белите дробове везикуларно дишане, без хрипове. Коремът е мек, с болезнена палпация в десния хипохондриум. Черният дроб е увеличен, изпъква с 1,5 см изпод ръба на ребрената дъга. Далакът не се палпира.

Пациентът се изследва лабораторно и инструментално

Лабораторни данни. Пълна кръвна картина: червени кръвни клетки 3,7 • 1012/l, Hb 133g/l, левкоцити 10,7 • 109/l, неутрофили 63%. Биохимичен анализ на кръвта: общ протеин 64.2g/l, общ билирубин 168.2μmol/l, урея 6.3mmol/l, креатинин 117μmol/l, ALT 17 единици/l. Ултрасонографията на коремните органи определя дифузни промени в черния дроб, набръчкан жлъчен мехур, дилатация вътре и екстрахепатални жлъчни пътища. Холедохолитиаза.

Мултиспирална компютърна томография на коремната кухина и ретроперитонеалното пространство: признаци на жлъчнокаменната болест, жлъчният мехур в изсъхнало състояние, стените не са ясно разграничени, включвания, подозрителни за газови мехурчета, се визуализират в проекцията на лумена. Холедохолитиаза. Билиарна хипертония, начални признаци на дуктална хипертония с блок на нивото на основната дуоденална папила. Дифузни промени в паренхима на черния дроб и панкреаса. В областта на купола на цекума се визуализира червееобразен процес с размер до 16 см, който има подхепатално разположение и е тясно свързан с горната част на жлъчния мехур (фистула?). Непълно удвояване на пиелокалицеалната система на десния бъбрек.

На третия ден от момента на хоспитализацията, след предоперативната подготовка, пациентът е опериран: направена е лапаротомия в горната средна линия с байпас на пъпа вляво. След това се определя ревизия на коремната кухина чрез дифузно променен, увеличен черен дроб поради двата дяла, пастообразен, пълнокръвен, краищата на черния дроб са заоблени. Общият жлъчен канал е разширен до 15 mm в диаметър. В областта на десния хипохондриум се определя инфилтрат, състоящ се от жлъчния мехур, купола на цекума и апендикса. При излагане на инфилтрата беше установено, че върхът на апендикса е прилепнал интимно към дъното на жлъчния мехур. В областта на дъното на пикочния мехур се определя отвор с диаметър до 3 mm, в областта на върха на апендикса се определя отвор с диаметър до 2 mm със зона на перифокално възпаление и изразена гранулираща шахта (според многоспиралната компютърна томография, ултразвуковото изследване е билиодигестивна фистула).

Жлъчният мехур е с намален размер, стените на пикочния мехур са твърди, удебелени, набръчкани с белези, малки камъни в лумена. Избран кистозен канал, кистозна артерия, последните са вързани кръстосани. Извършена холецистектомия от шийката на матката. Визуализира се куполът на цекума с апендикса. Последният е дълъг до 16 см, удебелен, напрегнат, със съдова инжекция. Мезентериумът на апендикса е частично лигиран с мигане. Апендектомия е направена с потапяне на пънчето на процеса в торбичката и Z-шевове след третиране с йод. Дуоденумът е мобилизиран от Кохер. Палпацията на всички части на панкреаса е хомогенна, размерът е в нормални граници.

В наддуоденалната част на холедоха е извършена холедохолитотомия. Две камъни бяха отстранени от дисталната част на холедоха с размери 9 и 11 mm. Общият жлъчен канал е дрениран от Kerr. Choledoch беше затворен с шев. Завършен воден товар, шевовете са запечатани. Коремната кухина се дренира и дренира. В дясното подхепатично пространство е инсталиран един дренажен и гумен завършител. Контролът на хемостазата е сух. Направено затваряне на раната на предната коремна стена. След операцията пациентът е държан два дни в реанимацията и интензивното отделение. Той получи консервативна терапия, направени са превръзки. Дренажен общ жлъчен канал, отделен на 150-200ml жлъчка. На дренажа от коремната кухина оскъдно серозно хеморагично течение.

На третия ден пациентът е преместен в отделението на първото хирургично отделение. Дренаж и каучук градуиран отстранен от коремната кухина, дренажът на общия жлъчен канал 100-150 ml жлъчка. Следоперативният период протича безпроблемно. Шевовете бяха премахнати за 7-8 дни. Дренажът Kerr е отстранен на 8-мия ден. Първично заздравяване на рани. На деветия ден от престоя в болницата беше извършено последващо ултразвуково изследване, заключение: не е открита органична патология. Пациентът е изписан в задоволително състояние.

Окончателна диагноза

Жлъчнокаменна болест, рубцово-набръчкан жлъчен мехур. Холедохолитиаза. Апедикуларна фистула на пикочния мехур. Холангит Механична жълтеница. Гледан след един месец здрав. По този начин, преди операцията и интраоперативно, диагностицирахме апендикуларна фистула на жлъчния мехур. В докладите от медицинската литература за такива билиодигестивни фистули не сме открити.

Заключение

Даденото клинично наблюдение показва възможностите за успешно прилагане на комплекс от методи за лъчева диагностика при откриване на билиодигестивна фистула. Билиодигестивните фистули (BDF) са сериозно усложнение, чиято ранна диагностика е много трудна. ERCP, MSCT и ултразвук на коремните органи показват най-голяма диагностична ефикасност.

Препратки

  1. Beltran MA, Csendes A, Cruces KS (2008) Връзката на синдрома на Mirizzi и холецистоентеричната фистула: валидиране на модифицирана класификация. World J Surg 32 (10): 2237-2243.
  2. Stagnitti F, Mongardini M, Schillaci F, Dall olio D, De pascalis M, et al. (2000) Спонтанни билиодигестивни фистули. Клиничните съображения, хирургичното лечение и усложненията. G Chir 21 (3): 110-117.
  3. Mithani R, Schwesinger WH, Bingener J, Sirinek R, Gross GW (2008) Синдромът на Mirizzi: мултидисциплинарното управление насърчава оптималните резултати. J Gastrointest Surg 12 (6): 1022-1028.
  4. Yamashita H, Chijiiwa K, Ogawa Y, Kuroki S, Tanaka M (1997) Вътрешната билиарна фистула - преоценка на честотата, вида, диагностиката и управлението на 33 последователни случая. HPB Surg 10 (3): 143-147.
  5. Bedin VV, Zarutskaya NV, Pelts VA (2006) Десетгодишен опит в хирургично лечение на пациенти с билиодигестивни и холецистохоледохеални фистули. Анали на хирургичната хепатология 11 (3): 72.
  6. Топчиашвили З.А., Капров И.Б. (1988) Спонтанни вътрешни билиарни фистули. Тбилиси Ganatleba, p. 132.
  7. Glabai VP, Askerkhanov RG (2006) Хирургично лечение на нестандартни усложнения на отдавна съществуваща холелитиаза. Анали по хирургична хепатология 11 (3): 78-79.
  8. Mallikarjunappa В, Ashish SR (2013) Холедоходуоденална фистула: Доклад за рядък случай с преглед на литературата. JIMSA 26: 4.
  9. Topal U, Savci G, Sadikoglu MY, Tuncel E (1997) Холедоходуоденална фистула, вторична за дуоденална пептична язва. Доклад за случай. Acta Radiol 38 (6): 1007-1009.