Рафт за книги на NCBI. Услуга на Националната медицинска библиотека, Национални здравни институти.

statpearls

StatPearls [Интернет]. Островът на съкровищата (Флорида): публикуване на StatPearls; 2020 януари-.

StatPearls [Интернет].

Сами А. Азер; Анил Кумар Реди Редивари .

Автори

Принадлежности

Последна актуализация: 22 юни 2020 г. .

Въведение

Етиология

За да разберем етиологията на рефлуксния езофагит, първо трябва да обсъдим физиологичните механизми, които регулират функциите на хранопровода и минимизират езофагеалния рефлукс. Тези фактори могат да бъдат обобщени, както следва:

Първо: Сложният клапен механизъм в езофагогастриалния възел антагонизира положителното коремно налягане и отрицателното гръдно налягане и действа заедно за предотвратяване на рефлукса на съдържанието на стомашна киселина в хранопровода. Този сложен клапен механизъм включва следните компоненти [1] [2]:

Второ: Защитни физиологични механизми, включително:

Рефлуксът на стомашното съдържимо в хранопровода се наблюдава при здрави индивиди, но количествата, получени под обратен хладник, обикновено се изчистват чрез два основни механизма (i) изчистване чрез перисталтично движение на хранопровода и (ii) неутрализиране на малките киселинни остатъци от слабо алкална погълната слюнка.

Следователно причините за рефлуксния езофагит могат да бъдат обсъдени по следния начин [1] [2]] [3] [4] [5]:

Има редица фактори, които увеличават риска от развитие на езофагеален рефлукс, включително [6] [7] [8] [9]:

Епидемиология

Има географски вариации в разпространението на рефлуксния езофагит. В западните страни разпространението на болестта е приблизително 10% до 20%, а тежкото заболяване се наблюдава при 6% от населението, докато в азиатските страни разпространението е приблизително 5%. [5] [12]

Рефлуксният езофагит е еднакво разпространен сред мъжете и жените. Въпреки това преобладаването на езофагит и Барет езофагит при мъжете в сравнение с жените е съответно 3: 1 и 10: 1.

Честотата на рефлуксния езофагит е най-голяма на възраст от 60 до 70 години и след това леко намалява. Генетичните вариации, факторите на околната среда и начина на живот играят роля в развитието и разпространението на езофагеалния рефлукс.

Приблизително половината от бременните жени се оплакват от рефлукс по време на бременност: 20% до 30% през първия триместър, 40% до 45% през втория триместър и 60% през третия триместър. [13] Обикновено тези пациенти нямат симптоми като киселини преди бременността си. Само 14% могат да имат редки леки киселини.

Рефлуксният езофагит и хранопроводът на Барет са свързани с по-висок индекс на телесна маса: Асоциацията с наднорменото тегло има коефициент на шанс 1,33, 95% доверителни интервали 1,07-1,64, а асоциацията със затлъстяване има коефициент на вероятност 1,70, 95% доверителни интервали 1,36 до 2,12. [14 ]

Няколко лекарства са свързани със симптоми на рефлуксен езофагит, включително лекарства, действащи чрез модулиране на долното налягане на сфинктера на хранопровода, включително нитрати, калциеви блокери, антихолинергици, алфа-адренергични агонисти, теофилин и морфин.

Пациентите с неалкохолна мастна чернодробна болест показват повишена честота на рефлуксен езофагит, независимо от объркващите фактори. [9]

Патофизиология

Патофизиологичните механизми, лежащи в основата на рефлуксния езофагит, са свързани с етиологичните причини и ще бъдат разгледани по-подробно по-долу. [15] [16] [17] [18] [2] [1] [3]

Хистопатология

При рефлуксен езофагит токсичните вещества (стомашна киселина, пепсин и жлъчни соли) влизат в контакт с лигавицата на хранопровода, причинявайки увреждания на дисталната лигавица на хранопровода, лигавични счупвания (могат да бъдат открити чрез ендоскопия при 30% до 40% от пациентите с рефлукс) . Хистологичните промени при пациенти включват:

При пациенти с NERD може да има дилатация на междуклетъчните пространства (най-последователната микроскопска находка), базална хиперплазия и папиларно удължаване.

Може да присъства еозинофилна инфилтрация. Въпреки това, еозинофилната инфилтрация, особено на проксималния хранопровод, присъства в еозинофилния езофагит и тези две състояния трябва да бъдат разграничени. [22]

Конфокалната лазерна ендомикроскопия при пациенти с NERD се характеризира с повече интрапапиларна капилярна верига на изображение в сравнение с контролните индивиди. [23] Също така, диаметърът на интрапапиларните капилярни бримки и междуклетъчните пространства са по-големи при рефлуксния езофагит в сравнение с контролите.

История и физика

1. Типични симптоми: Типичните симптоми на рефлуксния езофагит могат да включват киселини и киселинна регургитация. Киселината е усещане за парене, което се усеща зад гръдната кост в рамките на 60 минути след хранене, утаява се при упражнения и докато лежи в легнало положение. Болката обикновено започва в епигастриума и излъчва към шията. Въпреки това, някои пациенти с тежък езофагит или хранопровод на Барет може да са без симптоми и да нямат киселини в стомаха.

Киселинна регургитация, при която пациентът може да забележи кисела или изгаряща течност в гърлото или устата. Маневри, увеличаващи интраабдоминалното налягане и навеждането напред, могат да провокират регургитация на стомашната киселина. [24]

Някои дисфагии могат да бъдат докладвани при 30% от пациентите с рефлуксен езофагит (обикновено присъстващ в присъствието на пептични стриктури, пръстени на Шацки, слаба перисталтика или възпаление на лигавицата).

Други симптоми включват (i) усещане за глобус (усещане за буца в гърлото) и (ii) воден пикант (повишен секрет на слюнката в отговор на киселинността на хранопровода).

2. Атипични симптоми: Те включват следното [25]:

Оценка

Диагнозата на езофагеален рефлукс обикновено се поставя въз основа на комбинация от проявяващи се симптоми, обективно тестване с ендоскопия, мониториране на амбулаторен рефлукс и отговор на терапия с PPI. Добър процент пациенти имат типични симптоми на киселини и стомашна регургитация и не се нуждаят от изследвания, за да поставят диагнозата. Пациентите с болка в гърдите трябва да бъдат изследвани, за да се изключат сърдечните причини за болка в гърдите преди започване на гастроинтестиналната оценка.

Пациентите с атипични симптоми трябва да преминат диагностична оценка с ендоскопия и мониторинг на рН преди изпитване на PPI. Пациентите с дисфагия трябва да се подложат на ендоскопско изследване, за да се изключат рефлуксните усложнения (стриктури на хранопровода, пептични язви, злокачествено заболяване).

Извършването на ендоскопия може да бъде показано при високорискови групи, особено с наднормено тегло, на възраст над 50 години, с хроничен езофагеален рефлукс за повече от пет години. Също така, той е показан при пациенти с висок риск от усложнения, включително хранопровод на Барет, дисфагия, анемия, кървене и загуба на тегло. Биопсиите на хранопровода трябва да се вземат като допълнение към ендоскопското изследване, особено при пациенти с неерозивни промени и тези, за които се подозира, че имат еозинофилен езофагит.

Езофагеалната манометрия има ограничена стойност при първичната диагноза на рефлуксна езофагитна болест.

Нито понижаването на долното налягане на езофагеалния сфинктер, нито наличието на аномалия на подвижността е специфично за диагностицирането на рефлуксна езофагитна болест. Въпреки това се препоръчва манометрия преди обмисляне на антирефлуксна хирургия (за да се изключи ахалазия или тежка хипомотилитет, както при подобен на склеродермия хранопровод, където фундопликацията на Nissen е противопоказана).

Наблюдението на амбулаторния рефлукс е единственият тест, който позволява определянето на абнормна еффагеална киселинна рефлукс и честота на рефлукс. При пациенти с резистентни към PPI симптоми може да се използва амбулаторен 24-часов мониторинг на рН-импеданса, за да се оцени дали има връзка между симптомите и епизодите на рефлукс. Този тест може да помогне за изключване на рефлуксния езофагит, но тестът трябва да се извърши след прекратяване на терапията с PPI. [26]

Пациентите с атипични симптоми трябва да преминат диагностична оценка с ендоскопия и мониторинг на рН преди изпитване на PPI. Изследванията на барий за диагностициране на рефлуксен езофагит имат ограничена стойност. Наличието или отсъствието на рефлукс по време на бариева езофагография не корелира с честотата или степента на рефлукс, наблюдаван по време на 24-часово проследяване на рН импеданса, и няма никаква стойност при диагнозата рефлукс езофагит. [27]

Класификация на тежестта на рефлуксния езофагит в Лос Анджелис - четири степени [28]:

Отговорът на терапия с PPI (два пъти дневно) при пациенти, заподозрени в рефлуксен езофагит, потвърждава диагнозата. Тестът PPI ​​обаче е чувствителен, но по-малко специфичен тест. [29]

Лечение/управление

Препоръките за лечение на рефлуксен езофагит включват следното [30]:

Диференциална диагноза

Диференциалната диагноза на рефлуксния езофагит може да включва [32]: